Поширеність інфекцій сечових шляхів (ІСШ) у дітей досить висока. Так, ризик ІСШ в першу декаду життя складає 1% у хлопчиків та 3% у дівчаток. Вважається, що 5% дівчаток та 0,5% хлопчиків мають щонайменше один епізод ІСШ протягом шкільного періоду. У 2014 році Європейська асоціація урологів видала дві настанови щодо лікування інфекцій сечових шляхів у дітей.
Актуальність створення цих документів, розроблених різними групами авторів, визначається не тільки великою поширеністю ІСШ, а й формуванням зростаючої бактеріальної резистентності до збудників ІСШ. Про важливі зміни докладніше розповів Дмитро Іванов, головний дитячий нефролог МОЗ та завідувач кафедри нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО ім. П.Л.Шупика.
Інфекція сечовивідних шляхів у дітей: новітній діагностичний алгоритм
Мета європейської настанови — забезпечити урологів і фахівців інших медичних спеціальностей керівництвом із лікування та профілактики ІСШ на підставі даних доказової медицини.
При постановці діагнозу пропонується спиратися на:
- клінічні симптоми (табл. 1);
- результати лабораторних досліджень (крові, сечі);
- наявність бактеріурії;
- локальний рівень резистентності мікрофлори до антибіотиків.
Діагностичні рівні бактеріурії для ІСШ за різними джерелами складають ≥1-5х104 КУО/мл, для важких інфекцій — понад 105 КУО/мл уропатогенів. Асимптомна бактеріурія у дітей діагностується за наявності ≥ 105 КУО/мл сечі. При цьому кишкова паличка складає 90% від усіх етіологічних збудників ІСШ у дітей.
Згідно з урологічними настановами, класифікація ІСШ у дітей здійснюється:
- за рівнем ураження: верхні та нижні (цистит);
- за епізодичністю: перша, рецидивуюча (персистуюча, невиліковна, реінфекція);
- за тяжкістю: проста і важка (із гіпертермією);
- за наявністю симптомів (безсимптомна, симптомна);
- за наявністю ускладнень (ускладнена, неускладнена).
У дітей важливим фактором ризику є дисфункція сечового міхура та кишечнику — наявність такої дисфункції підлягає виявленню та окремому лікуванню.
У функціональній діагностиці нові настанови передбачають обов’язкове проведення УЗД, а для виявлення рубцювання ниркової тканини — реносцинтиграфія із Тс-99m DMSA. Всім дітям до одного року показано виконання мікційної цистоуретрографії, яка може бути виконана в непрямій методиці разом із динамічною реносцинтиграфією із Тс-99m DTPA або MAG3. Згідно з рекомендаціями педіатричної урології (EAU, 2014), мікційна цистоуретрографія рекомендована всім дітям незалежно від віку та статі після першого фебрильного епізоду ІСШ.
Інфекція сечовивідних шляхів у дітей: рекомендації щодо лікування
Лікування ІСШ має на меті вирішення таких завдань:
- ліквідацію симптомів та ерадикацію бактеріурії під час гострого епізоду;
- запобігання рубцюванню;
- запобігання рецидивуванню ІСШ;
- корекцію наявних урологічних вад.
Рекомендації дитячих урологів дещо відрізняються від тих, що містяться в настановах 2013 року, — там лікування ІСШ у дітей розглядають як важкі — із фебрильною температурою, та прості — афебрильні (схема 2).
Стосовно вибору антибіотика та шляху його введення дитячі урологи стверджують, що терапія цефалоспорином 3 генерації еквівалентна стандартній 2-4-денній внутрішньовенній терапії з переходом на пероральне лікування. Аналогічні дані отримані в лікуванні амоксициліном/клавуланатом, проте терапія цим антибіотиком асоціюється зі зростаючою резистентністю.
Рекомендації з дитячої урології пропонують лікування циститу і цистоуретриту за допомогою нiтрофуранiв, цефалоспоринів 2-3 генерації, зокрема: цефалексину (50 мг/кг в 3-4 прийоми), цефуроксиму аксетилу (20-30 мг/кг в 2 прийоми), цефподоксиму (8-9 мг/кг в 2 прийоми), цефтибутену (9 мг/кг одноразово), триметоприму/сульфаметоксазолу (5-6 мг/кг за три прийоми). Амоксицилін/клавуланат не розглядається як препарат першого ряду вибору для лікування ані циститу, ані пієлонефриту: рівень резистентності E.coli до цих препаратів протягом декількох десятиліть залишається найнижчим.
У лікуванні пієлонефриту дитячі урологічні настанови рекомендують дотримуватись певної тактики (табл. 2).
Серед препаратів вибору — цефалоспорини 1-3 генерації, зокрема: успішно застосовуваний цефіксим (8-12 мг/кг в 1-2 прийоми), гентаміцин і тобраміцин (обидва по 5 мг/кг одноразово), ципрофлоксацин як препарат другої лінії (20-30 мг/кг в два прийоми із максимальною дозою 400 мг/добу парентерально і 750 мг/добу перорально).
За наявності ентерококової інфекції або метилен-резистентної флори призначається лінезолід.
Якщо локальний рівень резистентності мікрофлори до антибіотиків перевищує 10%, препарат не доцільно застосовувати для емпіричної терапії інфекцій сечовивідних шляхів.
Слід відзначити також ще 2 позиції, які не представлені в офіційних настановах Європейської асоціації урологів: дезінтоксикація та антипіретична терапія. З метою дезінтоксикації призначають «Реосорбілакт®» (за нормальної функції нирок) і «Ксилат®» (дітям із ризиком або наявним ацетонемічним синдромом) на тлі помірної гідратації. Для зниження фебрильної температури першим препаратом вибору є парацетамол, який можна призначати в інфузії.
Настанови Європейської асоціації урологів 2014 наголошують, що зростання резистентності E.coli в усьому світі до триметоприму ставить під сумнів застосування триметоприму з або без сульфаніламіду як ефективного профілактичного засобу. Є нещодавні попередження державних органів щодо обмеження довгострокового профілактичного застосування нітрофурантоїну з причини рідкісних, але важких легеневих і печінкових побічних ефектів. У цілому це показує, що антимікробна профілактика при рецидивуючій ІСШ має бути ретельно оцінена в кожному окремому випадку, а ефективні альтернативні заходи будуть вітатися.
Щодо бактеріальної резистентності, то настанови стверджують про її розвиток під час лікування ІСШ та антибактеріальної профілактики під час урологічних втручань. Аналізуючи наведені дані, простежується пряма кореляція між використанням антибіотиків і розвитком резистентності до них. Існує нагальна необхідність боротьби з розвитком резистентності шляхом обережного використання наявних антибіотиків.
Інфекція сечовивідних шляхів у дітей: профілактичні заходи
На основі критеріїв доказової медицини в даний час немає превентивних заходів для рецидивуючої ІСШ у пацієнтів із нейроурологічними порушеннями, які можуть бути рекомендовані без обмежень (використання L-метіоніну для підкислення сечі, оральна імунотерапія, низькодозова довготривала антибіотикопрофілактика, введення непатогенних штамів E.coli в сечовий міхур).
Антибактеріальна профілактика показана за наявності понад 2 епізодів інфекції протягом 6-ти місяців, 3 — протягом одного року або за наявності ризик-факторів (наприклад, міхурово-сечовідний рефлюкс, рецидивуючі вульвовагініти). Для антибактеріальної профілактики показані нiтрофурани протягом 3-12 місяців.
Фітотерапія традиційно використовується в Україні для лікування і профілактики ІСШ, зокрема пієлонефриту. Протоколом лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом (Наказ МОЗ України від 03.11.2008. №627) комбіновані препарати рослинного походження рекомендовані для лікування/профілактики циститу й пієлонефриту. Дітям 6-річного віку та вагітним 2-3 триместру в Україні дозволене призначення «Афлазину®», застосування якого ефективне при асимптомній бактеріурії та з метою профілактики рецидивів ІСШ. Задля запобігання рецидивам ІСШ у дітей з 4 років широкого використання набуло щеплення проти кишкової палички ліофілізованим лізатом бактерій Escherichia coli. Препарат призначається протягом трьох місяців вранці натще, потім ще 3 місяці по 10 діб на місяць.
У більшості випадків лікування ІСШ є високоефективним. Диспансерний нагляд проводиться протягом одного року після одужання від циститу та трьох років — пієлонефриту.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
