Реформування системи охорони здоров’я визнано одним з найскладніших і найвідповідальніших завдань для урядів усіх держав. Утім, світовий досвід не знає прецедентів, коли у здійсненні реформ урядовці не прислухалися б до думки компетентних спеціалістів і консультантів з числа медичної спільноти.
Микола ТИЩУК, Голова правління ГО «Всеукраїнське Лікарське Товариство»У цілому в частині формування нормативно-правового підґрунтя реформ (безпосереднє і найважливіше завдання МОЗ) найбільш опрацьованим є питання змін у фінансуванні системи охорони здоров’я — воно опирається на відповідний закон, тоді як інші «законопроекти, що запустять реформу української медицини» так і залишаються на рівні обіцянок Міністерства. Коли такі напрацювання й існують (що викликає великі сумніви), то чомусь дуже далеко заховані від широкої громадськості й навіть спеціалістів. Тому вірогіднішою видається ситуація, що «король реформ» таки голий.
Тобто «ремонт» галузі розпочато без повноцінної проектної документації, натомість запропоновано примітивний кошторис, складений абияк і з великими пробілами в надії на манну небесну у вигляді суттєвого зростання бюджету охорони здоров’я.
Також маємо ескізний проект реформування, тобто загальні постулати про те, що оплата послуг на первинному рівні має здійснюватися per capita, а на вторинному — відбуватиметься пряма оплата послуг автономізованих медичних закладів за єдиними тарифами, які досі не розроблені. Усі інші життєво важливі аспекти системи охорони здоров’я намічені пунктиром.
Проте процес реформування рушив з місця, у нього вже втягнуто мільйони пацієнтів, які підписали декларації з лікарями первинної ланки. Повернення назад не відбудеться та й не потрібно прагнути в минуле — стара системи охорони здоров’я своє віджила, однак це не означає, що потрібно зруйнувати все цінне і дієздатне. Та й нове спочатку слід довести до логічного завершення, а вже потім заміняти ним наразі застаріле. На жаль, існує ризик того, що єдиним критерієм визначення доцільності збереження/знищення буде розмір гаманця, тобто реального бюджету охорони здоров’я.
Безумовно, зміна принципів фінансування галузі неминуче призведе до тектонічних зсувів у системі охорони здоров’я в цілому — така реформа виглядатиме ефектно. Однак подібна однобокість (без урахування інших складових діяльності галузі) — не на користь загальній справі. Те, що терміни реалізації наміченого постійно зсуваються, є певним запобіжником і способом нівелювати негативні процеси й небезпечні явища, які неминуче виникають за такого способу реформування. Реформатори діють за ленінським принципом «головне зчинити колотнечу, а там побачимо», тому «на почин» реально зроблено лише кілька кроків: юридично оформлена і почала діяти Національна служба здоров’я України, підписуються угоди з лікувальними закладами і поодинокими сімейними лікарями-ФОПами, котрі, як то кажуть, погоди не роблять, оскільки в державі не закладено основи для діяльності лікарів як самостійних суб’єктів у цій сфері. В Україні було б доречно розширити діапазон організаційно-правових форм здійснення лікарської практики, тим більше що вітчизняне законодавство передбачає можливість незалежної професійної діяльності не лише для адвокатів і нотаріусів. Натомість лікарі, яких так активно закликають до «вільного плавання», мусять реєструватись як ФОПи й отримувати ліцензію на право здійснення медичної практики за своєю лікарською спеціальністю. Для більшості з них це обтяжливо або й узагалі недоступно.
Однак у Міністерстві не пропонують «простих рішень», наприклад, щодо зниження ставок оподаткування чи надання (на перехідному етапі) дозволу фахівцям з відповідним сертифікатом лікаря працювати без отримання ліцензії на право здійснення господарської діяльності у сфері медичної практики. З нашої точки зору, це повинно мати такий вигляд. На першому (перехідному) етапі лікар, котрий має сертифікат спеціаліста, реєструється в податковій службі як самозайнята особа самостійно або з групою інших лікарів, що об’єднують свої практики. Пацієнти мають право вибирати таких лікарів, Національна служба здоров’я укладає з ними договір, а органи місцевого самоврядування заохочують кращих із них працювати на своїй території, надаючи робоче приміщення, допомагаючи з оснащенням відповідно до Табелю, стимулюючи фінансово, наприклад, надаючи пільги з податку на доходи фізичних осіб (хоча б у своїй частині, а це 75%).
Законодавець має забезпечити органам місцевого самоврядування право надавати такі пільги. Там, де є дефіцит лікарів, органи місцевого самоврядування, наприклад, об’єднані територіальні громади, зобов’язані робити ще один крок назустріч — забезпечувати медпрацівника житлом.
На другому етапі цілком достатньою підставою для реєстрації незалежної професійної діяльності має стати свідоцтво на право здійcнення лікарської практики, видане організацією лікарського самоврядування, що відповідає європейським традиціям.
Однак МОЗ відмежувалося від лікарської спільноти, не чує її і не долучає до розробки реформ, демонструючи при цьому недемократичне і нетолерантне ставлення до лікарських організацій.
З ініціативи ВУЛТ практично всі основні фахові лікарські асоціації і товариства України об’єдналися в громадянську платформу «Національна лікарська рада України». На сьогодні створено ще одну громадянську платформу — «Українську медичну експертну спільноту» (з переважно індивідуальним членством). Протягом тривалого часу ми пробували знайти спільну мову з Міністерством охорони здоров’я, запрошували його очільників на численні обговорення нагальних проблем галузі та її реформування, інші заходи товариства і згаданих уже громадських об’єднань. Для нас було важливо вислухати позицію МОЗ і донести до нього думки фахової й загальної медичної спільноти. На жаль, діалог так і не відбувся. Міністерство не вважає за потрібне прислухатися до позиції найактивніших і небайдужих до проблем галузі лікарів, водночас звинувачуючи медиків у тому, що вони стали гальмом реформ. Хоча ВУЛТ, як і більшість фахових лікарських асоціацій і товариств, що входять до складу Національної лікарської ради України, уже протягом багатьох років закликає до реформування системи охорони здоров’я України й надавала конкретні пропозиції кільком поколінням реформаторів.
Більше того, ми готові до участі в цьому процесі. Однак складається враження, що очільники МОЗ бояться незручних питань, на які в них в них немає відповідей. Звісно, зручніше «малювати» презентації та виступати з ними перед аудиторією, зібраною адміністративними методами. Та й навіщо чиновникам думка медиків, якщо всі їх реформи, по суті, зводяться до гаманця, а решта проблем галузі — «не на часі».
Хочеться вірити, що ситуація наразі може змінитися, адже всім стає зрозуміло, що медична реформа відбувається зовсім не так, як це було задекларовано. Адже вже після першої та другої хвиль укладання угод з НСЗУ отримано не ті результати, про які заявляли до старту реформ. З великими потугами ЦПМСД, та й то не всі, були реорганізовані в комунальні неприбуткові підприємства, основна маса лікарів, як були, так і залишаються найманими працівниками в таких закладах, конкурентний простір дуже обмежений і охоплює лише незначну кількість медичних комерційних підприємств. Ми не маємо прикладів створення групових практик лікарів, що дуже добре зарекомендували себе у світі і є вигідними з точки зору організації фінансово-господарської діяльності лікарів на первинному рівні. Та й у цілому задекларовані кроки реформи здійснюються із запізненням, хоча в цьому є свій позитив: принаймні, можна буде внести певні корективи.
Для ефективного реформування галузі потрібний не «ескіз», а чіткий план заходів, де має бути відображено принципово важливі моменти. Наприклад, які конкретні зміни відбуватимуться в інфраструктурі, розподілі фахівців, ресурсному забезпеченні тощо. При цьому має бути задокументовано етапи та терміни реалізації конкретних дій, які б не коливалися «згідно з курсом партії», а виходили із реальних потреб і можливостей галузі та забезпечували б її належне функціонування в процесі перетворень. Безперечно, ухвалювати рішення кулуарно не можна — документи подібного рівня розробляють не для внутрішнього користування Міністерства, вони мають пройти обговорення в лікарському середовищі (і не формально, а заради врахування конструктивних пропозицій і зауважень).
Ніхто не сумнівається в тому, що в процесі реформування можливі помилки та труднощі, але ж не в такій кількості, аби реформи нагадували повний хаос. Дивно, що команда реформаторів, яка за віком не може пам’ятати радянський стиль керівництва та постійно критикує радянську систему, діє якраз згідно із його принципами «Ліс рубають, тріски летять» і «Мета виправдовує засоби».
Андрій БАЗИЛЕВИЧ, президент СФУЛТ, проректор з лікувально-профілактичної роботи Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор
По-перше, навчальні програми повинні ґрунтуватися на вимогах європейських стандартів, протоколів лікування та сучасних інформаційних технологіях.
По-друге, необхідно передбачати можливість опанування студентами практичних навичок роботи на сучасному лікувально-діагностичному обладнанні. Зокрема, ширше використовувати симуляційне навчання, відпрацювання практичних навичок та алгоритмів надання медичної допомоги на тренажерах і манекенах. На практичних/семінарських заняттях потрібно більше обговорювати зі студентами клінічні випадки, змодельовані ситуації. Це має відбуватися ще на 1-2 курсах, аби й теоретичні дисципліни були якомога цікавішими для студентів. Тести ж для перевірки знань студентів слід складати так, щоб вони могли виявляти не вміння запам’ятовувати інформацію, а володіння предметом. Також у навчальний процес потрібно впроваджувати використання сучасних телемедичних, інтерактивних освітніх технологій, проблемно-орієнтоване навчання, які довели свою дієвість.
По-третє, на часі орієнтуватися на скорочення обсягу навчального часу та впровадження (за прикладом Німеччини, Австрії, Швейцарії, Польщі) так званого клінічно-практичного року навчання. Надзвичайно важливо забезпечити умови для підвищення рівня педагогічної компетентності професорсько-викладацького складу українських медичних університетів і розширення можливостей для набуття педагогічного досвіду у вищих медичних навчальних закладах Європи.
Безперечно, аби домогтися суттєвих змін у медичній освіті, необхідно активізувати процес утворення університетських клінік і лікарень. Сьогодні більшість керівників, завідувачів відділень і практикуючих лікарів закладів не зацікавлені в розміщенні на своїх базах кафедр (якщо самі не є працівниками вишів за сумісництвом), а часом і сприймають їх як конкурентів.
Система медичної освіти в Україні має бути орієнтована на нову парадигму, котра передбачає перехід від концепції «освіти на все життя» до концепції «освіти впродовж життя». І це охоплює всі етапи підготовки лікаря. Зокрема, необхідно розробити критерії вступу в інтернатуру на основі всеукраїнського рейтингу, що має ґрунтуватися на результатах ліцензійного інтегрованого іспиту «Крок-2» чи міжнародного іспиту з основ медицини (IFOM). Можливі й додаткові критерії: участь у наукових, студентських конференціях, стажуваннях, тренінгах. У такий спосіб студентам, які навчалися за державним замовленням, а також за рахунок коштів фізичних і юридичних осіб, буде створено рівні умови у виборі спеціальності. Також майбутнім лікарям необхідно гарантувати можливість навчатися в інтернатурі навіть без гарантій забезпечення місцем роботи в майбутньому (хоча б за кошти випускника), адже закінчення університету без проходження інтернатури не дає можливості працювати лікарем, тому вищу освіту можна вважати незавершеною.
Ще один важливий момент. Підготовка кадрів для галузі має враховувати її реальну потребу в конкретних спеціалістах — хоча в нинішніх умовах кардинальної зміни системи охорони здоров’я це зробити важко. Утім, необхідну кількість місць для подальшого працевлаштування випускників медичних вишів необхідно планувати відповідно до реєстру медичних кадрів України, якого наразі в нашій державі немає. Натомість практично в усіх країнах світу це прерогатива органу лікарського самоврядування.
Для забезпечення безперервного професійного розвитку лікарів і провізорів у системі післядипломної освіти (особливо на циклах тематичного удосконалення) також необхідно запровадити дистанційне навчання, тренінги, майстер-класи. Вони можуть тривати і 2-3 дні, але давати конкретні навички і знання.
Дуже важливе питання — обмін досвідом з іноземними фахівцями високого рівня. Однак для того, аби цей механізм успішно запрацював, необхідно спростити нострифікацію освітніх і кваліфікаційних документів для таких спеціалістів — шляхом передачі згаданих повноважень лікарському самоврядуванню (нині вони належать МОН і МОЗ України) й перегляду чинних нормативних актів у цій сфері. Бо маємо парадокс: фахівці зі світовим ім’ям, які приїздять в Україну з інших країн, не мають права оперувати наших пацієнтів (навіть у якості асистентів українського лікаря!), а мусять обмежуватися консультуванням чи спостереженням.
Є питання й щодо ліцензування професійної діяльності українських лікарів. Воно має запроваджуватися поетапно, шляхом передачі цих повноважень від МОЗ лікарському самоврядуванню.
Реорганізація системи охорони здоров’я не відбудеться без децентралізації моделі медичної освіти та запровадження академічної й фінансової автономії навчальних закладів. Для прикладу — Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького є одним з найбільших медичних вишів України з величезним досвідом діяльності (наш заклад — «найстарший», оскільки функціонує з 1784 року). При цьому кожен свій крок університет має узгоджувати з МОН чи/та МОЗ України.
Наведу лише один приклад. За 6 років підготовки сімейних лікарів їм пропонується лише 40 занять (!) з дисципліни «Сімейна медицина». Так, вони вивчають терапію, хірургію, педіатрію, гінекологію, усі «вузькі» спеціальності на відповідних кафедрах, але де, як не на кафедрі сімейної медицини, спостерігаючи за реальною роботою сімейного лікаря, вони можуть осягнути суть цього фаху, «загорітися»» бажанням його опанувати і розвіяти страхи перед невідомим, яке чекає їх у новій професії. Без посилення практичної складової навчального процесу майбутніх лікарів у них формуватиметься ще й страх перед пацієнтом. До речі, за кордоном з метою відпрацювання навичок спілкування із хворими запрошують спеціально підготовлених акторів, яким платять досить високі гонорари. В українських медичних вишах поки що на це не розраховують, однак запровадити предмет чи курс з психології спілкування з пацієнтом важливо і цілком реально.
До того ж навчання на до- і післядипломному рівнях має відбуватися в імітаційних центрах з підготовки практичних навичок студентів, інтернів і лікарів. Ми ознайомилися з таким досвідом у Литві. В Каунаському центрі — 10 аудиторій з манекенами, у тому числі й такими, на яких можна проводити «операції». Крім того, є аудиторії, де група студентів може спостерігати за виконанням навичок, потім аналізувати тренування як самостійно, так і з викладачем. Цікаво, що кожен студент, маючи ID-картку, може самостійно відвідати такий центр (навіть пізно ввечері — за попереднім записом), аби відпрацювати необхідні навички до автоматизму. Хоча це рекомендується робити у складі бригад із 2-3 студентів, один з яких перевіряє правильність виконання завдання іншими, маючи на планшеті програму виконання й оцінювання (процес навчання можна записати на відео і потім ще раз переглянути). У подібному навчальному центрі в Парижі студенти та лікарі відпрацьовують навички операцій на комп’ютеризованих установках Да Вінчі.
Цікавим є досвід Польщі, Німеччини, Австрії, де інтерни беруть додаткові чергування (у бригаді з дипломованим лікарем). Тобто вони набувають цінного досвіду і водночас отримають за це пристойні кошти (замість підробляти в ресторанах чи таксувати, як це роблять наші студенти). До речі, у Німеччині інтернатури немає, але випускники медичних університетів одразу працюють як асистенти лікаря (протягом 6 років). За цей час вони повинні виконати обов’язкову кількість конкретних маніпуляцій, процедур, оперативних втручань.
Неможливо оминути й проблему фінансування медичної освіти. Адже якість навчання майбутніх медиків залежить не від фінансування галузі в цілому, а від витрат на кожного студента, тому необхідно збільшувати саме ці видатки.
Українським медикам варто якомога більше знайомитися з досвідом колег у різних країнах і роботою медичних установ, кращими світовими моделями охорони здоров’я та системою підготовки медичних кадрів. Тому СФУЛТ у співпраці з французькою неурядовою ГО «Асоціація французько-української співпраці у сфері охорони здоров’я та фармації» (ASFUDS) започаткувала французько-українську освітню програму для українських фахівців у сфері охорони здоров’я та фармації. У ній можуть взяти участь лікарі всіх спеціальностей, студенти, інтерни медичних університетів, провізори й інші працівники сфери охорони здоров’я. Такою нагодою вже скористалися понад 3000 фахівців з усієї України. Вони ознайомилися з медициною Франції, Німеччини, Італії, Португалії, Греції, Сербії, Швеції, Великої Британії. У липні 2018 року наша делегація відвідала Штаб-квартиру бюро ВООЗ у Женеві, де розглядалися глобальні проблеми збереження здоров’я людини у світі, пріоритети ВООЗ у розвитку та становленні національних систем охорони здоров’я, окремі аспекти міжнародного співробітництва у медичній галузі.
Усе це знадобиться українським медикам як у повсякденній практичній діяльності, так і в становленні лікарського самоврядування, що покликане створити нову професійну спільноту лікарів, озброєну сучасними знаннями, навичками і принципами й орієнтовану передусім на інтереси пацієнта.
Професійна співпраця передбачає обмін досвідом, спільні наукові дослідження, різноманітні вишколи та тренінги. Прикладом активного спілкування лікарів є конгреси СФУЛТ, перший з яких відбувся в 1984 році у Мюнхені, а починаючи з 1990 року кожні два роки такі форуми проводяться в Україні. 20-22 вересня 2018 року на базі Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського відбудеться черговий ХVІI конгрес СФУЛТ. До таких заходів долучаються дедалі більше лікарів — вихідців з України, які живуть за кордоном. Це дає їм можливість презентувати свої напрацювання, а наші лікарі, інтерни та студенти отримують нагоду долучитися до сучасних знань і кращих світових методик.
