Ілюзії протигрипозної терапії

Доступно на русском

Напередодні кожного застудного сезону МОЗ України нагадує громадянам про препарати, за допомогою яких не можна лікувати респіраторні вірусні інфекції. Зокрема, це стосується імуномодуляторів та імуностимуляторів. Згідно з офіційним повідомленням, розміщеним на сайті Міністерства охорони здоров’я, «немає жодних науково обґрунтованих доказів їхньої ефективності проти вірусу грипу. Водночас їхня дія під час хвороби може за певних умов навіть виявитися шкідливою».

Культура профілактики грипу та інших ГРВІ, яку в українців виховують багато років поспіль, не завжди несе користь. Не секрет, що у ролі «вихователів» часто виступають фармацевтичні компанії, головною метою яких є реалізація власного продукту. Добре, якщо він ефективний і безпечний. Але, на жаль, серед населення популярними є лікарські засоби з нез’ясованим механізмом дії, а відтак і непередбачуваними наслідками для здоров’я, які, до речі, відпускаються без рецепта й дозволені до використання у дітей.

Більшість споживачів схильні довіряти «сарафанному радіо», яке формує свою думку під дією сучасних маркетингових стратегій, і цим активно користуються деякі виробники лікарських засобів. Звичайно, щоб вплинути на думку медичного працівника, потрібні більш тонкі рішення, але і його можна переконати, якщо посилатися на клінічні дослідження і говорити професійною мовою.

Тож, імуномодулятори та імуностимулятори — у чому сіль?

Інтерферони — з гармати по горобцях

Велика група препаратів для профілактики й лікування застудних захворювань, що зареєстровані на ринку України, містять інтерферон.

Головне запитання, яке турбує спеціалістів: «Чому у нас вони дозволені до використання при грипі та ГРВІ, у той час як у США і країнах ЄС вважається, що інтерферони при цих захворюваннях неефективні?»
Перші наукові роботи, які підтверд­жують недоцільність застосування інтерферонів із цією метою, з’явилися ще у 80-х рр. минулого століття.

Зокрема, у подвійних сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях за участю понад 600 пацієнтів (Farr B.M., Gwaltney Jr J.M., Adams K.F. and Hayden F.G., 1984; Hayden F.G., Kaiser D.L. and Albrecht J.K., 1994 та ін.) було доведено неефективність прийому інтерферону альфа-2b у формі назальних крапель. В інших дослідженнях, які проводилися за участю 434 американських та австралійських сімей (Schwartz S.A. and Albrecht J.K., 1989), також не виявлено відмінностей між дією інтерферону та плацебо.

Карі Кантелл, відомий фінський вірусолог, професор Національного інституту суспільної охорони здоров’я (Гельсінкі, Фінляндія) підкреслював, що, незважаючи на активні зусилля, інтерферони не знайшли собі місця у терапії інфекцій верхніх дихальних шляхів.

Сьогодні вчені також говорять про безперспективність застосування інтерферонів проти застуди й грипу, особливо у формі крапель. Зокрема, Микола Каверін, доктор медичних наук, професор, академік РАМН, завідувач лабораторії фізіології вірусів НДІ вірусології ім. Д.І. Івановського, відзначає: «Інтерферон, якщо капати його в ніс, жодним чином не діє на грип. Адже щоб інтерферон взагалі був ефективним, він повинен безперервно діяти на клітину щонайменше 4 години. Це експериментально доведений факт. От якщо ви можете впускати краплю безперервно 4 години або дихати аерозолем з інтерфероном, тоді «з натяжкою» можна говорити про якусь дію, а інакше — це свята вода».

Більшість дослідників не заперечують значущість інтерферонів у терапії гепатиту С, хоча, наприклад, група вчених з Південно-Західного університету в Техасі протягом 3 років проводила дос­лідження серед 1050 хворих на гепатит С, і в результаті дійшла висновку, що інтерферон ефективний лише у 15% випадків. При цьому дослідники відзначають: «Результати дослідження призводять до дилеми: чи повинні ми застосовувати лікарські засоби, які підвищують ризик гематологічних, дерматологічних, інфекційних та інших побічних реакцій у ситуації, коли досі не було чітко доведено, що їх ефект прямо пов’язаний зі скороченням смертності хворих?» (Brok J., Gluud L.L., Gluud C., 2010).

Інструкція будь-якого препарату, що містить інтерферон, демонструє величезний перелік побічних ефектів, серед яких перший — це грипоподібні симптоми (підвищення температури тіла до 38 градусів, лихоманка, біль у м’язах, головний біль, слабкість). І це одна з причин, чому препарати інтраназального інтерферону не отримали ліцензії в жодній із розвинених країн.
Цікаво, що переважна більшість наукових робіт, які доводять неспроможність інтерферонів боротися з ГРВІ і, зокрема, грипом, опубліковані за кордоном. Західні вчені кажуть про непереконливість ефективності інтерферонів та невиправданість подальших дослід­жень згаданої групи білків (дослід­ження за участю 481 пацієнта, Reddy U., Krzystolik M., 2010). Проте в Україні все ще проводяться науково-практичні заходи на підтримку інтерферонів. Звичайно, мова йде про лікарські засоби вітчизняного або російського походження, які часто не мають достатньої клінічної бази. Нап­риклад, препарат «Віферон» може похвалитися лише двома дослідженнями відносно грипу і застудних захворювань, одне з яких проводилося в Росії за участю 35 пацієнтів. Інше дослідження належить ученим із Вірджинії, які протестували навіть не сам препарат, а інтерферон альфа-2 у лікуванні 150 піддослідних і виявили, що він може сприяти зниженню кількості і силі проявів застуди, але лише в комбінації з ібупрофеном. Наскільки таку доказову базу можна вважати переконливою — вирішувати спеціалістам. Але, враховуючи сумніви світових учених в ефективності, побічні ефекти від прийому інтерферонів та їх не зовсім з’ясовану дію на імунітет і організм у цілому, рекомендація згаданої групи препаратів для профілактики і лікування грипу та інших ГРВІ викликає запитання.

Індуктори інтерферону — американські гірки імунітету

Що стосується індукторів інтерферону, то в Україні найпопулярнішим препаратом цієї групи є «Амізон®» — ненаркотичний анальгетик вітчизняного виробництва, похідний ізонікотинової кислоти. Хоча він зареєстрований на ринку з 1996 р. як противірусний, жарознижуючий і протизапальний препарат з імуномодулюючою дією, «Амізон®» не належить до лікарських засобів, рекомендованих ВООЗ при будь-яких захворюваннях. У зарубіжних джерелах практично немає згадок про цей препарат. Як немає і чітких доказів того, що імунітет взагалі потрібно стимулювати.

У вітчизняних наукових роботах говориться про переконливі дослідження на різних моделях, експериментальні дані, також відмічається ефективність препарату «на прикладі застосування у 67 сім’ях лікарів» (Фролов А.Ф., 2006). Щодо конкретніших цифр, то ІІІ фаза клінічних досліджень препарату у хворих на грип проводилася у 2009 р. за участю 100 добровольців, із них 60 приймали «Амізон®», 40 — плацебо. На думку російських авторів, цього достатньо для того, щоб стверджувати про доведену ефективність та безпеку лікарського засобу.

Інший популярний індуктор інтерферону — «Аміксин®», препарат тилорону, також не може похвалитися впевненою науковою базою.

«Сама концепція «зниження імунітету» і можливість його «підвищення» є потворним спрощенням знань про складну систему імунітету. Жоден зі «стимуляторів імунітету», на зразок «Аміксину®», не має переконливих доказів корисності, якщо, звичайно, не вважати користю прибуток виробника», — висловив власну думку Василь Власов, доктор медичних наук, професор, президент Товариства фахівців доказової медицини (Росія).

Серед індукторів інтерферону виділяється група рослинних препаратів на основі Протефлазіду® — «Імунофлазід®», «Флавозід®». Активними компонентами цих лікарських засобів є спиртовий екстракт із флавоноїдами глікозидів диких злаків — щучки дернистої і війника наземного.

Виробником заявлено про пряму противірусну дію препарату, яка проявляється у здатності впливати на вірусоспецифічні ферменти (ДНК-полімеразу, тимідинкіназу, зворотну транскриптазу, нейрамінідазу), блокуючи таким чином реплікацію вірусів і перешкоджаючи прогресії інфекційного процесу, та пригнічувати розмноження вірусу в клітині.
Дослідження щодо ефективності препарату проводилися в Росії і в Україні. При цьому ВООЗ відмовилася надати виробнику музейні штами пандемічного грипу А California/07/09 (H1N1) у зв’язку з відсутністю в нашій країні умов і лабораторій для роботи з високопатогенними вірусами. Російське дослідження проводилося на моделях грипозної пневмонії у тварин, в Україні це було епідеміологічне дослід­ження. Міжнародних наукових робіт, які підтверджували б противірусну дію рослинного складу цих препаратів, не існує.

Уміфеновір: мильна бульбашка всеросійського масштабу

«Локальну ефективність» демонструють і деякі інші препарати, що позиціонуються на ринку як імуномодулюючі і протигрипозні. Зокрема, уміфеновір, відомий під торгівельними назвами «Арбідол®», «Арпетол», «Арпетолід», «Арпефлю®», «Імустат», «ОРВІтол НП». Виробники стверджують, що діюча речовина ефективна щодо вірусів грипу А і В, при цьому посилаються на клінічні дослід­ження, які проводилися у Всесоюзному Науково-дослідному інституті грипу та НДІ епідеміології і мікробіології ім. Пастера в Санкт-Петербурзі, а також у НДІ вірусології ім. Д.І. Івановського в Моск­ві. Проте результати цих досліджень досі невідомі.

В оглядовій роботі Ю.С. Борискіна та ін. (2008 р.) говориться про ефективність і безпеку «Арбідолу®», однак ВООЗ відзначає відсутність у ній даних про масштаб та дизайн клінічних випробувань і рекомендує ставитися до висновків автора «з обережністю». FDA, приміром, у реєстрації препарату на території США відмовило.

На засіданні Президії Формулярного комітету РАМН 16.03.2007 р. було прий­нято резолюцію: «Негайно вилучити з переліку лікарських засобів, за яким здійснюється лікарське забезпечення в програмі додаткового лікарського забезпечення, застарілі препарати з недоведеною ефективністю», серед яких зазначений «Арбідол®».

«Дослідження «Арбідолу®» не дають підстав розглядати його як препарат із доведеною у випробуваннях ефективністю лікування застудних захворювань, у тому числі грипу», — стверд­жує В. Власов. З ним погоджуються й колеги.

«Противірусну дію «Арбідолу®» продемонстровано на мишах, на хворих — ні. Якість досліджень дуже погана. Ми вважаємо, що ефективність «Арбідолу®» як засобу проти грипу не доведено», — каже Павло Воробйов, завідувач кафедри гематології та геріатрії ММА ім. І.М. Сєченова, професор.

Незважаючи на ці дані, генерики уміфеновіру продовжують застосовуватися в Україні, Росії, Китаї та Білорусі.
«Немає сумнівів, що зареєстрований до медичного застосування в Україні препарат обов’язково має якусь доказову базу. Проте цікаво, чому такі лікарські засоби, як «Арбідол®» або «Амізон®», не дозволені до застосування за межами СНГ?

Захворюваність на грип та ГРВІ дуже велика в усьому світі, і коли ці препарати дійсно ефективні, чому б їх не допустити на інші ринки? Адже пацієнти усюди потребують ефективного та безпечного лікування. Але ми бачимо, що у зарубіжних спеціалістів ці лікарські засоби не викликають зацікавленості», — відмічає Ігор Зупанець, завідувач кафедри клінічної фармакології з фармацевтичною опікою Національного фармацевтичного університету, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України.

Інозину пранобекс без визнання на батьківщині

Серед зарубіжних препаратів без доказової бази виділяється угорський «Гроп­ринозин®» — імуностимулятор з діючою речовиною інозину пранобекс, яка, згідно з твердженням виробника, має здатність пригнічувати синтез РНК-вірусів та активізувати синтез цитокінів. Незважаючи на іноземне походження, препарат не має жодного наукового підтвердження у Європі — всі дослідження проведені в Росії. Виникає запитання до механізму дії препарату: «Як саме інозину пранобекс може стимулювати імунітет?» Єдина гіпотетична можливість — це якщо організм людини сприймає молекули речовини як антигени або частки вірусу і виробляє антитіла до неї. Але це лише фантазія на тему. Достовірних підтверджень ефективності препарату немає.

Гомеопатія — крапля в морі

Окремо у профілактиці та лікуванні грипу і ГРВІ слід виділити гомеопатичні препарати, які вже багато років поспіль викликають подив і навіть обурення спеціалістів. Такі продукти не мають доказової бази, не дають змоги провести клінічні дослідження, оскільки майже не містять діючої речовини, а відтак незрозумілий їх механізм дії і фармакокінетика, відповідно, не можна говорити про якусь терапевтичну користь. Згідно з різними даними, ефективність гомеопатії не перевищує ефекту плацебо (Shang A. et al., 2005; Cucherat M., Ernst E., 2002; Haugh M.C. et al., 2000).

Найкращим прикладом бездоказовості гомеопатії є відомий французький препарат «Оцилококцінум®». Були проведені плацебо-контрольовані дос­лідження його ефективності (Vickers, A.J.; Smith C., 2006), за результатами яких «всупереч обіцянкам виробника, дані не дозволили підтвердити основні рекомендації з використання «Оцилококцінуму®» для першочергової терапії грипу та грипоподібних синдромів. Подальші дослідження вимагають більшої кількості учасників. Сучасні докази також не підтверджують профілактичний ефект оцилококцінум-подібних гомеопатичних препаратів для грипу та грипоподібних захворювань». Вчені також підкреслюють: відсутні наукові дані про те, яким чином екстракт нутрощів качки, що є активним компонентом препарату, повинен долати віруси грипу. Апофеозом у даному випадку є те, що барбарійської качки, з печінки якої начебто виробляється сировина для препарату, взагалі не існує у природі.

Незважаючи на отримані дані, препарат широко представлений в українських аптеках, причому не в найнижчій ціновій категорії.

Ще один популярний продукт гомео­патії, який позиціонується як імуномодулятор широкого спектра дії для лікування та профілактики грипу і зас­тудних захворювань, — «Анаферон». Технологія виробництва препарату, згідно з інструкцією, включає імунізацію кроликів рекомбінантним гамма-інтерфероном людини для отримання антитіл до нього. Науці невідомо, яким чином антитіла до інтерферону можуть надати допомогу в профілактиці або лікуванні грипу та ГРВІ (Сєдих С.Є., Гомеопатія: історія і сучасність//Бюлетень «На захист науки», № 9).

В Україні пацієнтські організації борються за недопущення «Анаферону» на ринок, наголошуючи на тому, що це препарат-«пустишка», якого, між іншим, реалізується у країні на 84 млн грн щорічно. Ці висновки стосуються і такого гомеопатичного засобу, як «Афлубін®».

«Там взагалі нічого немає. В інструкції написано, що у складі є щось із так званим гомеопатичним розведенням С200, тобто ця речовина повинна містити 10 у мінус 400 ступені одну молекулу на Всесвіт. Отже, в препараті немає діючої речовини взагалі. І це масовий обман», — відмітив Євген Найштетік, віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів, під час круглого столу, який проходив у Прес-центрі ІА ЛігаБізнесІнформ. Розділяють його погляди й авторитетні вчені.

«З точки зору сучасної науки, гомео­патичні засоби не мають доведеної ефективності, а відсутність доказів ефективності та безпеки є підставою для того, щоб ліки не були дозволені до вживання, не кажучи вже про те, що виробник не може довести наявність у препараті заявлених компонентів», — підкреслив В. Власов.

Сумна практика

Врешті-решт лікарі у своїй практиці також стикаються з наслідками прийому згаданих препаратів.
«Із власного досвіду можу сказати, що імуномодулятори та імуностимулятори не працюють взагалі. Були випадки, коли на тлі прийому препаратів цієї групи пацієнти заражалися грипом та іншими вірусами, іноді навіть двома штамами одночасно.

Виникає запитання: «Навіщо тоді людині витрачати гроші на таку профілактику?» У лікуванні ГРВІ спроби застосування імуномодулюючих засобів також не показали значних результатів щодо скорочення термінів хвороби або покращення загального стану хворого. На мій погляд, єдина користь від цих препаратів — це ефект плацебо. Крім того, препарати з групи інтерферонів взагалі можуть бути небезпечними для здоров’я і експериментувати з ними, не маючи достатніх даних, — це гратися з вогнем», — висловила власну думку Валентина Чайкіна, сімейний лікар (Харків).

Враховуючи все вищезгадане, можна дійти висновку, що гучна реклама — це не гарантія якості, безпеки й ефективності препарату. І в існуючих реаліях перш ніж призначати препарат, потрібно ретельно вивчити його склад і доказову базу. Крім того, важливо проводити роз’яснювальну роботу з пацієнтами. Адже якби ефективність імуномодуляторів насправді була такою сильною, як дія реклами на уми, то пандемію грипу вже давно вдалося б подолати.

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»