Дуже багато постковідних пацієнтів звертаються до сімейних лікарів та терапевтів, котрі не є фахівцями з реабілітації. Однак вони мають визначити потребу пацієнта в ній. Чи зможуть і за допомогою яких інструментів? Який подальший шлях такого пацієнта — до кого він має потрапити, які заходи йому показані. І як зламати стереотип, що реабілітація потрібна після хвороби, а не із самого її початку? Про це — наша розмова з відомими експертами в галузі реабілітації.
Реабілітація потрібна на всіх етапах
Катерина ТИМРУК-СКОРОПАД, професор кафедри фізичної терапії та ерготерапії Львівського державного університету фізичного виховання та спорту, член правління ГО «Всеукраїнське об’єднання фізичних терапевтів»Пацієнти з СOVID-19 можуть потребувати реабілітації на всіх етапах: у гострому, підгострому і довготривалому періоді хвороби, тобто в процесі відновлення. У протоколі постковідної реабілітації чітко прописані рекомендації щодо фізичної терапії на кожному етапі окремо.
Наприклад, під час стаціонарного лікування:
- окремо — для осіб із тяжким перебігом, які перебувають на ШВЛ;
- для пацієнтів із середнього ступеня тяжкості і тяжким перебігом, які отримують кисневу підтримку, але обходяться без інвазивної ШВЛ в гострому періоді;
- окремо — у післягострому, а також у довготривалому періодах.
Крім того, у протоколі зазначено, що таким пацієнтам після виписування з лікарні рекомендується легенева реабілітація.
Коли пацієнт стає партнером фізичного терапевта
У гострому періоді хвороби кількість втручань, їх тривалість та інтенсивність є меншою. Потім збільшуються і фізичні можливості пацієнта, і кількість втручань.
Наша мета — максимально відновити пацієнта до рівня його «доковідної» фізичної активності та максимально навчити заходам із самовідновлення на амбулаторному етапі.
Що далі від початку захворювання, то більше пацієнт має самостійно себе реабілітувати.
Користь від фізичної терапії можуть отримати усі пацієнти, які мають тяжкий чи середньо тяжкий перебіг захворювання. На неї скеровують лише гемодинамічно стабільних хворих. Також вона показана пацієнтам середньої тяжкості, які лікуються амбулаторно, якщо в них є задишка, кашель, знесилення тощо. Сприяти зменшенню проявів цих симптомів – компетенція фізичного терапевта.
Дізнавайтеся більше: Здоровий чи хворий: як допомогти пацієнту з постковідним синдромом
Кому рекомендують легеневу реабілітацію
Головне не плутати терміни. Легенева реабілітація є мультидисциплінарним підходом, а фізична терапія – лише одним із її компонентів.
Легенева реабілітація рекомендована всім пацієнтам із порушеннями функції дихання через 6-8 тижнів після виписування з лікарні
Це багатокомпонентне комплексне втручання, тож є спеціальні чітко структуровані програми легеневої реабілітації. На жаль, в Україні вони не поширені, але у світі вони впроваджуються переважно як амбулаторна допомога.
Тож сподіваємося, що новий протокол постковідної реабілітації стане певним поштовхом до ширшого їх впровадження в Україні, зокрема, на державному рівні. На разі вони застосовуються лише в окремих приватних закладах реабілітаційного профілю. Хоча у світі науково доведена їхня ефективність щодо поліпшення фізичного й психічного здоров’я, а також підвищення якості життя пацієнтів із порушеннями функції дихання.
Самоконтроль плюс консультація
Програма легеневої реабілітації містить кілька важливих компонентів. Одним із обов’язкових є освіта пацієнта. Зокрема, якщо говорити про ковід, це може бути напрямок самоменеджменту, розуміння своєї симптоматики, коли слід звернутися по додаткову допомогу, а коли і в який спосіб можна відновлювати фізичну активність самостійно. Обов’язковим компонентом є й фізична терапія, психосоціальна підтримка. Також у кожному окремому випадку розглядається можливість і потреба в залученні до роботи з пацієнтом ерготерапевта, терапевта мови та мовлення.
Як довго триває відновлення після одужання?
Для відновлення більшості хворих із постійними постковідними симптомами потрібно 4-12 тижнів.
Приблизно на цей період і розрахована фізична терапія. Хоча деякі пацієнти можуть потребувати подальшого спостереження чи відновлення, а інші здатні швидше повернутися до активного життя. Зрештою, не всім пацієнтам необхідна фізична терапія — лише тим, у кого є симптоми, що обмежують функціонування й повсякденну життєдіяльність. Якщо ж пацієнт одужав, і в нього немає ніяких скарг і симптомів, його не спрямовують на фізичну терапію.
Пакет легеневої реабілітації врятує багатьох
ГО «Всеукраїнське об’єднання фізичних терапевтів» пропонувало НСЗУ розробити окремі пакети постковідної та легеневої реабілітації. Адже остання передбачена не тільки для постковідних пацієнтів, а й для осіб з обмеженим функціонуванням через захворювання органів дихання чи інші хвороби, які впливають на функцію дихання. Наприклад, це стосується хронічного обструктивного захворювання легень, яке посідає одне із чільних місць у статистиці захворюваності та смертності в усьому світі. Зрештою, перелік вказаних хвороб досить широкий. Тим більше, що ці пакети не будуть дороговартісними — найбільшу частку їх вартості становитиме оплата праці фахівців. Бо з огляду на матеріально – технічне обладнання це не така вже коштовна послуга.
Фізичний терапевт може виконати своє завдання різними засобами і без використання дорогого обладнання.
Барокамери — дорого, але неефективно
Часто реабілітацію підміняють використанням барокамер, соляних кімнат чи оксигенотерапією. Це додаткові методи, які відсутні у клінічних настановах, бо їх не включено в перелік науково-доказових. Вони менш ефективні порівняно з терапевтичними вправами, іншими втручаннями фізичного терапевта та ерготерапевта.
Це саме стосується й хворих на ковід. Основні скарги в них — зниження фізичної витривалості, працездатності, задишка, втомлюваність. А підвищити витривалість можна тільки завдяки дозованим і контрольованим фізичним навантаженням.
Доки ви поступово не натренуєте пацієнта, скільки він не лежав би в барокамері, він не відновиться.
Тому обізнаність щодо ефективності різних реабілітаційних втручань потрібна не тільки пацієнтам, а й лікарям. Бо є пацієнти, які бояться «додати» фізичної активності, залежні від кисневих концентраторів і пульсоксиметрів. Спільними зусиллями фізичних терапевтів та лікарів вдається подолати ці перешкоди й ефективно відновлювати таких пацієнтів без ускладнень.
Протокол реабілітації — багатовекторний
Олена ДОЛИННА, лікар ФРМ КНП «Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І Пирогова Вінницької обласної ради», асистент кафедри фізичної та реабілітаційної медицини Вінницького НМУ ім. М.І. Пирогова
Реабілітація — широка наука, що об’єднує кілька напрямків (реабілітаційна медицина, фізична терапія, ерготерапія, терапія мови та мовлення, психологія, реабілітаційне медсестринство, протезування та ортезування). До того ж до неї можуть бути залучені інші суміжні сфери.
Пацієнт із коронавірусною хворобою контактує з лікарями різних спеціальностей і має отримати мультидисциплінарну реабілітаційну допомогу залежно від потреб.
Протокол постковідної реабілітації це враховує — до його розробки було залучено досить широку міждисциплінарну групу експертів, які вносили пропозиції за своїми напрямками. Тож протокол вийшов багатовекторним, досить детальним, хоча все охопити неможливо. Тому докладнішу інформацію «вузьким» спеціалістам потрібно шукати в рекомендаціях, на які є посилання в протоколі.
До того ж деякі моменти можуть бути незрозумілими іншим спеціалістам, які не працювали у сфері реабілітації. Тому в протоколі є посилання на документи, що містять додаткову інформацію і для непрофільних спеціалістів, і для пацієнтів. Адже ніхто не може передбачити, із яким спеціалістом відбудеться перший контакт хворого на COVID-19. Це може бути сімейний лікар, інфекціоніст чи реаніматолог. Тому протокол містить інформацію як для фахівців первинної ланки, так і для рівня спеціалізованої та високоспеціалізованої допомоги. Основна увага в документі зосереджена на рекомендаціях для фахівців з реабілітації. Окремі додатки протоколу присвячені фізичній терапії, ерготерапії, психології тощо. Також описано принципи реабілітаційного оцінювання. Кожен з фахівців мультидисциплінарної реабілітаційної команди оцінює пацієнта за моделлю Міжнародної кваліфікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я, використовуючи специфічні шкали, тести, опитувальники, які дають змогу описати аспекти, що випадають з поля зору інших фахівців, які працюють поза реабілітацією.
Де знайти корисну інформацію пацієнтам?
У протоколі є окремий додаток, створений на основі рекомендацій ВООЗ для пацієнтів із коронавірусною хворобою і тих, хто вже одужує. Це брошура, що доступна на офіційному сайті ВООЗ, однак, на жаль, пацієнти і навіть не всі фахівці знають про її існування. Тому ми перенесли рекомендації (в українському перекладі) в додаток до протоколу, зробивши їх більш доступними для україномовного користувача. Особи з обмеженнями повсякденного функціонування (порушення ковтання, голосу, задишка тощо) можуть скористатися ними для самопідримки під час відновлення.
Конкретніші спеціалізовані моменти описані в інших розділах — для фахівців з реабілітації, а також лікарів різних спеціальностей, які надають допомогу пацієнтам з корона вірусною хворобою і мають первинно оцінити їх потребу в реабілітації та скерувати до місця надання реабілітаційної допомоги.
Що може і повинен зробити сімейний лікар?
У протоколі наведено спеціальну шкалу, яка допоможе лікарям первинної ланки встановити потреби пацієнта в реабілітації та визначитися з його подальшим маршрутом. Це спрощує процедуру, бо в компетенції сімейних лікарів не входить оцінка функціонування (це мають робити фахівці з реабілітації). Однак пацієнти з COVID-19 передусім звертаються за допомогою на первинну ланку. Ця шкала допоможе сімейним лікарям зрозуміти, чи потрібно направляти пацієнта на консультацію до лікаря фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ).
Протоколом не передбачено проведення сімейними лікарями реабілітаційних втручань. Адже сьогодні вони й без того надміру завантажені, тож залучити їх до цього процесу нереально.
Неможливо «вкласти» реабілітаційні заходи у 15 хвилин прийому, які відведені сімейному лікарю на одного хворого.
Це по-перше. По-друге, реабілітація є командною роботою та здійснюється виключно фахівцями, які мають відповідну освіту та практичні навички. Реалізація реабілітаційного плану потребує наявності в закладі мультидисциплінарної реабілітаційної команди. Сімейний же лікар має визначити потребу в реабілітації та надати рекомендації, вміщені в згаданому додатку до протоколу. Якщо пацієнт має складні реабілітаційні потреби, що передбачають залучення різних фахівців з реабілітації, його слід спрямувати в заклади, де є мультидисциплінарна реабілітаційна команда та умови для надання реабілітаційної допомоги.
У які заклади краще звертатися
Реабілітація в Україні лише розвивається, але в містах з’являється багато закладів, які надають послуги за реабілітаційними пакетами – з повним їх переліком можна ознайомитися на дашбордах НСЗУ. Наприклад, я працюю у Вінницькій обласній клінічній лікарні, яка законтрактувалася на всі наявні реабілітаційні пакети, тож надаємо допомогу і тим пацієнтам, які перенесли
COVID-19. Однак існують труднощі, пов’язані з відсутністю реабілітаційних пакетів за напрямком кардіореспіраторної реабілітації, котрої потребує більшість пацієнтів з корона вірусною хворобою. Ми розробляли протокол на основі міжнародних рекомендацій, які адаптували до українських реалій. І розуміючи складність або неможливість виконання окремих рекомендацій тимчасово залишили їх поза протоколом.
У багатьох країнах світу є респіраторні фізичні терапевти — це не лікарі, а фізичні терапевти відповідної субспеціалізації.
Вони володіють специфічними навичками й працюють із пацієнтами з патологією дихальної системи (порушення дихання та відходження мокротиння, задишка, зменшення сили та витривалості дихальних м’язів тощо). В Україні субспеціалізації для фізичних терапевтів немає. Загалом фахівців з реабілітації, які мають належний рівень знань та досвід роботи в легеневій реабілітації, дуже мало.
Також маємо певні обмеження через те, що в Україні недостатньо розвинений інститут медсестринства та відсутня професія «Терапевт мови та мовлення» (під час перехідного періоду їх функції мають виконувати логопеди). Тому ми намагалися не вносити до протоколу того, чого не можна втілити на практиці. Щодо інших спеціалістів з реабілітації, то їх достатньо, хоча їхній кваліфікаційний рівень відрізняється в різних закладах та регіонах.
Якої допомоги найчастіше потребують постковідні пацієнти
Більшості таких пацієнтів потрібна мультидисциплінарна амбулаторна реабілітація, і тільки незначній частині — стаціонарна. Це пацієнти з ускладненнями з боку дихальної, серцево-судинної, нервової та м’язово-скелетної систем. Тому такою важливою є наявність у закладі мультидисциплінарної реабілітаційної команди, фахівці якої працюють з різними аспектами функціонування та доповнюють один одного.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
