Сучасна медицина володіє широким спектром технологій, лікарських засобів і діагностичних можливостей, які важко вмістити в багаж лікаря однієї спеціальності. Тож не залишається іншого виходу, ніж об’єднати знання і вміння різних фахівців, аби допомогти пацієнту.
Лікувати людину, а не хворобу — мудрість перших ескулапів, яку намагається відродити сучасна медицина. Тому на кожному кроці чуємо про комплексний підхід у веденні пацієнта, поєднання профілактики з ранньою діагностикою, необхідність тісної співпраці фахівців різних напрямків, які настільки віддалилися один від одного, що іноді розмовляють «різними мовами». У світі не просто закликають до таких заходів, а розробляють стратегії, спрямовані на вдосконалення співпраці медичних спеціалістів і спільну їх підготовку. Це свідчить про усвідомлення необхідності об’єднавчих процесів, які мають якщо не подолати сучасну відособленість різних галузей медичних знань, то бодай налагодити між ними тісний взаємозв’язок. Світ робить перші кроки в цьому напрямку. Україна лише окреслює пунктирну лінію, хоча має відповідні традиції вітчизняних медичних шкіл і сучасні напрацювання. Про них йшлося й на І Українському стоматологічному конгресі з міжнародною участю «Інтегрована медицина та стоматологія. Міждисциплінарна професійна освіта», організованому ГО «Асоціація стоматологів України». Конгрес зібрав учених і лікарів різних спеціальностей, які обмінювалися досвідом такої співпраці та шукали спільні «точки дотику» до комплексного лікування пацієнтів.
Про те, наскільки важливим вважають такий підхід у світі, наша розмова з Іриною Мазур, Головою президії Національної лікарської ради, президентом ГО «Асоціація стоматологів України», доктором медичних наук, професором.
ВЗ Які чинники крім розрізненості «вузьких» фахівців вплинули на визнання пріоритетності інтегрованих підходів у світовій медицині?
— Вагомим аргументом на захист згаданих підходів стали зміни в структурі захворюваності населення (наразі в ній переважають хронічні неінфекційні хвороби), його постаріння, а отже, й суттєве зростання частки пацієнтів з коморбідними патологіями. Існують і немедичні причини: через фінансове навантаження на системи охорони здоров’я посилюється ризик зменшення доступності медичної допомоги для багатьох категорій населення. Скоротити витрати на медицину, розширивши доступ до медичних послуг, і водночас підвищити їх якість допомагає й міждисциплінарна взаємодія фахівців різного профілю. І це стосується не лише країн з низьким економічним потенціалом, а й розвинених держав, які так само переймаються зростаючими витратами на охорону здоров’я і водночас намагаються підвищити якість медичної допомоги.
Тому цілком виправданими є заклики міжнародних організацій надавати комплексний спектр послуг (від зміцнення здоров’я та профілактики захворювань до лікування і реабілітації), забезпечивши в такий спосіб безперервність медичної допомоги та збільшення її ефективності. Своєю чергою, це потребує налагодження внутрішньо- та міждисциплінарної взаємодії медичних працівників. Тому сьогодні у світі говорять не про якусь абстрактну співпрацю лікарів, а про їх спільну практику та міждисциплінарну професійну освіту. Зокрема, Всесвітня федерація стоматологів FDI підготувала розширену доповідь, де узагальнено світовий досвід і надано чіткі рекомендації для професійних асоціацій.
ВЗ Що вони передбачають?
— Спільна практика — набагато ширше поняття, ніж просто співпраця лікарів різних спеціальностей, які так чи інакше вдаються до взаємних консультацій. Лікарі працюють єдиною командою, чітко розподіливши ролі й обов’язки. Більше того, ВООЗ вважає, що спільна практика охоплює не тільки спеціалістів різних галузей медицини, а й пацієнтів, їх родини, працівників, які здійснюють догляд за хворими, тощо. Тобто всі працюють на єдину мету — одужання пацієнта. Відтак і дії лікарів стають злагодженішими й чіткішими (кожен відповідає за конкретну ділянку роботи і водночас коригує свою тактику з огляду на колег). Утім, вони мають бути відповідно підготовленими для роботи за такого алгоритму. Тож спільній практиці передує міждисциплінарна професійна підготовка, коли представники різних медичних спеціальностей спочатку навчаються разом, а згодом — один в одного.
Одразу хочу зауважити, що універсальних підходів до організації спільної практики та міждисциплінарної освіти не існує — усе залежить від умов і потреб конкретної держави. Наведу лише кілька прикладів. У США стоматологи, гігієністи, координатори з надання стоматологічної допомоги населенню та асистенти стоматологів працюють у тісній взаємодії з іншими фахівцями в галузі охорони здоров’я, освіти та соціальної допомоги. В Уельсі (Велика Британія) налагоджено міждисциплінарну взаємодію між лікарями загальної практики, медсестрами, фармацевтами і дієтологами в умовах стаціонару.
Я недаремно навела приклади міждисциплінарної співпраці за участі фахівців у галузі стоматології, оскільки на сьогодні вони обов’язково мають бути залучені до спільної практики.
ВЗ Чому саме?
— Бо доведено тісний взаємозв’язок стоматологічного здоров’я і загального стану здоров’я людини. Наприклад, встановлено, що в разі розвитку пародонтиту у хворих на цукровий діабет у шість разів підвищується ризик розвитку ускладнень серцево-судинних і ниркових захворювань. Деякі дослідники пов’язують захворювання пародонта з втратою кісткової маси, хворобою Альцгеймера, метаболічним синдромом і атеротромбозом. Також доведено вплив зубної інфекції на розвиток атеросклерозу й ішемічної хвороби серця. Дуже небезпечними є вади стоматологічного здоров’я для дітей.
ВООЗ приділяє особливу увагу міжпрофесійній взаємодії стоматологів з лікарями загальної практики. Адже найпоширеніші неінфекційні захворювання — цукровий діабет, серцево-судинні та онкологічні хвороби, хронічні обструктивні захворювання легень — мають спільні із хворобами порожнини рота чинники ризику. Тож лікар-стоматолог зобов’язаний впливати на них разом зі спеціалістами загальної практики.
Всесвітня федерація стоматологів спільно з ООН підготувала політичну декларацію, де чітко прописано план дій стоматолога з профілактики неінфекційних захворювань у співпраці з лікарями загальної практики.
ВЗ Чи не призведе це до конкуренції в боротьбі за пацієнта, тобто за «гроші, що за ним ходять»?
— Можу одразу запевнити: «хліб» один в одного вони в жодному разі не відберуть. Адже, наприклад, сімейний лікар не зможе ні видалити зуб, ні пролікувати його, однак, знаючи про те, як стоматологічні хвороби впливають на загальний стан здоров’я, він неодмінно порадить пацієнту регулярно відвідувати стоматолога з метою профілактики. Тоді й у нього клопотів буде менше.
Так само всі розуміють, що хворий швидше непокоїться про те, що в нього болить серце, аніж, скажімо, про проблеми з пародонтом. Однак на взаємозв’язок цих явищ може вказати сімейний лікар, бо до стоматолога пацієнт піде, коли вже зовсім «припече», та й навряд чи розповідатиме йому про проблеми із серцем. До того ж сімейний лікар найкраще знає «родинну історію хвороб». І якщо хтось у родині хворіє на пародонтит, сімейний лікар має надати відповідні поради решті її членів, аби не допустити поширення «сімейної інфекції».
Роль сімейного лікаря надзвичайно важлива. Наприклад, згідно з деякими протоколами США за наявності в пацієнта кардіоваскулярного захворювання (зокрема, гіпертонічної хвороби) лікар загальної практики зобов’язаний направити його до стоматолога на санацію порожнини рота. Водночас прописані певні ситуації, коли стоматолог так само зобов’язаний направити хворого до лікаря ПМД.
Також сімейний лікар мусить знати, що, наприклад, деякі препарати для зниження артеріального тиску спричиняють сухість слизової оболонки рота, котра загрожує розвитком карієсу, кандидозної інфекції і навіть гіпертрофічного гінгівіту. Тому, якщо неможливо обрати інший засіб, потрібно відправляти пацієнта на «контроль» до стоматолога.
Так само сімейний лікар має бути обізнаний з особливостями стоматологічних проблем у підлітків, вагітних, жінок у період менопаузи. Існує багато напрацювань гінекологів та ендокринологів із цих питань.
Універсальних підходів до організації спільної практики та міждисциплінарної освіти не існує — усе залежить від умов і потреб конкретної держави.
Ірина Мазур
ВЗ Колегам також є чим поділитися зі стоматологами?
— Безперечно. Скажімо, акушери-гінекологи порадять проводити стоматологічні маніпуляції вагітним у ІІ триместрі. І застережуть від застосування на будь-якому терміні миш’яку, проведення відбілювання зубів чи імплантації. І таких важливих «дрібниць», які впливають на якість і безпеку надання медичної допомоги, дуже багато. Однак ними міждисциплінарні дослідження не вичерпуються. Вони набагато вагоміші. Наприклад, існує окремий і цікавий напрямок — пародонтологічна репродуктивна ендокринологія, яка вивчає взаємний вплив ендокринної системи і тканин пародонта. Тому за наявності певних відхилень, таких пацієнток мають спільно вести стоматологи та гінекологи-ендокринологи.
Не менш цікавими є напрацювання стоматологів і ревматологів. Адже доведено, що в разі виникнення в порожнині рота інфекційно-запального процесу підвищується рівень С-реактивного протеїну, і варто його усунути, як показники нормалізуються. Інфекція, що «оселилася» в порожнині рота, б’є по всьому організму людини. Транзиторна бактеріємія дуже негативно впливає на судини, нирки, серце тощо. Кардіологи встановили, що причиною 10-20% випадків інфекційного ендокардиту є стоматогенні вогнища інфекції. Зокрема, ризик розвитку цього захворювання збільшує наявність хронічного періодонтиту, особливо у пацієнтів з вадами серця. Переконана, що такі знання стануть у пригоді і кардіологам, і стоматологам, і сімейним лікарям.
ВЗ Чи реально організувати міждисциплінарні навчання в Україні?
— Наразі ми проводимо міждисциплінарні конференції, під час яких стоматологи, сімейні лікарі, гінекологи, ендокринологи, ревматологи, кардіологи обмінюються досвідом, напрацьовують спільне бачення причин розвитку деяких захворювань, обговорюють взаємозв’язок і взаємообтяження різних патологій, а також методи лікування та профілактики цих недуг. Разом готуємо спільні рекомендації та національні консенсуси з ведення пацієнтів із поліморбідними станами.
Однак налагодження співпраці неможливе без напрацювань вітчизняної науки. Тому наша асоціація підписала договір з НАМН України про проведення спільних наукових досліджень. Ми постійно контактуємо з фахівцями Інституту геронтології ім. академіка Д. Ф. Чеботарьова, Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка, Інституту кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска, Інституту педіатрії, акушерства і гінекології ім. О. М. Лук’янової, Інституту травматології та ортопедії, Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського. Тож на І Українському стоматологічному конгресі з міжнародною участю ми мали нагоду поділитися спільними дослідженнями з українськими й іноземними практикуючими лікарями. Усього у форумі взяли участь понад 600 фахівців різних галузей медицини. Доповідачі ознайомили слухачів з багатьма аспектами профілактики, діагностики та лікування, які потрібно враховувати «на стику» різних напрямків медицини. Адже саме так можна сформувати міждисциплінарний підхід до вирішення складних ситуацій. Це перша спроба такого масштабу обговорення міждисциплінарних проблем. І ми налаштовані продовжувати подібну роботу — відгуки учасників форуму тому сприяють. Та й питань, які потребують обговорення, ще багато.
Водночас ми співпрацюємо і надалі співпрацюватимемо з науковими школами Європи та США, і не лише в плані обміну досвідом.
Формати різні, підхід — єдиний
Особливо це важливо для сімейного лікаря, оскільки саме до нього першого звертається пацієнт зі своїми скаргами. Не лише в Україні, а й в усьому світі про це тільки починають говорити, водночас формуються міждисциплінарні напрямки медицини й нові підходи. Наприклад, нарешті з’явилося поняття «гендерна медицина», яка індивідуалізує лікування жінок і чоловіків. Адже рецептори статевих стероїдних гормонів наявні в усіх органах і системах організму. Тому лікувати одне й те саме захворювання в чоловіка та жінки часто потрібно по-різному.
Відповіді на питання, як саме це робити, дають гендерні кардіологія, ревматологія, стоматологія.
Водночас міждисциплінарний підхід — це врахування різних аспектів у лікуванні пацієнта. На жаль, сьогодні домінує явище, яке жартома назвали «розпихотерапія», коли пацієнта відправляють від одного фахівця до іншого, замість того, аби спільно виявити корінь проблеми і впоратися з нею. Проте такому пацієнту зовсім не до жартів.
На сьогодні єдиною можливістю обміну знаннями між лікарями є конференції у форматі міждисциплінарних клінічних консиліумів. Зокрема, гінекологи запрошують на заходи, присвячені жіночому здоров’ю, ендокринологів, кардіологів, гастроентерологів, офтальмологів, стоматологів. На «стику» цих напрямків існує чимало проблем, які потрібно постійно тримати в зоні уваги всім лікарям. Інтеграція медичних знань і вузька її спеціалізація — це не протилежно спрямовані вектори, а лінії, що часто перетинаються. Вузька спеціалізація допомагає заглибитися в певну проблему не лише фахівцям одного профілю. Без неї неможливо лікувати складні патології, формувати висококваліфіковане експертне середовище.
Водночас не менш важливо розробити системний підхід до лікування хворих, і не лише на загальному рівні, а й у кожному лікувальному закладі чи науковому колективі. Одним з основних напрямків міждисциплінарного навчання лікарів є запровадження його елементів у систему післядипломної медичної освіти. І такі приклади в Україні вже є. Зокрема, у НМАПО ім. П. Л. Шупика започатковано курс тематичного удосконалення, який проводять онкомамологи разом з гінекологами-ендокринологами. І лікарі виявляють до нього неабиякий інтерес, оскільки розуміють: за міждисциплінарним підходом — майбутнє медицини.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
