Світова медицина покладає великі надії на імунотерапію, називаючи метод новою ерою онкології, що здатна здійснити справжній прорив у лікуванні онкологічних захворювань. Але, як розповів «ВЗ» один із «піонерів» методу — професор Бельмунт, незважаючи на всю свою перспективність, імунотерапія ще вимагає вивчення й активних клінічних досліджень.
ВЗ Як довго триває вивчення методу імунотерапії раку?
Хоакім БЕЛЬМУНТ, лікар-онколог, директор Онкологічного інституту Університетського госпіталю «Дешеус» (Барселона, Іспанія) і Центру раку сечового міхура Інституту Dana Farber Cancer (DFCI) Гарвардського університету (Бостон, США), член Наукового комітету Американського конгресу Американського товариства клінічної онкології Genitourinary (ASCO GU), радник з підготовки і розробки керівництв з онкології в Міністерстві охорони здоров’я Каталонії
ВЗ Чому імунотерапія діє вибірково?
— Поки це лише гіпотеза, проте аналізуючи ДНК крові людини, ми помітили: чим більше в ній мутацій, тим кращою є відповідь на імунотерапію. Наприклад, меланома дає безліч мутацій, тому ефект методу вражаючий. Те саме стосується сечового міхура, нирок і легень. А от рак молочної залози або товстої кишки майже не мутує, тому й відповіді на таке лікування немає.
Нещодавно ми встановили, що у 5% хворих з колоректальним раком відбуваються певні мутації, і ці пацієнти активно відповідають на імунотерапію. Такі обнадійливі результати надихнули нас на вивчення раку молочної залози: виявилося, що в разі так званого тричі негативного раку молочної залози (Triple negative) імунопрепарати діють! Це саме стосується й невеличкої групи мутацій при раку передміхурової залози.
ВЗ Як саме діють імунопрепарати?
— Щоб відповісти на це запитання, варто розглянути терапевтичні субстанції, які ми використовуємо, — так звані CHECKPOINT-інгібітори, до яких належить PD-1 (programmed cell death 1 protein). Є й PD-L1-антитіла, які захищають пухлину. Анти-PD-1-антитіло блокує взаємодію між програмованою загибеллю клітини і лігандом PD-L1. Програмована загибель (PD-1) є важливим рецептор-протеїном, що експримується з активованих Т-клітин. PD-1 функціонує передусім у тканинах, у яких Т-клітини зазнають імуносупресивної дії лігандів PD- L1. PD-1-ліганди (PD-L1 і PD-L2) продукують як самі ракові клітини, так і клітини строми пухлини. Якщо взаємодія між PD-1 і його лігандами блокується, то й інтенсивність дії лігандів знижується, послаблюється імуносупресивний ефект. Відповідна реакція Т-клітин (наприклад, проти ракової тканини) посилюється, імуносупресивна відповідь пригнічується. Тобто анти-PD-1/PD-L1-антитіла змушують імунну систему пацієнта самостійно атакувати пухлину.
На сьогодні підтверджено ефективність і безпечність кількох імунопрепаратів: Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab. Це моноклональні антитіла, які дають «зламати» непотрібну імунну «броню» й атакувати злоякісну клітину. Було проведене велике рандомізоване порівняльне дослідження ефективності Pembrolizumab і хіміотерапії у хворих на рак сечового міхура. Основним для нас критерієм, звісно, був рівень виживаності пацієнтів. Виявилося, що імунотерапія не тільки спричиняла набагато менше побічних ефектів, а й значно підвищувала виживаність. Окрім цього, у хворих, котрі отримували імунопрепарат, зафіксовано значно довшу ремісію, ніж після «хімії». Звичайно, деякі пацієнти непогано відповідають на хіміотерапію, але, на жаль, через 4-6 місяців пухлина, як правило, починає рости знову. Рецидиви після імунотерапії — швидше виняток.
ВЗ Чи всім хворим із вказаними типами раку показана імунотерапія?
— Ні, на жаль, тільки 25% пацієнтів ми можемо запропонувати цей метод. Більше того, мова йде поки що про експериментальну терапію, адже імунопрепарати, за великим рахунком, не апробовані. У лютому цього року у відомому британському виданні була надрукована наша стаття про те, що FDA нарешті випробує Pembrolizumab для решти видів раку, окрім меланоми, при якій його ефективність уже клінічно доведена у Європі. Вибірковість дії імунотерапії — досі відкрите питання, яке ми наразі активно вивчаємо за допомогою біопсії.
ВЗ Невже імунотерапія ефективна при раку легень, який узагалі погано піддається лікуванню?
— Так, але на сьогодні ефективність імунотерапії при цьому виду раку становить 25%. Щоб досягти рівня 45%, ми комбінуємо кілька імунопрепаратів або імунотерапію з таргетними препаратами чи «хімією» — тоді ефект значно кращий. Аби не помилитися й зробити правильний вибір, перед початком лікування беремо біопсію пухлини і визначаємо Т-клітинні рецептори, РНК/ДНК та інші параметри. Адже, одна справа — пухлина, і зовсім інша — конкретний пацієнт. Тут немає місця стандартному протоколу лікування — вони себе віджили.
ВЗ Чи залежить ефективність імунотерапії від стадії захворювання?
— Різниця між ефектом інноваційної імунотерапії на початкових стадіях захворювання і термінальних не суттєва. У нас була пацієнтка з однієї із країн Балтії. Жінка приїхала до Барселони в жахливому стані — я взагалі здивувався, як вона змогла подолати цей шлях. Її буквально «з’їла» величезна пухлина печінки, що вже поширилася на прилеглі ограни. Це була термінальна стадія раку, і ніхто навіть не сподівався на будь-яке покращення. Уявіть, зараз ця жінка чудово почувається. Ми вирішили комбінувати імунотерапію з «хімією» й досягли відмінного результату.
Активно використовуємо імунотерапію при значному метастазуванні пухлин або в тих випадках, коли рак уже настільки активний, що ось-ось дасть безліч метастазів. І так завжди: імунотерапія або діє, або ні. Але якщо ефект є — він неперевершений!
ВЗ Ви сказали «інноваційної імунотерапії»: мабуть, була якась «застаріла» її версія?
— Це лікування інтерферонами, яке застосовували при меланомі, але воно виявилося ефективним лише у 2% пацієнтів.
ВЗ Як ви вважаєте, для тих видів раку, що добре відповідають на імунотерапію, решта методів лікування згодом не знадобляться?
— Мені часто ставлять це питання: чи зникне, скажімо, «хімія» або оперативне втручання? Навряд чи. Швидше за все, ці методи й надалі доведеться поєднувати, але з кожним роком такі комбінації мусять бути більш вдалими.
ВЗ Яка середня тривалість і вартість лікування одного пацієнта методом імунотерапії?
— Є препарати, які вводять раз на два тижні, а є такі, що — раз на три. У середньому відповідь на дію препарату виникає через 2-2,5 місяця. У цей час ми вперше оцінюємо ефективність лікування. Якщо результат є — продовжуємо. Вартість кожної ін’єкції становить 6-7 тис. Євро, тобто, аби тільки зрозуміти, чи «працює» метод, потрібно майже 25 тис. Євро. Середня тривалість усього курсу — 1-2 роки. Так, шалені гроші, але, на жаль, рак — сильний ворог!
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
