Добре забуте старе» у медицині не завжди є таким уже й забутим. Про це свідчить, зокрема, широка практика використання у вітчизняній нефрології застарілих уроантисептиків, які давно відзначили 50- і навіть 70‑річний ювілей. І хоча існує безліч класичних методів, які завжди залишаються актуальними, знання у частині фармакотерапії інфекційних захворювань нирок потребують постійного оновлення.
Новини нефрології
Прихильність до перевірених часом схем лікування та певна недовіра до нових препаратів, звичайно, має деяке раціональне обґрунтування. Адже якщо методика добре працювала за радянських часів, чому б їй не працювати сьогодні? Проте справжнього спеціаліста відрізняє володіння сучасними підходами й обізнаність щодо актуальних рекомендацій. А вже знаючи і старе, і нове, можна обрати оптимальний варіант терапії для кожного окремого пацієнта.
Останніми роками повелося так, що все нове та прогресивне у вітчизняну медицину приходить із Заходу, і рекомендації щодо лікування інфекцій сечової системи — не виключення. Провідні нефрологи радять орієнтуватись на практику Європейської Асоціації Урологів (EUA). Тож подивимось, що вона нам пропонує.
Ціль визначено
За європейським стандартом, як і за українським, усі інфекції сечової системи (ІСС) діляться на гострі (тривають менш як 3 місяці) та хронічні (понад 3 місяці) й усього на 3 нозологічні форми: цистит, пієлонефрит та інфекцію без визначення топіки. Останній діагноз сьогодні в Україні дозволяється використовувати у випадках, коли складно з’ясувати «особу» збудника.
EUA запропонувала класифікацію за рівнем інфекції: уретрит, цистит, пієлонефрит та уросепсис.
Гуманність або користь?
Окремої уваги заслуговують пропозиції EUA щодо лікування поширених інфекційних захворювань. Зокрема, терапія у вагітних із безсимптомною бактеріурією передбачає застосування протягом 3‑5 днів нітрофурантоіну 100 мг, амоксіциліну 500 мг, Со-амоксіциліну 500 мг, цефалексіну 500 мг, триметопрім-сульфаметоксазолу (тільки у другому триместрі) та одноразово — фосфоміцину.
«Амоксіцилін не можна вважати кращим варіантом. Те, що він залишається серед рекомендацій 2011 р., є наслідком відсутності рандомізованих контрольованих досліджень за участі вагітних. Адже більшість фахівців вважають такі дослідження неетичними, і тому застарілий препарат не вилучено з переліку. Амоксіцилін із клавуланатом може застосовуватися, але найчастіше ми призначаємо його, коли складно зрозуміти, що саме цистит або пієлонефрит превалює у жінки. Цефалексін також не є ліпшою рекомендацією, адже він відноситься до цефалоспоринів І покоління, якими сьогодні ІСС не лікують. Раціональною можна назвати терапію фосфоміцином, триметопрім-сульфаметоксазолом, нітрофурантоіном та захищеним амоксіциліном, а також застосування цефалоспоринів ІІІ покоління», — прокоментував європейські рекомендації Дмитро Іванов, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.
У терапії вагітних із пієлонефритом рекомендується застосування цефтріаксону, азтреонаму, піперацилін-тазобактаму, цефепіму, під час лікування у стаціонарі іміпенем-ціластатиту та гентаміцину з ампіциліном.
«Такі схеми можна вважати доцільними», — відмітив Д. Іванов.
Потрібні пояснення
Що стосується циститу у жінок та дівчат, то в разі першого епізоду його можна лікувати 3 дні фторхіналоном або за допомогою цефалоспорину ІІІ покоління. У якості уроантисептика рекомендується фурамаг. За рецидиву тривалість збільшується на 2 дні і змінюються препарати. У цьому разі слід провести аналіз на інфекції, що передаються статевим шляхом.
«Якщо, наприклад, знайдено уреаплазму в дитини, потрібно готуватися до можливих соціальних труднощів. Дитина статевим життям не живе, і найчастіше заражається побутовим шляхом від батьків. Тож подумайте, як це коректно їм подати», — попередив Д. Іванов.
Чоловіки на цистит (точніше, простатоцистит) практично не хворіють. Але якщо такий випадок спостерігається, лікування повинно тривати 7‑14 діб, при цьому не рекомендується застосовувати нітрофурани. Раціональною може бути терапія левофлаксоцином. Загалом під час лікування циститу в усіх категорій, за виключенням вагітних, не рекомендується застосовувати нітроксолин, а також фітопрепарати у монотерапії. Щодо популярних серед нефрологів препаратів журавлини, то, наголосив Д. Іванов, їх доцільно призначати, якщо вони містять проантоцианідину А не менш як 36 мг. «Доказова база свідчить про те, що журавлина не ефективна для чоловіків, дітей та людей похилого віку. Але існують канадські рекомендації 2004 р., згідно з якими усім категоріям пацієнтів із циститом рекомендується чистий сік брусниці та журавлини разом», — розповів заслужений лікар України.
За рецидиву циститу обов’язковою є консультація гінеколога / уролога. Для дітей віком до 5 років слід провести цитограму (з 2 епізоду) та визначити внутрішньоклітинні збудники.
Профілактика циститу, за даними National Guideline Clearinghouse, показана особам із трьома епізодами захворювання на рік або з двома — протягом півроку.
Можна використовувати фітопрофілактику афлозином або канефроном. Але канефрон, згідно з рекомендаціями минулого року, вагітним може призначати тільки лікар після рішення про доцільність такого лікування. Афлозин дозволяється давати з 2 семестру. Як пояснюють фахівці, це пов’язано з тим, що доказова база афлозину формувалася у більш ранній період, коли до терапії вагітних ставилися не настільки жорстко, як це є зараз.
Серед усіх ІСС найпоширенішою залишається пієлонефрит. Епідеміологія цього захворювання не є однорідною. До 3 міс. життя на пієлонефрит найчастіше хворіють дівчата, до року — хлопчики, у період пубертату — знову дівчата. Терапія цієї патології може проводитися як у стаціонарі, так і в домашніх умовах. Схема лікування передбачає три етапи:
• дезінтоксикація та цитопротекція — реосорбілакт в / в (6‑8 мл / кг 3‑4 дні) або ксілат;
• протизапальна терапія — парацетамол 3‑4 дні та інгібітори ЦОГ ІІ (німесулід);
• антибактеріальна терапія — 10 днів (ступінчата).
Взагалі можна відмітити, що хоча європейські рекомендації не завжди збігаються з нашими реаліями (у тому числі й у частині нормативної бази), вони все‑таки є прогресивним кроком уперед і здебільшого можуть служити орієнтиром для лікарів-нефрологів.
У статті використано матеріали науково-практичної конференції «Нирки в міждисциплінарному аспекті»
Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»
