Ін’єкційна цукрознижувальна терапія: сучасні ліки дають змогу замінити 5 ін’єкцій однією

Лікування діабету 2-го типу сьогодні — доступніше і простіше для пацієнта й одночасно ефективніше та безпечніше.

Завдяки чому таке стало можливим, розповідає член-кореспондент Національної академії медичних наук України, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, керівник наукового підрозділу діагностики та лікування метаболічних захворювань ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», завідувач кафедри діабетології НУОЗ України імені П.Л. Шупика, голова правління Української діабетологічної асоціації Борис МАНЬКОВСЬКИЙ.

Друга лінія цукрознижувальної терапії: що пропонують сьогодні?

Борис МАНЬКОВСЬКИЙ, член-кореспондент НАМН України, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, керівник наукового підрозділу діагностики та лікування метаболічних захворювань ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», завідувач кафедри діабетології НУОЗ України імені П.Л. Шупика, голова правління Української діабетологічної асоціації

— Під ін’єкційною терапією, звичайно ж, мається на увазі введення інсуліну, 100 років від дня винаходу якого людство відзначатиме наступного, 2022 року, та нового препарату з групи інкретинів — агоністів глюкагоноподібного пептиду 1 типу (аГПП-1). Попри те, що препарати аГПП-1 впроваджені в клінічну практику відносно нещодавно, вони встигли добре зарекомендувати себе у лікуванні цукрового діабету.

У червні у США відбувся конгрес Американської діабетичної асоціації (ADA), де були представлені результати нещодавно проведених досліджень. Зокрема, в одному з таких експериментів дослідники зосередилися на питанні: яка друга лінія цукрознижувальної терапії виявиться найефективнішою на тлі метформіну у хворих на цукровий діабет 2-го типу (ЦД2Т)? Для відповіді на це питання порівнювали похідні сульфанілсечовини (глімеперид), інгібітор ДПП-4 (ситагліптин), аналог ГПП-1 (ліраглютид) і інсулін (лантус).

Найефективнішими виявилася комбінація інсуліну та ліраглютиду.

Чому потрібна комбінація?

З огляду на те, що ЦД2Т є постійно прогресуючим захворюванням, при якому функції β-клітин підшлункової залози постійно знижуються, пацієнти потребують своєчасного посилення цукрознижувальної терапії, у тому числі й інсулінотерапією. Необхідність у комбінованій ін’єкційній терапії виникає тоді, коли і цей крок не забезпечує належного контролю хвороби і треба інтенсифікувати лікування ЦД2Т.

У рекомендаціях ADA 2021 року окремо наголошується на необхідності застосування комбінованої ін’єкційної терапії.

Інтенсифікація лікування ЦД2Т за допомогою комбінованої ін’єкційної терапії

Зверніть увагу, що фіксована комбінація агоніста ГПП-1 і базального інсуліну — одна з можливостей терапії пацієнтів з ЦД2Т. Цю можливість можна використати як на старті ін’єкційної терапії для декомпенсованих на тлі вживання таблетованих цукрознижувальних препаратів хворих, так і для інтенсифікації лікування (наприклад, коли показники глікемії незадовільні на тлі застосування базального інсуліну).

Також інколи виникає потреба у деінтенсифікації терапії, коли, приміром, пацієнт отримує базис-болюсну інсулінотерапію, що, як відомо, при ЦД2Т супроводжується:

• Високим ризиком гіпоглікемії
• Складністю призначення тощо.

Тож у цьому випадку можна перейти на комбінацію інсуліну з агоністом ГПП-1 в одному шприці/одній ін’єкції.

Коли слід переходити на комбіновану ін’єкційну терапію?

Якщо рівень HbA1c ˃ 10% або на 2% вищий цільового, варто призначити фіксовану комбінацію:

• агоніст ГПП-1 + базальний інсулін або
• прандіальний + базальний інсулін.

Так, призначення базис-болюсної інсулінотерапії — доволі складне завдання. Навіть при ЦД 1 типу, коли це абсолютно необхідно (!), буває важко переконати пацієнта в доцільності такого кроку. А при ЦД2Т розпочати вказану терапію тим більше складно, особливо, з огляду на ризики, про які йшлося вище.

Тому комбінована терапія, що включає інсулін і агоністи рецепторів ГПП-1 (арГПП-1), є зручною.

Але це не стільки питання зручності, скільки впливу на більшість ланок патогенезу ЦД2Т — головний мозок, печінку, підшлункову залозу, жирову тканину, травний тракт, скелетні м’язи тощо. Усього на сьогодні встановлено 8 патогенетичних механізмів ЦД2Т, які недарма отримали назву «Смертельний октет».

Препарати аГПП-1 у комбінації з інсуліном здатні ефективно коригувати всі патогенетичні механізми хвороби.

Агоністи ГПП-1 дають змогу:

• зменшити споживання калорій, підвищуючи відчуття ситості завдяки впливу на центр голоду;
• посилити глюкозозалежну секрецію інсуліну та глюкагону, а також синтез інсуліну у підшлунковій залозі;
• сповільнити евакуацію вмісту шлунка до дванадцятипалої кишки.

Базальний інсулін, своєю чергою, впливає як на жирову тканину, так і на м’язи, а печінка піддається впливові арГПП-1 та базального інсуліну.

Деінтенсифікація терапії: кому й коли потрібна?

Зараз з’явилася можливість перевести хворих на ЦД2Т, які отримують базис-болюсну терапію, на простішу і безпечнішу схему цукрознижувальної терапії комбінованим препаратом.

Отже, можливість деінтенсифікації терапії можна розглянути, коли:

1. Вимірюваний рівень C-пептиду (≥ 1,1нг/мл, реф.: 1,1-4,1 нг/мл).
2. HbA1c ≤ 7,5%.
3. Відносно невелика доза інсуліну: ≤ 70 Од/день або ≤ 0,6 Од/кг/день.
4. Або гіпоглікемії в разі застосування навіть меншої дози інсуліну.

Дізнавайтеся більше: Нові цукрознижувальні препарати покращують прогноз життя не лише пацієнтів з цукровим діабетом другого типу

Цілі контролю глікемії у пацієнтів із ЦД2Т

* час у цільовому діапазоні;

** час нижче цільового діапазону. 

Очікування від комбінованої терапії

Призначаючи комбінований препарат аГПП-1 і інсуліну (приміром, ліраглютид та деглюдек), ми можемо розраховувати на синергізм дії двох препаратів, а відтак і на вищу ефективність порівняно з іншою лікувальною стратегією.

Але чи означає це, що й побічні дії обох препаратів проявлятимуться з подвоєною силою? Адже відомо, що інсулін дещо збільшує масу тіла і ризик гіпоглікемії, а застосування арГПП-1 може супроводжуватися нудотою.

Натомість комбінація цих препаратів сприяє зниженню маси тіла (під дією ліраглютиду). Ризик гіпоглікемії, хоч і зростає, але він менший, ніж у разі монотерапії інсуліном. Такий неприємний симптом, як нудота, у разі застосування комбінованого препарату трапляється не так часто. Останнє обумовлене тим, що, призначаючи комбінований препарат, лікар поступово збільшує дозування, відповідно й побічних дій стає значно менше.

Таким чином, комбіновані препарати, володіючи ефектами обох лікарських засобів, демонструють меншу кількість і інтенсивність побічних дій. Інакше кажучи, сучасна терапія за допомогою комбінованих препаратів дає змогу досягти компенсації цукрового діабету з меншими ризиками розвитку ускладнень, що було доведено багатьма клінічними дослідженнями.

Крім того, такі препарати мають низку переваг:

• забезпечують контроль глікемії впродовж доби:
• зниження ГПН;
• зниження ППГ під час усіх споживань їжі;
• зручні у використанні — застосовують раз на добу, незалежно від споживання їжі, за допомогою однієї шприц-ручки;
• стабільне титрування дози, яке забезпечує сприятливий профіль переносимості.

Що рекомендують національні експерти 

На початку року відбулася нарада групи експертів, до якої входять провідні українські вчені-клініцисти в галузі діабетології. У результаті було прийнято резолюцію, що складається з 5 важливих рекомендацій.

«Нова парадигма лікування ЦД 2-го типу»

1. Враховуючи, що ключовими ланками патогенезу ЦД 2-го типу є не лише порушення функції β-клітин підшлункової залози та інсулінорезистентність, а й наявність інкретинового дефекту, застосування фіксованої комбінації базального інсуліну ультратривалої дії й аналога аГПП-1 забезпечує комплексний вплив майже на всі складові патофізіологічного процесу.
2. У разі призначення базис-болюсної інсулінотерапії хворому на ЦД 2-го типу і лікар, і пацієнт мають низку проблем. З боку лікаря — збільшення часу на навчання пацієнта відповідному режиму харчування і фізичного навантаження, необхідність виконання додаткового контролю рівня глюкози в крові з урахуванням можливості розвитку прихованих і явних гіпоглікемій, а також імовірне збільшення маси тіла внаслідок додавання болюсного інсуліну. З боку пацієнта — незручна й обтяжлива схема лікування, що не відповідає його ритму життя внаслідок збільшення кількості ін’єкцій і частоти самоконтролю рівня глюкози, збільшення маси тіла, підвищення ризику гіпоглікемії.
3. На відміну від використання комбінації базального та болюсного інсулінів у складі базис-болюсної інсулінотерапії призначення фіксованої комбінації базального інсуліну ультратривалої дії та аГПП-1 асоціюється з нижчим ризиком гіпоглікемії та забезпечує більшу комплаєнтність пацієнтів завдяки зменшенню кількості ін’єкцій. Цукрознижувальний ефект фіксованої комбінації базального інсуліну ультратривалої дії та аналога аГПП-1 не поступається такому базис-болюсної інсулінотерапії за застосування нижчої дози інсуліну.
4. Призначення фіксованої комбінації базального інсуліну й аналога аГПП-1 може бути першою лінією інтенсифікації терапії, коли базального інсуліну недостатньо для контролю ЦД. Така комбінація дасть змогу вплинути на ключові патогенетичні ланки прогресування ЦД 2-го типу та його ускладнень. Крім того, такий варіант лікування пов’язаний з меншою кількістю ін’єкцій і нижчим ризиком гіпоглікемій порівняно з вільною комбінацією аналога аГПП-1, базального інсуліну та з базис-болюсною інсулінотерапією.
5. Імплементація цього варіанта інтенсифікації лікування ЦД 2-го типу в Україні потребує проведення науково-практичних семінарів, присвячених потребі покращення контролю глікемії у лікуванні ЦД 2-го типу, та розроблення методичних рекомендацій із практичних аспектів застосування фіксованої комбінації базального інсуліну ультратривалої дії й аналога аГПП-1.

Економічна складова сучасного лікування: чи насправді така терапія доступна?

З медичної точки зору, це не найголовніше питання. Натомість воно точно стосується прихильності до лікування. Так, нові препарати інсулінів мають вищу вартість, ніж людські. Проте, якщо врахувати, що вони запобігають госпіталізації пацієнтів і багатьом іншим витратам, що супроводжують життя людей, хворих на діабет, можна вважати, що завдяки їх застосуванню все ж вдається значно економити кошти.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»