Всесвітній день здоров’я у 2016 році було присвячено цукровому діабету, який визнано епідемією ХХІ століття. На її подолання держави світу кинули всі резерви. Чи готова до цього Україна?
Унашій країні зареєстровано понад 1 млн 200 тис. хворих на цукровий діабет (за статистикою 2015 року, тобто без урахування АР Крим й окупованих територій Донецької та Луганської областей), однак згідно з даними епідеміологічних досліджень насправді їх у 2-2,5 разу більше (за рахунок невиявлених випадків, у тому числі й через значну поширеність латентних форм). Це свідчить про недостатній рівень діагностики захворювання в Україні, а відтак і про необхідність посилення уваги до раннього виявлення ЦД, проведення скринінгу серед населення, особливо в групах ризику (пацієнти з ожирінням, артеріальною гіпертензією, люди віком понад 40 років, особи з обтяженою щодо ЦД спадковістю, вагітні).
Світлана ДУДНИК, завідувачка відділу соціально-гігієнічних досліджень формування здоров’я населення та медичної статистики ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук Тривога всього світу
Протягом кількох останніх десятиліть кількість хворих на ЦД і його поширеність в усьому світі неухильно зростають. З 1980 року глобальний рівень захворюваності дорослого населення на ЦД майже подвоївся (з 4,7 до 8,5%). Оскільки на ЦД страждають переважно особи працездатного віку, це завдає значного удару економіці. Так, за оцінками експертів IDF (International Diabetes Federation), приблизно 12% витрат на охорону здоров’я (щорічно понад 670 млрд дол. США) припадає на лікування діабету та його ускладнень. У 2015 році в світі було 415 млн
хворих на ЦД, до 2040 року очікується збільшення їх кількості до 642 млн осіб. І це ще оптимістичний прогноз, оскільки впродовж останнього десятиліття реальне зростання захворюваності на ЦД суттєво випереджало прогнози експертів. Так, ще 10 років тому передбачалося, що до 2025 року кількість осіб із ЦД становитиме 330 млн, але вже в 2011 році цей показник перевищив 360 млн осіб.
Кожні шість секунд у світі реєструють два нові випадки діабету й одна людина помирає від його ускладнень (загалом ця недуга і її наслідки спричиняють 5 млн смертей щорічно — більше, ніж кількість жертв СНІДу, малярії та туберкульозу разом узятих). За частотою смертності й інвалідизації ця хвороба поступається лише серцево-судинним і онкологічним захворюванням (до того ж, «серцеву» смертність дуже часто провокує саме ЦД або підвищений вміст глюкози в крові). Більше половини хворих на ЦД є інвалідами І або ІІ групи. З огляду на це, зрозуміло, чому ВООЗ визнала ЦД масштабною медико-соціальною проблемою, а боротьбу з ним — першочерговим завданням усіх національних систем охорони здоров’я.
У 2016 році ВООЗ представила першу Глобальну доповідь з діабету, де зазначила необхідність нарощувати масштаби профілактики та лікування цієї недуги. Оскільки значною мірою розвиток хвороби зумовлюється поширеністю надмірної маси тіла, ожиріння й відсутності фізичної активності серед населення, ВООЗ закликала уряди країн подбати про умови для зменшення цих факторів ризику — забезпечити населенню можливість вибору здорового способу життя, а системі охорони здоров’я надати всі умови для діагностики ЦД та лікування таких хворих.
Епідемія ЦД лягає особливо важким тягарем на країни, що розвиваються, адже впродовж останнього десятиліття рівень захворюваності на цю недугу швидше зростав саме в державах з низьким і середнім рівнями доходу. Натомість, майже через 100 років після відкриття гормону інсуліну основні препарати та технології, необхідні для лікування ЦД, доступні лише в одній із трьох найбідніших країн світу.
Дослідження потенціалу країн щодо боротьби з неінфекційними захворюваннями (НІЗ), проведені ВООЗ у 2015 році, підтвердили: більшість держав розробили національну політику з вирішення цього питання, яка передбачає зниження основних факторів ризику, розробку національних керівних принципів або протоколів для поліпшення результатів боротьби з ЦД тощо. Однак деякі країни цього зробити не спромоглися. На жаль, у Національних заходах реагування на цукровий діабет, наданих ВООЗ Україною, відсутня оперативна політика щодо цукрового діабету, як і плани дій щодо зменшення поширеності надмірної маси тіла, ожиріння та недостатньої фізичної активності населення. Натомість, такі плани розроблено в переважній більшості країн Європи та інших державах світу (зокрема в Данії, Литві, Швеції, Іспанії, Нідерландах, Японії, Німеччині, Канаді та Туреччині). Національна політика щодо цукрового діабету та фізичної активності населення працює в Польщі, Латвії, Чехії, Норвегії.
Домашнє завдання для України
На жаль, в Україні відсутній мультидисциплінарний системний підхід до раннього виявлення ЦД на всіх рівнях надання медичної допомоги, що погіршує своєчасність діагностики та лікування. Залишаються недосконалими нормативно-правові й організаційно-структурні засади надання медичної допомоги та соціального захисту хворих на ЦД. Хоча слід відзначити й позитивні зрушення. Останнім часом було запроваджено реєстр хворих на ЦД, що дає можливість аналізувати поширеність ЦД і захворюваність на нього, відстежувати динаміку його ускладнень, визначати якість надання медичної допомоги за станом компенсації хвороби, а також прогнозувати фінансові витрати на забезпечення профілактики, діагностики й лікування.
З початку 2016 року в Україні мала бути запроваджена система реімбурсації забезпечення хворих препаратами інсуліну, але як втілюватиметься ця ідея на практиці, покаже час. До того ж, це — не панацея. Боротьбу з грізною недугою потрібно починати з профілактики й інформаційної роботи серед населення.
Відомо, що відправною точкою для якісного життя з діабетом є рання діагностика хвороби. Хоча Україна повідомила ВООЗ про те, що у вітчизняних закладах ПМСД «цілком доступні» ліки (інсулін, метформін, препарати сульфонілсечовини), процедури (фотокоагуляція сітківки, замісна ниркова терапія методом діалізу, ниркова трансплантація), а також базові технології діагностики на рівні первинної допомоги (вимірювання вмісту глюкози в крові, оральний тест на толерантність до глюкози, вимірювання концентрації глікованого гемоглобіну в крові, дослідження очного дна, сприйняття вібрації стопи за допомогою камертона, допплєрографія стану судин стопи, визначення рівня кетонів і глюкози в сечі за допомогою тест-смужок), реальний стан речей свідчить про протилежне або лише частково відповідає заявленому.
Також мають бути налагоджені системи направлення хворих до лікарів-фахівців. Ефективними заходами поліпшення стану здоров’я пацієнтів з підтвердженим діабетом є контроль
рівня глюкози в крові за рахунок поєднання раціону харчування, фізичної активності та медикаментозної терапії (у разі потреби); контроль артеріального тиску та рівня ліпідів для зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань та інших ускладнень; регулярні огляди з метою виявлення порушень зору, функціонування нирок і стану стоп (щоб почати лікування на ранньому етапі). Лікування ЦД є ефективним, якщо ґрунтується на стандартах і протоколах, і цьому має бути приділено особливу увагу. Для досягнення кращих результатів у галузі діагностики та лікування ЦД ці заходи мають здійснюватися в рамках комплексної боротьби з НІЗ, розгорнутої в державі. Як мінімум, можна об’єднати лікування ЦД і серцево-судинних захворювань.
Ще одна проблема — відсутність фінансування для забезпечення хворих на ЦД 2 -го типу таблетованими цукрознижувальними препаратами та засобами самоконтролю, що унеможливлює їх адекватне лікування та погіршує прогнози. Тільки належний рівень фінансування може забезпечити хворих на ЦД адекватними медичними послугами.
На жаль, в Україні відсутні нормативно-правові акти, які б регулювали комплектування штатів шкіл самоконтролю цукрового діабету, що спричиняє труднощі в їх роботі. До того ж, немає узгодженої програми навчання пацієнтів у таких школах. Не вирішені питання проведення повного спектра необхідних обстежень хворих (зокрема це стосується генетичної діагностики), які забезпечували б раннє виявлення та вчасне лікування деяких ускладнень ЦД. Зростання кількості випадків виявлення хвороби вже на етапі розвитку ускладнень загрожує зростанням показників інвалідизації серед цієї категорії. Упродовж 2012-2014 років показник первинної інвалідності внаслідок ЦД становив 1,6 на 10 тис. працездатного населення та 1,4 на 10 тис. дорослого населення. У деяких регіонах України навіть помітна тенденція до зростання інвалідності (Київська, Кіровоградська, Закарпатська, Вінницька, Івано-Франківська області та м. Київ). Натомість позитивна динаміка показників із тенденцією до зниження спостерігається в Миколаївській, Тернопільській, Рівненській, Чернівецькій та Хмельницькій областях.
Викликає занепокоєння той факт, що в Україні проводиться недостатньо наукових досліджень і розробок у сфері діабетології.
Тоді як у більшості країн світу лікування цукрового діабету покладено передусім на амбулаторну ланку, у нашій країні має місце практика стаціонарного лікування хворих на ЦД без вагомих показань (не лише тих, хто отримує інсулінотерапію, а й пацієнтів, які вживають таблетовані цукрознижувальні засоби). Це збільшує бюджетні витрати, які доцільно було б спрямувати на забезпечення хворих індивідуальними засобами самоконтролю, їх навчання в школах самоконтролю, а також на розширення можливостей для діагностики ускладнень хвороби в поліклінічних відділеннях. Тож стаціонарзамісні форми надання медичної допомоги хворим на ЦД на сьогодні мають бути пріоритетними. Дотримання протоколів надання медичної допомоги пацієнтам із ЦД дасть змогу уникнути необґрунтованого лікування, скоротити час їх перебування в лікувальних закладах, зменшити фінансові витрати на медичну допомогу цій категорії.
Програма на папері чи дієвий план?
Ефективно вирішити ці та інші проблеми можна лише в разі комплексного їх бачення. Цьому сприятиме розробка та затвердження багатосекторальної програми. В Україні донедавна діяла Державна цільова програма «Цукровий діабет 2009-2013 рр.», яка дала певні позитивні результати. Наприклад, смертність дітей від ЦД за цей період зменшилася майже вдвічі. Нині в Україні немає ані відповідної державної програми, ані національної стратегії щодо цукрового діабету. На початку 2014 року було схвалено Концепцію Державної цільової соціальної програми «Цукровий діабет на період до 2018 року», яка мала бути розроблена відповідно до нової Європейської політики «Здоров’я 2020», але її так і не було прийнято. Хоча на той час в Україні налічувалося майже 80 тис. хворих на ЦД, що страждали на діабетичну нефропатію, майже 175 тис. пацієнтів з діабетичною ретинопатією, щорічно проводилось приблизно 3,4 тис. ампутацій нижніх кінцівок унаслідок ускладнень ЦД. Які ще потрібні аргументи? Слід зазначити, що проект розпорядження Кабінету Міністрів України «Про схвалення Концепції Державної цільової програми «Цукровий діабет на період до 2018 року» стосувався питання розвитку адміністративно-територіальних одиниць, і деякі області спрацювали на випередження — розробили й запровадили відповідні регіональні програми.
Утім, важливо не лише прийняти державну програму, а й забезпечити її відповідність рекомендаціям ВООЗ, світовій медичній практиці, міжнародним стандартам та інноваціям, щоб гарантувати взаємодію лікувальних закладів у цих питаннях (не кажучи вже про їх забезпечення відповідним обладнанням), запровадити системний підхід до діагностики та лікування, належним чином фінансувати систему навчання хворих і наукові розробки в цій галузі, зменшити фінансове навантаження на родини пацієнтів тощо. Водночас державна програма має сприяти оптимізації чинного реєстру хворих на цукровий діабет, а також своєчасній діагностиці ЦД шляхом проведення постійного скринінгу. У ній мають бути передбачені заходи щодо посилення контролю за дотриманням протоколів і клінічних настанов надання медичної допомоги, забезпечення функціонування рецептурно-компенсаційної системи на цукрознижувальні препарати та засоби самоконтролю. Після цього держава має вдосконалити систему регулювання цін на препарати інсуліну й основні цукрознижувальні препарати та подбати про ефективну систему реабілітації і соціальної адаптації хворих на ЦД (забезпечення санаторно-курортного лікування, розвиток оздоровчо-реабілітаційних програм для дітей і молоді на регіональному та національному рівнях). На часі — удосконалення нормативно-директивної бази та кадрового забезпечення ендокринологічної служби, підтримка наукових досліджень у галузі прикладної та фундаментальної діабетології.
З кого брати приклад
Оскільки проблема ЦД торкнулася всього світу, Україна не може нарікати на те, що залишилася з нею наодинці. Варто шукати власні рішення і водночас вчитися в сусідів, які вже досягли певних успіхів.
Данія. Ця країна запровадила багатосекторальний підхід до стимулювання фізичної активності населення, дефіцит якої є одним з основних факторів ризику розвитку ЦД і, згідно з оцінками фахівців, обумовлює 7% тягаря ЦД 2-го типу в Європейському регіоні. Датське управління охорони здоров’я і лікарських засобів схвалило національні рекомендації з фізичної активності для дітей, підлітків, дорослих, осіб літнього віку та вагітних. Однак діяльність уряду Данії в цьому напрямку виходить далеко за межі розробки рекомендацій. Так, у травні 2014 році на найвищому рівні було укладено багатосторонню політичну угоду з питань спорту, яка містить ініціативи різних міністерств — культури, охорони навколишнього середовища, здоров’я та профілактики, інтеграції, соціальних відносин, освіти. Тоді ж уряд Данії фінансував низку партнерських програм, спрямованих на розвиток фізичної активності й скорочення поширеності надлишкової маси тіла в дітей. Вони передбачають співпрацю між муніципалітетами, місцевими організаціями й різними компаніями. У 2015 році міністерство навколишнього середовища Данії реалізувало першу стратегію щодо забезпечення відпочинку на відкритому повітрі, яка містить методичні рекомендації з розвитку різних видів такого відпочинку й заходи щодо подальшого розширення співробітництва в цій галузі. Хоча ця політика націлена на всі групи населення, особлива увага приділяється особам з низьким соціально-економічним статусом.
У 2014 році датський парламент прийняв поправки до закону про народну школу, відповідно до якої в початковій і середній школі дітям забезпечують 45 хвилин фізичної активності протягом навчального дня. Закон про дошкільні установи зобов’язує їх підготувати програму навчання, одна із шести тем якої присвячена «тілу і руху».
До того ж, Данія є однією з найбільш «велосипедних» країн — з 2009 року вона інвестувала щонайменше 350 млн Євро в проекти, пов’язані з підтримкою цього напрямку, і навіть оголосила загальнодержавну стратегію «Данія, сідай на велосипед!». Заклик підкріпили конкретними діями. Одним із багатьох проектів, які отримали фінансову підтримку держави стала кампанія з інформування населення та поліпшення інфраструктури (спорудження нових велосипедних доріжок, пристосування вулиць для проїзду велосипедів, пошук нових рішень паркування). Такій наполегливості держави в просуванні елементів здорового способу життя можна лише позаздрити. А от відмовитися від спокусливої пропозиції важко. Тому 45% учнів і працюючих жителів Копенгагена добираються до місця навчання та роботи на велосипедах. Як наслідок, у столичному регіоні зареєстровано на 1 млн менше робочих і навчальних днів, пропущених через хворобу. У Данії важливу роль у зусиллях щодо підвищення рівнів фізичної активності зазвичай відіграють муніципалітети та регіони. Наприклад, Мережа здорових міст, до якої входять дві третини всіх муніципалітетів країни, проводить систематичну міжсекторальну роботу щодо впливу на основні фактори ризику та зменшення нерівностей у здоров’ї. І результат не забарився. За оцінкою Глобальної обсерваторії охорони здоров’я ВООЗ, рівень фізичної активності у понад 73% дорослого населення Данії відповідає рекомендаціям ВООЗ.
Киргизстан. Країна може похвалитися успіхами впровадження PEN-протоколу оптимізації діагностики ЦД.
З метою раннього виявлення діабету керівництво охорони здоров’я країни прийняло рішення запровадити протокол WHO PEN (пакет основних заходів щодо НІЗ для первинної медико-санітарної допомоги в країнах з низьким рівнем матеріальних ресурсів). Він містить набір ранжованих за ступенем пріоритетності й економічно вигідних заходів, які допомагають зокрема ефективніше виявляти хворих на ЦД у групах ризику й надавати їм рекомендації щодо варіантів лікування на ранній стадії хвороби.
Спочатку PEN-протокол було впроваджено в столиці Киргизстану і в двох регіонах країни — усього в 10 центрах сімейної медицини. Впровадження почалося з післядипломного навчання лікарів і медсестер, які освоїли навички вимірювання показників, що ввійшли до PEN-протоколу. У результаті шестимісячного пілотного проекту кількість зареєстрованих випадків ЦД збільшилася в середньому на 25%, а в одному із закладів — у 2 рази! Це сприяло широкому застосуванню PEN-протоколу в країні. Адже якщо до початку проекту лише трохи більше 60% лікарів і медсестер знали про фактори ризику ЦД й могли надати пацієнтам медичні рекомендації щодо лікування та догляду, то після його впровадження їх кількість зросла до майже 90%! Крім того, медичною інформацією, зібраною в рамках PEN-протоколу, можна поділитися, використовуючи електронну базу даних. До того ж, цей потужний інструмент моніторингу дає змогу не лише відстежувати випадки ЦД й аналізувати основні тенденції захворюваності, а й отримувати дані про охоплення пацієнтів лікуванням. Завдяки PEN-протоколу система охорони здоров’я отримує можливість порівнювати ефективність роботи медичних центрів.
Республіка Молдова поліпшила доступ хворих на діабет до інсуліну і пероральних препаратів. Країна, де приблизно кожен восьмий дорослий (12,3% населення) хворіє на діабет або має знижену толерантність до глюкози, намагається вирішити цю проблему шляхом зміцнення системи охорони здоров’я — поліпшення доступності медико-санітарних послуг, впровадження обов’язкового медичного страхування, збільшення частки витрат на охорону здоров’я в державному бюджеті, забезпечення загального доступу до первинної та невідкладної догоспітальної допомоги. Останнім часом з’явилися додаткові пільги для амбулаторних пацієнтів, спрямовані на покриття витрат на рецептурні цукрознижувальні засоби. Окрім того, з 2013 року інсулін внесено до переліку препаратів, витрати на які компенсує держава, усім громадянам Молдови надано право безкоштовного доступу до інсулінів і пероральних препаратів для лікування діабету (відшкодовуються 100% витрат на три види інсуліну й чотири пероральні препарати).
З 2013 року змінено схему закупівель інсуліну — держава відмовилася від загальнонаціональної тендерної програми і перейшла на децентралізовані закупівлі аптеками, завдяки чому сподівається на надійніше постачання ліків, ширший вибір різних видів інсуліну, поліпшення його доступності в масштабі всієї країни та скорочення витрат часу на поїздки пацієнтів. На думку медичних працівників і пацієнтів, у цьому питані досягнуто значного прогресу. Держава також визнала: заходи щодо поліпшення доступності лікарських препаратів мають здійснюватися паралельно зі створенням системи охорони здоров’я, здатної управляти всіма аспектами медико-санітарної допомоги при ЦД.
Португалія. Ця країна вдало синхронізує профілактику, діагностику та лікування ЦД. Історія боротьби з діабетом в Португалії налічує вже багато років. Associacao Protectora dos Diabeticos de Portugal (APDP) — найстаріша у світі асоціація боротьби з діабетом (цього року вона відзначила свій 90-річний ювілей). А в 70-х роках XX століття в країні було створено Національну програму боротьби з діабетом. Упродовж багатьох років вона була орієнтована переважно на первинну профілактику, навчання медпрацівників та людей, які живуть із цією хворобою. Проте у 2007 році програму істотно переглянули, її новим напрямком стало залучення до профілактики місцевих органів влади, школи та роботодавців. Нині в кожному муніципалітеті є підготовлені фахівці (представники місцевих органів влади, а не медичних установ), які відповідають за первинну профілактику діабету. Їх завдання — інформувати населення, проводити тематичні кампанії та інші заходи.
Водночас Португалія почала застосовувати механізм FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score). Це поширена в Європі шкала, розроблена Фінською асоціацією діабету, яка дає змогу оцінити 10-річний ризик розвитку ЦД 2-го типу, зокрема безсимптомний його перебіг, і порушення толерантності до глюкози з 85-відсотковою точністю. Тест призначений для опитування людей віком понад 25 років. Національна програма передбачає охопити ним щонайменше 25% дорослого населення Португалії, передусім тих людей, які не мають доступу до послуг первинної медико-санітарної допомоги. У Португалії активно поширюється оцінювання FINDRISC онлайн, отримані дані передаються системі охорони здоров’я. Якщо результати оцінки вказують на наявність помірного чи високого ризику, громадянину пропонують відвідати лікувальний заклад і взяти участь у програмі Gosto («Мені подобається!»), яка стимулює вибір на користь моделей здорової поведінки та способу життя, котрі допоможуть знизити ризик розвитку недуги. Передбачається, що така програма впродовж 2016-2021 років допоможе запобігти 50 тис. нових випадків хвороби. Водночас вона дуже корисна для ранньої діагностики ЦД.
Ще один важливий напрямок роботи національної програми — публікація щорічного звіту про діабет. Це — не просто статистика для працівників охорони здоров’я, дослідників, представників ЗМІ та широкої громадськості. Звіт відображає дані про ефективність заходів охорони здоров’я в боротьбі з діабетом і допомагає виявляти проблемні напрямки, позитивні й негативні тенденції для прийняття подальших рішень. Так, висока частота ампутацій, пов’язаних з ускладненнями при діабеті, змусила організувати окремий навчальний курс, у рамках якого медсестри опановували навички раннього виявлення ускладнень ЦД та консультування хворих з питань догляду за стопами. Навчання пройшли майже 90% медсестер країни, завдяки чому загальна кількість ампутацій за останні 10 років зменшилася.
Таджикистан. У країні, де захворюваність на діабет в 2015 році становила 540 на 100 тис. жителів, створено мережу шкіл діабету (одна — національна і п’ять — регіонального рівня). Вони пропонують семиденний курс навчання за конкретними програмами. Ключові донори і місцеві неурядові організації підтримують діяльність таких шкіл, забезпечують їх необхідним обладнанням тощо. Курси навчання проходять і пацієнти (навіть діти), і медики, які надають їм допомогу, і родичі хворих. Щоб поліпшити якість навчання в регіонах, туди виїздять лікарі національної школи, проводять консультування та допомагають іншим школам в організаційних питаннях. Нині навчання в таких школах є безкоштовним.
Приклад кожної із наведених країн переконує нас у тому, що будь-який крок — це вже шлях до перемоги. Виходу не знаходять лише там, де його не шукають.
