Серцево-судинні захворювання недаремно називають чумою ХХ, а тепер уже й ХХІ століття. Цьогоріч ВООЗ визначила 10 хвороб, від яких найчастіше помирають у світі: перше місце посідає коронарна хвороба серця (інфаркти, ішемічна хвороба, стенокардії) — щороку вона забирає понад 7 млн осіб, тоді як за всі роки епідемій чуми людство втратило приблизно 25 млн. У всьому світі проблемою номер один визнано профілактику серцевих недуг, а також ефективне їх лікування. Завдяки зусиллям сучасної медицини, озброєної новітніми технологіями, зокрема інтервенційній кардіології, у розвинених країнах вдалося зменшити смертність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) до 4-7%. В Україні ж цей показник перевищує 30%. І він не матиме тенденції до зниження (як і рівень поширеності захворюваності на цю недугу), доки у нашій країні не буде забезпечено об’єктивну статистику, не буде створено сучасну мережу спеціалізованих центрів лікування таких хворих, а також забезпечено їх вчасну діагностику та транспортування до цих закладів. Поки ми не навчимося чесно дивитися в очі реаліям, а системою управлятиме суб’єктивна точка зору «я правий, бо я головний» — «нова чума» може викосити значну частину працездатних українців.
Юрій Соколов: Ми «диверсанти», які рятують людські життя
Про те, що ускладнює проблему лікування хворих на гострий інфаркт міокарда в Україні — наша розмова з керівником відділу інтервенційної кардіології ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України», членом-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором Юрієм СОКОЛОВИМ.
ВЗ Завдяки яким технологіям у розвинених країнах світу суттєво знизили показники смертності при гострому інфаркті міокарда?
— Спад цих показників у світі розпочався не сьогодні, а у 80-ті роки минулого століття, коли почали застосовувати тромболітичну терапію — тоді летальність при ГІМ вдалося знизити до 15-10%. А з упровадженням сучасних реперфузійних втручань цей показник взагалі став рекордним — 4-5%. Втім такі рекорди поки що не торкнулися України, як і широке запровадження новітніх інтервенційних технологій. Якщо ми не змінимо підходи до надання медичної допомоги при ГІМ, ми просто вимремо як нація, тому що серцеві хвороби забирають життя більшості нашого населення, зокрема, людей від 30 до 60 років, які померли саме від інфаркту. І коли кажуть, що власне від інфаркту у нас помирає не так уже й багато людей — це казки.
Наша статистика більш ніж дивна — кількість інфарктів занижується, а в той час значна частина людей помирає з цієї причини по дорозі до лікарні, дома у віддалених селах. Реальний відсоток виживання хворих на ГІМ у нашій країні вже майже 50 років не змінюється, навіть погіршується, бо українську медицину минають вітри перемін. Нові технології, які успішно «працюють» у світі, не застосовуються в Україні, а якщо й застосовуються, то вкрай мало — на статистику це не впливає. У Києві летальність при ГІМ становить 40%, за межами столиці — понад 50%.
ВЗ І як довго так триватиме?
— Доки ми не впровадимо системний підхід до вирішення цієї проблеми. Одним із найважливіших напрямків є налагодження роботи мережі реперфузійних центрів, що докорінно змінить усю систему надання допомоги хворому. З цією ідеєю ми роками «стукали» у вищі інстанції, і лише у 2013 р. почав розроблятися клінічний протокол із надання допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда з ростом сегмента ST. Це чіткі «правила гри», яких потрібно дотримуватися на кожному етапі — швидка допомога має виконувати свою частину цього протоколу, лікарня, до якої доставили хворого, — свою, лікарня, яка спеціалізується на реперфузійній терапії — також.
Якщо ми цього дотримуватимемося — кінцевий результат буде таким, як у всіх передових країнах світу. У нашому відділі інституту інтервенційні втручання при ГІМ проводяться з 1991 року. Сьогодні в Україні працює майже 200 фахівців, які виконують реперфузію. За відсутності затвердженого протоколу виходить, що вони роблять це незаконно, підпільно. Але іншого виходу не існує — хворих потрібно рятувати. І там, де підхопили нашу ідею і втілили її, досягли успішних результатів. Приміром, у Луганському центрі минулого року вийшли на європейську статистику (4-7% смертності). Є області, які прагнуть налагодити таку систему в себе — Луцька, Донецька, Вінницька, Івано-Франківська, Львівська тощо. Сьогодні інтервенційні втручання при ГІМ проводять усюди в Україні, але ж, повторюю, це повинна бути чітка система.
Існує кілька етапів надання допомоги при ГІМ. І не може бути такого, що стенти спрямували в одні заклади, а ангіографами оснастили інші. Все необхідне оснащення та витратні матеріали для надання допомоги при ГІМ мають бути зосереджені в одному центрі, а не там, де кому заманулося. До того ж інфарктні бригади мають чергувати 24 години на добу, 7 днів на тиждень — як пожежники (це світова практика).
На жаль, на кожному кроці ми наштовхуємося на нерозуміння та непрофесіоналізм у цих питаннях, а подекуди і на зумисне перешкоджання.
ВЗ Вас не чують «верхи» чи не розуміють «низи» управлінської системи охорони здоров’я?
— Я мав розмову про це з усіма міністрами, які «пройшли» за ці 23 роки. Дехто з них навіть лікувався у нашому центрі, але це не допомогло загальній справі. Нині МОЗ видало наказ про створення центрів ГІМ, але від самого початку в ньому закладено помилковий шлях. Передбачається, що один фахівець повинен займатися інтервенційними втручаннями на всіх органах людини. В усьому світі розуміють, що одному фахівцю це не під силу — окремо існує інтервенційна кардіологія, окремо — інвазивна радіологія. У світі розуміють, а головний спеціаліст МОЗ із серцево-судинної хірургії наполягає на моделі, яку впровадили в Росії. Чому? Бо комусь так хочеться? Тож я вимагатиму перегляду концепції наказу МОЗ про створення рентген-центрів для діагностики та лікування серця й судин. До речі, нас, фахівців, які мають багаторічний досвід з інтервенційної кардіології, навіть не включили в робочу групу з підготовки цього наказу.
Ми також створили реєстр хворих на ГІМ, налагодивши зворотний зв’язок із фахівцями з регіонів. Однак нам кажуть: це незаконно, бо «засвічуємо» ім’я пацієнта, його вік, діагноз. Дійсно, для цього в Україні не існує законодавчої бази. Тоді чого чи кого ми чекаємо? В усьому світі такі реєстри створено, а в нас знаходять відмовки, щоб мати «вигідну» статистику, в яку «звалюють» усе підряд, і до якої у разі потреби щось можна додати або десь відняти.
ВЗ Як нині виглядає схема надання медичної допомоги при ГІМ в Україні і якою ви її бачите в майбутньому?
— У нас 77% хворих на ГІМ лікують звичним методом і цей «стандарт» виглядає так: хворий лежить, не рухаючись, йому дають нітрогліцерин і бета-блокатори. Однак це препарати супроводу, а не основний метод лікування. Головне — механічна реканалізація (відкриття артерії). І в протоколі, який ми подали до МОЗ, це підкреслено червоною лінією. Проведення стентування можливе протягом 24 годин після ГІМ. До 12 годин проводиться обов’язкове стентування. Після 12 годин — в осіб, у яких є біль та зміни на кардіограмі. Тромболітична терапія показана лише у перші 2 години. Тромболітики застосовують у тому разі, якщо хворого треба везти до реперфузійного центру понад 2 години. В інших випадках тромболізис протипоказаний, оскільки відволікає увагу лікаря від головного, бо той думає, що введення тромболітика вилікувало хворого. За 23 роки діяльності нашого відділення ми спостерігали багато випадків, коли після введеного тромболітика у хворого була хороша кардіограма, але артерія при цьому все-таки залишалася закритою. Тобто ключовий момент в наданні допомоги при ГІМ — тільки відкриття закупореної артерії.
Тож, згідно з ініціативою європейських кардіологів, хворого на ГІМ у перші години треба якнайшвидше доставити до найближчого реперфузійного центру. І лікарю не потрібно це з кимось узгоджувати — така система існує скрізь, крім України. У Польщі впродовж року роблять 100 тис. стентувань, із них 60 тис. — при ГІМ. А в Україні — 2700 стентувань на рік при ГІМ, і переважна більшість із них — у нашому центрі. Проаналізуймо інші показники. Україна, яка посідає 5-те місце в Європі за кількістю населення, за кількістю госпіталізованих інфарктних хворих — 8-ме місце, і 24(!) — за кількістю коронарних втручань. А якщо взяти показник таких втручань на 1 млн населення (25 замість 600, які необхідно) — то це 30-те місце. Всі країни, які останнім часом вступили до ЄС, збільшили кількість таких втручань: Болгарія — втричі, Румунія — в 5 разів. Яскравий приклад — Франція: завдяки збільшенню відсотка стентувань у 6 разів (упродовж 2005-2010 років) і зменшенню тромболітичної терапії в 2,5 разу їм вдалося зменшити показник летальності при ГІМ з 8,7% до 3,2%.
ВЗ Де мають розташовуватися реперфузійні центри і скільки їх потрібно?
— Вони мають розташовуватися таким чином, щоб хворих було зручно доставляти. Центр можна розташувати де завгодно, але він має на себе брати обслуговування хворих на території з 500-700 тис. населення. Сьогодні в Україні 38 таких центрів. І такої кількості достатньо. Відкриття цих центрів відбувалося незалежно від МОЗ, тому що фахівці бачили, що це вкрай потрібно. Однак існування центрів ще не означає їх повноцінної діяльності і головне — вони мають стати основою функціонування цілісної та «узаконеної» системи надання медичної допомоги хворим на ГІМ у всій країні. Для прикладу, «незаконною», тобто не затвердженою на офіційному рівні, є вимога до таких центрів працювати цілодобово (а це принципово важлива умова в усьому світі і 12 наших центрів працюють за таким графіком). Так само офіційно не існує і спеціальності інтервенційного кардіолога, хоча на базі нашого центру ми вже підготували необхідну їх кількість для всієї країни і жартома називаємо їх «диверсантами», які рятують людські життя.
Існує багато невирішених проблем. Приміром, МОЗ сьогодні закуповує для таких центрів 6 тис. стентів, однак ми знаємо куди витрачається лише половина з них. А куди йде решта? За відсутності протоколу, на місцях їх використовують на власний розсуд — лишень би витратити. На кожному етапі має бути контроль та облік, потрібно узгодити систему підпорядкування таких центрів.
Все від початку треба переглянути. Зробити ревізію всіх цих центрів: що у них є, на якому обладнанні вони працюють, скільки роблять реконструкцій, скільки необхідно для цього витратних матеріалів, яка статистика ГІМ у кожній області, скільки хворих помирає, скільки існує кардіологічних відділень. Інакше справа не піде.
До того ж нам потрібно налагодити так звану систему «рикошету», коли після стабілізації стану хворого у реперфузійному центрі його потрібно повернути назад до відділення, у якому лікують коронарних хворих. Цей принцип використовується в усьому цивілізованому світі.
Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Катерина АМОСОВА, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор
Упродовж року група українських експертів (фахівці різних спеціальностей: сімейні лікарі, кардіологи, спеціалісти швидкої допомоги) працювали над створенням клінічної настанови та протоколу з надання допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда з ростом сегмента ST. Вони базуються на відповідних міжнародних документах, передусім на нормативах Європейської асоціації кардіологів. На жаль, реалії життя в Україні такі, що європейський протокол, який мав би стати для нас законом, просто скопіювати ми не можемо. Тому наші експерти поставили за мету дотриматися балансу: з одного боку — зберегти найважливіші позиції забезпечення якості надання медичної допомоги таким хворим, а з іншого — не зробити цей протокол нереальним (особливо зважаючи на фінансування української охорони здоров’я — 3% від ВВП, коли у цивілізованих країнах воно становить 7%). Тому вітчизняний протокол — це певний компроміс, оптимальний за наших умов.
Однак існує кілька принципових позицій, якими категорично поступатися не можна. Передусім це стосується того, що найефективнішим шляхом зменшення смертності та інвалідизації від цього виду ГІМ (який обумовлений стійкою оклюзією великої коронарної артерії) є якомога раніше відкриття артерії та відновлення по ній коронарного кровотоку. Але й цього недостатньо, бо у частини хворих відновлюється кровотік по артерії, однак не відновлюється кровотік на рівні тканини міокарду, на рівні мікроциркуляції. Тому зараз у світі кінцевою метою лікування є реперфузія — відновлення коронарного кровотоку в міокарді. Існує дуже серйозна доказова база, що реперфузія здатна знизити і ранню смертність хворих у стаціонарі, і пізню (через кілька років після інфаркту), і їх інвалідизацію. Тобто найефективнішим шляхом є механічне відкриття коронарної артерії за допомогою стентування після коронарографії за умови достатньо раннього, в перші 12 годин, застосування.
У всьому світі доведена важливість організаційного аспекту цієї проблеми — створення системи, за якої хворі якомога раніше могли б звертатися до лікаря, а лікар своєю чергою якомога швидше приїздив до таких пацієнтів, якомога раніше встановлював діагноз та забезпечував їх госпіталізацію у заклади, де існує ангіографічна катетеризаційна лабораторія (для проведення коронарографії та встановлення стента) — у так звані реперфузійні центри. Тому в Україні необхідно створити таку систему.
Надзвичайно важливим є фактор часу при гострому інфаркті міокарда з ростом сегменту ST. Якщо протягом першої години виникнення симптомів відкрити артерію, то можна взагалі уникнути ГІМ або, навіть якщо він станеться, зона змертвілих клітин буде дуже невеликою. Тому всі цивілізовані країни світу борються за скорочення часу від симптомів ГІМ до процедури реперфузії.
Для цього хворого потрібно доставити до спеціалізованого відділення якомога швидше і надати йому оптимальну допомогу (бо ефективність введення тромболітиків нижча, ніж стентування, яке відновлює прохідність коронарної артерії). Щоб організувати якомога швидше та оптимальніше надання допомоги хворому з ГІМ (залежно від стану хворого, можливостей конкретного міста чи області, наявності у закладі катетеризаційної лабораторії та кваліфікованого персоналу), потрібно створити і локальні протоколи надання медичної допомоги таким хворим (на основі загального протоколу).
Добре, що в частині областей України вже функціонують і такі центри, і локальні протоколи, відповідно, зростає кількість хворих, яким проведена реперфузія в оптимальні терміни. Лідерами є Луганська, Івано-Франківська, Черкаська області — там є розуміння важливості проблеми з боку організаторів охорони здоров’я, передусім, начальників обласних департаментів охорони здоров’я (це головний чинник), тож активніше залучаються кошти з обласного бюджету, забезпечується контроль за їх розподілом. Централізовані бюджетні закупки стентів та контрастних речовин, які проводяться під егідою МОЗ України, достатньо великі, на це витрачаються значні кошти. Щоправда, вони відбуваються неритмічно, трапляються випадки затримки процедури тендерів тощо. Але існує й інша проблема — часто на місцях надані державою стенти та контрастні речовини витрачаються не на хворих з ГІМ, а на планових пацієнтів із хронічною коронарною хворобою (для родича, знайомого, на прохання начальства).
Приклад областей-лідерів чітко засвідчує: якщо є бажання, буде й результат. Місту Києву, на жаль, не пощастило відчути особливу увагу до цієї проблеми з боку місцевих організаторів охорони здоров’я. Посудіть самі: за найбільшої концентрації ангіографічних установок на 1 квадратний кілометр та з розрахунку на 100 тис. населення (з урахуванням НДІ системи НАМН України, які готові приймати таких хворих) м. Київ поки що не має раціонального та добре налагодженого локального протоколу та й фінансування системи із місцевого бюджету. Тож ця система у столиці до сьогодні дуже погано працює, та, до речі, існує проблема недостатнього фінансування реперфузії як системи і з місцевих бюджетів в інших регіонах.
Окремо зауважу, що в усьому світі лікуванням згаданої категорії хворих шляхом механічної реперфузії займаються фахівці субспеціальності «Кардіологія» — інтервенційні кардіологи. Не хірурги, не спеціалісти з ангіографії загального профілю, які не обізнані зі специфікою ведення хворих на ГІМ. Виконати коронарографію та поставити стент — це важлива частина роботи, але лише частина. Ця процедура проводиться в контексті призначення препаратів, які запобігають повторному утворенню тромбів (а це дуже серйозне ускладнення), передбачає лікування у хворих серцевої недостатності, яка часто виникає у цієї категорії пацієнтів. І з цими особливостями може впоратися лише спеціально підготовлений фахівець. Інтервенційна кардіологія в усьому світі — це додаткова спеціалізація лікаря-кардіолога, який у країнах ЄС має власноруч провести кілька коронарографій і навіть кілька інтервенційних втручань під контролем досвідченого спеціаліста.
В Україні на початку 2013 року вийшов наказ (калька відповідного наказу Російської Федерації), де передбачено, що коронарографію та стентування проводить так званий рентгенохірург (у країнах Заходу навіть такого поняття не існує), він же здійснює такі процедури і на внутрішньочерепних, і на периферійних, і на сонних артеріях тощо. Поки що цей наказ не реалізований на місцях. Але, на мою думку, він згубний. Єдиний, хто пішов таким шляхом, — РФ, це пережиток СРСР. Тому якщо найближчим часом в Україні фінішує протокол, у якому прописана світова модель (з реперфузійними центрами, інтервенційними кардіологами), то це стане першим та важливим кроком на цивілізованому шляху вирішення проблеми. Хоча поки в Україні субспеціальності «Інтервенційний кардіолог» не існує, однак підготовка таких спеціалістів добре налагоджена і проводиться на кафедрі кардіології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Саме ці спеціалісти об’єдналися в громадську організацію — Асоціацію інтервенційних кардіологів України, яка плідно працює над підготовкою і безперервним підвищенням кваліфікації відповідних спеціалістів. Дуже важливим результатом діяльності цієї асоціації є створення Українського реєстру хворих на різні форми ІХС, яким проведені перкутанні коронарні втручання та/або коронарографія. Такий реєстр дає можливість володіти оперативною та доступною інформацією про те, яка ситуація в Україні загалом, у кожній області, в кожному місті, в кожному окремому реперфузійному центрі, скільки і де проходить хворих, які результати їхнього лікування. Це важливо і для того, щоб МОЗ планувало бюджетні закупки та точно розподіляло їх по реперфузійних центрах.
Нині, на жаль, в Україні немає реальної статистики ГІМ. Її може забезпечити тільки загальний реєстр ГІМ по Україні, якого не існує. Не мати реальної статистики вигідно для системи, яка працює на показники. «Примножуючи мудрість — примножуєш скорботу» — а чиновникам МОЗ не хочеться примножувати скорботу.
62% смертей в Україні стається внаслідок захворювань серця та судин. За цим показником Україна «в Європі», бо він відповідає загальноєвропейській ситуації. Але в абсолютних числах смертності Україна набагато випереджає своїх європейських сусідів, тому що загальна смертність вища і менша тривалість життя. (Де ще середня тривалість життя чоловіків становить 62 роки? Хіба що в Зімбабве.)
Втім, громадськості не слід очікувати, що після створення мережі реперфузійних центрів в Україні ситуація одразу кардинально покращиться. Це відбудеться щонайменше через 5 років. І це закономірний процес. Бо навіть якщо ми сьогодні закупимо достатню кількість ангіографічних апаратів та стентів, ми не зможемо докорінно змінити ситуацію із захворюваністю на ГІМ. Найефективніший шлях її зменшення — профілактика. Це довів увесь світ і це має стати пріоритетом діяльності МОЗ. Коли у США за 20 років (1980-2000 рр.) смертність від серцево-судинних захворювань знизилася на 50%, експерти зазначили, що найбільший вклад у це зробили не заходи з лікування, а боротьба з чинниками ризику виникнення ГІМ.
У плані профілактики Україна зробила перший крок — прийнявши програму 10% реімбурсації ліків від АГ. В ідеалі потрібно запровадити практику європейських країн, у яких держава на 100% відшкодовує вартість ліків для хворих, які перенесли ГІМ, для профілактики повторного інфаркту (для зниження АТ, рівня холестерину, препаратів, які перешкоджають утворенню тромбів). Я сподіваюся, що Україна врешті-решт переборе в собі «радянськість» і таки ввійде в сім’ю європейської медицини.
Андрій ЯГЕНСЬКИЙ, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології, доктор медичних наук, професор
Поштовхом до створення нині діючого центру в Луцьку стало усвідомлення того, що настав час застосовувати найефективніші методи лікування хворих. Наша клініка до того широко застосовувала тромболізис (до речі, вона була першою в західному регіоні країни, де почали застосовувати цей метод при ішемічному інсульті), поширила свій досвід на райони і нині 2/3 всіх тромболізисів здійснюються не в обласному центрі. Зараз ми починаємо новий етап роботи — запроваджуємо інвазивні технології в лікуванні хворих із гострим коронарним синдромом. Було придбано ангіограф, створено блок інвазивної кардіології. Дуже чекаємо офіційного затвердження відповідного протоколу надання допомоги хворим на ГІМ з підйомом сегменту ST.
Наступним кроком, на нашу думку, має бути затвердження штатних нормативів таких центрів, організаційних моментів роботи служби, оскільки в Україні де-факто вже досить давно існує інвазивна кардіологія, але де-юре її немає, внаслідок чого виникають проблеми. Тому ми очікуємо серйозних зрушень у цьому плані, передусім, організаційної підтримки. Але попри це та звичайні проблеми, пов’язані з початком роботи, за перші два місяці у нашому центрі вже зроблено понад 80 коронарографій, 16 хворим проведено стентування, з них 5 пацієнтам з ГІМ. У нас працює три лікаря, які пройшли підготовку у відділі інтервенційної кардіології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска.
На даний час розроблені маршрути пацієнта з ГІМ з елевацією ST та з гострим коронарним синдромом без елевації ST, локальні протоколи. Волинська область має певні особливості — вона одна з найменших за площею та за кількістю населення, але обласний центр розміщений не в географічному центрі, тому ми не зможемо забезпечити 2-годинний доїзд пацієнтів з ГІМ до нашого центру з усієї території області. Хворим із віддалених районів буде проводитись тромболізис із подальшим транспортуванням у наш центр. Створенню системи надання допомоги хворим на гострий коронарний синдром сприяє реформування системи екстреної медичної швидкої допомоги, яка відтепер управляється з єдиного центру, що дуже важливо.
Крім того з грудня минулого року всі автомобілі ШД будуть оснащені обладнанням для дистанційної передачі ЕКГ, у нашому закладі створюється консультативний центр, у якому фахівці не лише аналізуватимуть ЕКГ, а й вирішуватимуть питання щодо тактики лікування та доцільності транспортування пацієнта до центру. Звісно, що на початку немає необхідності в цілодобових чергуваннях всієї бригади, виручає ургенція, однак, уже найближчим часом плануємо переглянути це питання.
Щодо фінансування, ми відчуваємо значну підтримку обласної влади. З 2011 року ми розпочали програму «Волинькард», яка має два основних напрями — профілактика та невідкладна кардіологічна допомога. Звісно, що основне фінансування іде на проведення інтервенційних втручань — лише в 2013 році на ці потреби виділено понад 2 млн грн. Але ми розуміємо, що без стабільного державного фінансування запровадити та підтримувати систему надання невідкладної допомоги хворим на інфаркт міокарда дуже важко. Тож ми сподіваємося, що поєднання фінансування з державного та обласного бюджетів дозволить працювати стабільно і досить швидко отримати результат.
