Хрускіт у суглобі під час згинання чи розгинання – досить часта скарга, з якою пацієнти звертаються до сімейних лікарів. Зазвичай вони вважають, що їх суглоби зношені та потребують негайного лікарського втручання аж до протезування суглобу. Чи завжди причина «звукових ефектів» саме в цьому?
Хрускіт у суглобах: порушення конгруентності та суглобова миша
Ігор ІВАНИЦЬКИЙ, доцент кафедри сімейної медицини і терапії УМСА, кандидат медичних наук Крепітація (хрускіт, тріск або скрип) в суглобах під час активного руху, яку можна почути чи відчути, доторкнувшися до ураженого суглобу, досить часто буває наслідком порушення конгруентності суглобових поверхонь. Іншою причиною є наявність «суглобової миші» – кальцинату, який утворився в порожині суглобу внаслідок фрагментації хрящової тканини при травмах або в результаті кальцифікації згустків крові, і може вільно рухатися в межах капсули суглобу. Інколи суглобова миша може потрапляти між поверхнями кісток, які утворюють суглоб, – це викликає обмеження рухів та виражений біль у суглобі.
У той же час крепітацію, яка свідчить про важке ураження суглобів і зустрічається досить рідко, необхідно диференціювати від інших причин виникнення звукових ефектів при рухах, які зазвичай і обумовлюють ці звукові феномени.
Наскільки небезпечно хрустіти пальцями
Перш за все слід розглянути традиційний звуковий феномен, який виникає при перерозгинанні пальців рук практично у будь-якої людини. Досить тривалий час причини цього явища залишались предметом дискусій, їх пов’язували як із патологією суглобів, так і з патологією сухожилків.
Сьогодні вчені під керівництвом професора Грегорі Ковчука з Універстіта Альберти в Едмонтоні вдалися до вивчення цієї проблеми за допомогою технології XXI століття. Вони спорудили пристрій, який дозволяв тягнути за палець пацієнта в той час, як кисть руки перебувала в магнітно-резонансному томографі. Томограф фіксував процес зі швидкістю 3,2 кадра в секунду. Робоча назва дослідження ( «Потягни мене за палець») відображала його суть – саме так відбувалося спостереження, яке фіксувалося за допомогою МРТ і показувало, що відбувається всередині суглобів. Дослідникам потрібен був піддослідний, що вміє хрустіти пальцями на замовлення. Це виявилося проблемою, адже більшість людей, які в змозі «хрустіти», не завжди можуть продемонструвати хрускіт усіма пальцями і після стандартного перепочинку робити це знову. Однак таку людину знайшли і експеримент таки відбувся. Пальці випробуваного по черзі поміщалися в трубку, з’єднану з кабелем, який злегка натягували до хрускоту в суглобі. Хрускіт фіксувався на МРТ в режимі реального часу і повторювався кожні 310 мілісекунд.
В результаті вдалося встановити, що причиною звуку служить явище, яке фізики називають трібонуклеацією. Коли дві тверді поверхні занурені в рідину, яка містить розчинений газ, їх з’єднання і роз’єднання може викликати появу невеликих пухирців газу. У техніці трібонуклеацію спостерігають, наприклад, в підшипниках. У разі хрускоту пальцями в якості твердих поверхонь виступають кістки, оточені синовіальною рідиною, що заповнює порожнину суглоба. У кожному разі хрускіт і розтягнення суглоба асоціювалося зі швидкою появою наповненої газом порожнини, і бульбашками в синовіальній рідині – виключно рідкій субстанції, яка змащує суглоби. Коли поверхня суглоба раптово «розходиться», рідини стає недостатньо для заповнення об’єму суглоба, тому утворюється порожнина. Саме це явище і призводить до утворення звуку.
Поведінку суглобу Грегорі Ковчук порівнює з двома притиснутими один до одної мокрими скляними пластинами. Їх дуже важко розділити, оскільки водна плівка між ними створює опір, що необхідно подолати. Якщо порівнювати більш наочно, то це звук, який видає скотч, коли його віддирають від стіни.
Відкритим залишилось питання щодо шкідливості звички хрустіти пальцями і можливого впливу на суглоби. Відповідь на це питання намагався дати доктор Donald Unger, який провів власний експеримент. Він хрустів пальцями тільки однієї лівої руки кожен день протягом 60-ти років, після чого не було виявлено ніяких відмінностей кистей.
В іншому дослідженні було виявлено, що звичка хрустіти кісточками пальців ассоціювалась з наявністю таких звичок, як куріння, алкоголізм чи пристрасть гризти нігті на руках, тобто має невротичний або стресовий характер.
В той же час, необхідно пам’ятати про можливість наявності більш важкої патології з боку суглобів кистей рук, яка також може супроводжуватись або проявлятись виключно акустичними феноменами. Серед цих патологій передусім слід розглянути палець, який клацає – захворювання, при якому палець після згинання залишається зафіксованим в зігнутому положенні. Самостійне, без стороннього втручання або допомоги іншою рукою, розгинання цього пальця зазвичай неможливе, а при розгинанні, яке вдалося виконати, відчувається клацання в пальці.
Ця патологія розвивається зазвичай внаслідок хронічного запалення сухожилку згинача пальця. Його охоплюють кільцеподібні зв’язки, які обмежують зміщення сухожилку в сторони. При тривалому впливі пошкоджуючих факторів зв’язка фіброзується, перетворюється в перетяжку на сухожилку, він потовщується перед зв’язкою і защемлюється ще більше. У цьому випадку клацання – це момент проскакування потовщеної ділянки сухожилку через вузький канал кільцеподібної зв’язки. Коли сухожилок вже не може рухатись в каналі, то палець залишається в положенні згинання.
Лікування даної патології зазвичай хірургічне і полягає у розсіченні кільцевидної зв’язки, що дозволяє звільнити сухожилок і відновити в повному обсязі рухи у суглобі.
Хрускіт у плечовому суглобі має насторожити
Окрім суглобів кистей рук, хрускіт може супроводжувати рухи в будь-яких суглобах тіла людини.
Найбільш частою причиною хрускоту і клацань в плечовому суглобі є тендиніт, або пошкодження сухожилку довгої голівки двоголового м’яза плеча (біцепса) і / або пов’язаної з ним структури – суглобової губи (так званий SLAP розрив). Звуки утворюються внаслідок порушення фіксації сухожилку та періодично виникаючого підвивиху, коли сухожилок виходить за межі міжбугоркового простору. У момент, коли сухожилок повертається на своє звичайне місце ( а частіше це відбувається під час навантажень) і відчувається клацання. Найчастіше цю патологію мають спортсмени, а також люди, у яких повсякдення професійна діяльність пов’язана з активним обертанням плеча: водії, механіки, електрики. Необхідно пам’ятати, що постійне перерозтягнення сухожилку та його травмування призводить до виникнення запалення бурси (сумки) навколо сухожилку, що обумовлює больовий компонент скарг.
При наявності вираженого больового синдрому ця патологія потребує втручання лікаря, призначення протизапальної терапії, в окремих випадках – хірургічного втручання.
Клацання в лікті? Потрібна операція
Насправді це клацає сухожилок з медіальної сторони ліктя, коли його доводиться розгинати, докладаючи зусилля (зазвичай при віджиманні від пола). Даний стан обумовлений частковим пошкодженням або аномалією розвитку медіальної частини сухожилку трицепса, внаслідок якої він утворює окремий сухожильний пучок. При рухах він зісковзує з медіального мищелку плечової кістки в канал ліктьового нерву, що, як правило, супроводжується вираженим больовим синдромом.
Лікування цієї патології зазвичай потрібне при ознаках ушкодження ліктьового нерву, яке розвивається внаслідок постійної травматизації сухожилком. Зазвичай виконується оперативне втручання, яке полягає у відведенні нерву та фіксації його на новому місці, щоб виключити можливість постійного травмування.
Синдром клацання стегна лікують протизапальними препаратами
Симптом клацання або проскакування в стегні при ходьбі, вставанні зі стільця або випрямлянні ноги виникає, коли занадто напружені м’язово-сухожильні структури в стегні обумовлюють переміщення елементів м’яких тканин по кісткових структурах навколо тазостегнового суглоба.
При зовнішньому типі синдрому біль і клацання виникають зовні, в ділянці великого вертлюга, через тертя клубово-великогомілкового тракту (тим же обумовлено клацання) і часто супроводжуються вертельним бурситом (трохантеритом).
Внутрішній тип синдрому клацання стегна обумовлений механічною проблемою безпосередньо поруч із тазостегновим суглобом. У переважній більшості випадків біль і клацання викликає перекат клубово-поперекового м’яза через голівку стегнової кістки. Біль провокується високим згинанням стегна.
Сухожилок клубово-поперекового м’яза прилягає спереду до капсули кульшового суглоба так, що від вертлужної губи (хрящового валика, який оточує вертлужну западину) його відокремлює всього кілька міліметрів. В цьому місці ще є клубово-гребінчаста сумка, яка у кожної п’ятої людини сполучається із тазостегновим суглобом. При синдромі клацання стегна може розвиватись запалення цієї сумки (клубово-гребінчастий бурсит), яке часто супроводжується болем у суглобі та наявністю випоту у порожнині суглобу, який потрапляє туди із запаленої клубово-гребінчастої сумки через співвустя. У даному випадку необхідним є проведення диференціального діагнозу з артритом відповідного кульшового суглобу. Лікування клацаючого стегна зазвичай консервативне і обмежується призначенням протизапальних препаратів.
Гомілковостопниий суглоб – хрускіт і клацання провокують зв`язки
Досить часто пацієнти скаржаться на клацання в гомілковостопному суглобі під час активних рухів.
Слід пам’ятати, що в ділянці гомілковостопного суглобу проходить велика кількість сухожилків, які фіксуються так званими “утримувачами” – тонкими зв’язками, які перекидаються через сухожилок і не дають йому зміщуватись. Найбільш частою причиною клацань в ділянці гомілковостопного суглобу є пошкодження цих утримувачів, і, як наслідок цього, деяка, а часом і сильна рухливість сухожилків при русі. Виправити це вкрай складно, тому зазвичай, якщо такий хруст не супроводжується порушенням функції, його розглядають як варіант норми. Коли ж сухожилки зміщуються настільки, що, крім хрускоту, це провокує ряд проблем, то може постати питання про операцію. Проте це вкрай складні операції, при яких віддалений результат не завжди є прогнозованим.
Клацання колінних суглобів може бути обумовлено дисплазією
Це одна із найпопулярніших скарг. Клацання колінних суглобів може обумовлюватися досить широким переліком особливостей будови суглобу та перенесених травм.
Patella alta або високе стояння колінної чашечки – стан, коли здебільшого саме через особливість будови суглобу відбувається зміщення колінної чашечки вище від нормального її розташування. В такому стані надколінок піднімається вище щодо стегнової кістки, з якої він з’єднаний власної зв’язкою надколінка, а власна зв’язка є значно подовженою. Синдром Patella alta в зарубіжній літературі відомий як High Ridding Patella. Для встановлення діагнозу цієї патології зазвичай використовується визначення спеціальних індексів. Одним із найпростіших та найбільш доступних є індекс Insall-Salvati. Ці автори першими описали методику встановлення висоти надколінка на основі відношення довжини сухожилля надколінка до діагональної довжині самого надколінка на латеральних рентгенограмах. Нормальне значення індексу Інсалл-Сальваті – це 0,8-1,2.
- Низьке розташування надколінка (patella infera, patella baja): <0.8 (іноді <0.74)
- Високе розташування надколінка (patella alta):> 1.2 (іноді> 1.5)
До особливостей розвитку суглобу, які можуть в подальшому призводити до розвитку патології суглобу, відноситься синдром медіопателярної складки. Це частина колінного суглоба, яка не несе в собі фізіологічного навантаження. Ця перетинка між суглобовими елементами присутня тільки в період внутрішньоутробного розвитку дитини. Після народження даний рудимент поступово розсмоктується.
Основним проявом синдрому медіопателярної складки є біль і клацання по внутрішній поверхні колінного суглоба. Синдром найчастіше поширений серед молодих пацієнтів. У худорлявих пацієнтів іноді можна навіть пропальпувати складку під шкірою.
Симптоми можуть посилюватися при фізичному навантаженні і ходьбі по сходах.
Медіопателярна складка утворена з відносно пружних тканин, що в нормі дозволяє їй безсимптомно змінювати форму і довжину разом з капсулою суглоба при русі в ньому. У деяких пацієнтів, особливо тих, які перенесли травму або операції на медіальній поверхні суглоба, медіопателярна синовіальна складка може бути потовщеною і фіброзуватись. Це заважає їй легко «перекочуватися» через внутрішній мищелок стегна при рухах, як має бути в нормі, що призводить до запалення, а отже і розвитку синдрому медіопателярної складки.
В поодиноких випадках наявність вираженого синдрому медіопателлярної складки потребує артроскопічного втручання, метою якого є зменшення її товщини хірургічним шляхом.
Незважаючи на доброякісний перебіг більшості перерахованих патологій, варто пам’ятати що досить часто їх виникнення обумовлено перенесеною травмою суглоба, що в подальшому може призводити до розвитку і прогресування остеоартриту.
