Ірина Микичак: Нинішня Програма медгарантій поки що не гарантує виконання обіцянок ні пацієнтам, ні медикам

До старту другого етапу медичної реформи готувалися всі. І скептики, які очікували підтвердження своїх прогнозів щодо чергової ілюзії покращення, й ті, хто намагався «відшліфувати» формат входження в реформу майже до ідеалу. Що маємо на сьогодні? Нарікання на тарифи, недофінансування багатьох закладів, протистояння тих, хто «за» і «проти» нинішнього сценарію розвитку подій.

МОЗ України заявило, що не згортатиме реформу, але вноситиме в неї корективи. В чому вони полягатимуть і як саме здійснюватимуться – розповідає заступник Міністра охорони здоров’я Ірина Микичак.

Чого очікують і чого бояться медики?

ВЗ Ви часто відвідуєте регіони, які проблеми там виявили і що сьогодні найбільше непокоїть медиків?

– Я достатньо добре знаю регіони, тому для мене не було відкриттям те, що там відбувається. Візити в області орієнтовані не тільки на вивчення ситуації з корона- вірусом, а більше на спілкування з колегами, певне «вимірювання температури» у медичному середовищі. Зустрічі з лікарями засвідчили, що проблеми, пов’язані з пандемією, в їхніх настроях і очікуваннях конкурують із стривоженістю через входження в реформу. Адже сьогодні вони, на жаль, відчули, що фінансування багатьох спеціалізованих закладів порівняно з минулим роком зменшилося. Тож їхні очікування напередодні другого етапу реформи про збільшення зарплат поки не виправдалися, більше того, витіснилися загрозами скорочення. А в декого з лікарів взагалі терпець увірвався і вони самі налаштовані звільнитися. Бо до 1 квітня їх обурення стримувалось сподіваннями, що зі стартом другого етапу реформ коштів у бюджетах лікарень побільшає, зарплати працівників зростуть. Адже за приклад їм завжди ставили первинку.

ВЗ Тобто реформа на первинній ланці вдалася?

– Не можна сказати, що реформа на первинці вже відбулася. Йдеться виключно про один аспект – зміну механізму фінансування. Підвищення зарплат та покращення умов роботи у вигляді ремонтів, закупівлі нових меблів чи обладнання, транспорту ще не означає реалізації очікуваних людьми важливих змін у якості надання медичної допомоги. Однак з точки зору інтересів лікарів зміни на первинці здебільшого є позитивними. Чого не скажеш про медичних працівників спеціалізованої ланки, яким досі не зрозуміло, чому сімейні лікарі отримують по 15 – 25 тисяч гривень на місяць, а, наприклад, хірурги, у тому числі й у високоспеціалізованих закладах нейрохірургічного, онкологічного чи кардіохірургічного профілю – по 8 – 10 тисяч гривень. І це якщо пощастить. Ми прагнемо аби праця медика була справедливо оцінена, щоб і сімейний лікар, і працівники екстреної допомоги, і фахівці спеціалізованих медзакладів отримували достойну їх праці платню. Насправді зараз заклади, які отримали менше фінансування порівняно з минулими роками, взагалі вимушені будуть платити по мінімуму, оскільки опинилися на порозі масштабних скорочень персоналу та жорсткої оптимізації, інакше їх робота взагалі буде паралізована. Мені прикро, що зараз активно поширюється твердження, мовляв, головні лікарі не хочуть підвищувати медпрацівникам зарплату, накопичують фінанси. А правда у тому, що навіть більшість лікарень, які отримали фінансування на рівні минулого року, також не можуть забезпечити зростання зарплат медпрацівникам – отримані кошти не покривають всіх витрат закладу. Бо коли ми говоримо про так званий історичний бюджет, варто врахувати, що він становив десь лише біля 40% від реальних потреб лікарень. Насправді зараз, у період реформування медицини, працювати керівником медзакладу як комунального некомерційного підприємств надзвичайно складно і відповідально. Адже вони фактично опинилися наодинці у складній комунікації і з власними колективами, і з пацієнтами, і з власниками лікарень. Натомість при входженні у другий етап реформи керівники,х як і персонал лікарень не отримали ні адекватного нормативно-правового забезпечення, ні методології впровадження змін, а тим більше реальної автономності.

ВЗ На разі є й такі лікарні, які отримали профіцитне фінансування. У них з’явилися нові можливості?

– Так, вони зможуть вкласти додаткові кошти у свій розвиток, закупівлю ліків, щоб забезпечити лікувальний процес. Однак, надії на суттєве зростання зарплат медиків не так вже і багато. Бракує коштів на оздоровлення медпрацівників, виплату пільгових пенсій, стимулюючих доплат та надбавок тощо. До того ж в умовах пандемії з’явилися додаткові витрати на придбання медичного одягу, дезінфекційних розчинів, засобів індивідуального захисту. Ці потреби завжди фінансувалися за залишковим принципом, а у фінансуванні через НСЗУ вони взагалі не передбачені. Це свідчить про те, що Програма медичних гарантій, нажаль, поки не спроможна гарантувати ні безоплатної медицини, очікуваної пацієнтами, ні безпечних, комфортних умов роботи та належної оплати праці медиків.

Готовність – різна, проблеми – майже однакові

ВЗ Закладам, які отримали недостатні бюджети, докоряють у тому, що вони вчасно не оптимізувалися й не модернізувалися як слід.

– Я прийшла в МОЗ як професійний управлінець, опираючись на свій професійний досвід медсестри, сільського педіатра, асистента кафедри, керівника лікарні, головного спеціаліста, заступника, а потім і директора обласного департаменту охорони здоров’я. Тому добре знаю про всі організаційні недоліки системи – громіздку мережу, занедбані приміщення, необґрунтовані госпіталізації, подовжені ліжко-дні, диспропорції в кадровому забезпеченні тощо. І мені не потрібно розповідати, де можуть бути приховані пастки для ефективного реформування та як їх прибрати. Водночас разом з колегами ми були активними і дуже мотивованими учасниками підготовки Львівщини до медичної реформи. Ми перші в Україні створювали сімейну медицину та інші новації, а з 2017 року – у числі найактивніших областей першими в Україні оптимізували і закрили малопотужні стаціонари, автономізовували заклади, об’єднували лікарні. При цьому просили МОЗ надати бодай рекомендаційні нормативи, аби власники закладів – місцеві ради – розуміли, скільки ліжок якого профілю бажано мати в розрахунку на 10 тис населення і допомагали вибудувати ефективну мережу закладів. У багатьох європейських країнах такі нормативи працюють. Однак, ми не отримали такої підтримки з боку НСЗУ та Міністерства. Від обласних департаментів відмахнулися, на семінарах нам рекомендували домовлятися і переконувати місцеве самоврядування. Як домовлятися, коли немає аргументів у вигляді орієнтовних нормативів? Тому органи самоврядування часто опиралися оптимізації мережі лікарняних закладів, оскільки їхні керівники страждають від популізму, борються за голоси виборців, які не сприймають непопулярних кроків. Ми ж, керівники в областях, розуміли, що малопотужні стаціонари неможливо ліквідувати в один день, це слід робити поступово, крок за кроком, щоб зберегти і переорієнтувати, перевчити працівників. Тож головним лікарям і директорам обласних департаментів доводилося пропонувати жорсткі непопулярні рішення, брати на себе не тільки відповідальність, а й увесь негатив незадоволених медиків. Моя особиста історія – тому підтвердження.

ВЗ Попри це багато закладів продемонстрували масштабну оптимізацію й модернізацію напередодні входження в реформу.

– Однак це не врятувало їх від недофінансування. Дуже багато потужних, спроможних і перспективних лікарень, із високопрофесійними колективами і сучасним менеджментом залишилися в мінусі після старту другого етапу реформи. Наприклад, у Дніпропетровській, Львівській, Одеській, Тернопільській, Волинській областях фтизіатричні диспансери об’єднали, впровадили сучасні протоколи, скоротили терміни лікування пацієнтів, підвищили кваліфікацію персоналу. Зокрема, на Львівщині 14 таких закладів увійшли до складу єдиного Центру легеневого здоров’я, який має потужну лабораторію, його визнано зразком для реформи фтизіатричної служби в Україні. Однак у 2020 році центр недофінансовано на 78 млн грн, що загрожує скороченням 700-800 працівників. Заклад не має коштів навіть на придбання продуктів для харчування хворих.

ВЗ Які галузі виявилися найбільш обділеними коштами?

– Прикро, але до цього переліку потрапила педіатрія – понад десяток обласних дитячих лікарень опинилися «в мінусі» фінансування на 2020 рік. Як і низка центрів ЕМД та медицини катастроф. Наприклад, Хмельницький центр недоотримав приблизно 20 млн грн, хоча цей заклад оптимізовано, він має достатньо транспорту і високопрофесійні кадри. Госпіталі інвалідів та ветеранів у більшості областей України також недофінансовані. У критичному стані опинилися хоспіси, онкологічні відділення у складі багатопрофільних лікарень. Чи ж можуть вони заробити наданням платних послуг? А що робити стаціонарам, які надають унікальну допомогу дітям? Наприклад, Міжобласний центр медичної генетики та пренатальної діагностики у Кривому Розі недофінансовано на 16 млн. грн. Також показовим є приклад Київської лікарні швидкої медичної допомоги. Вона що, простоює, має зайвих лікарів? Тоді чому недофінансування закладу становить біля 80 млн. грн? І це лише окремі приклади, яких, на жаль, багато. Тому наше основне завдання – відновити фінансування усіх лікарень до рівня історичного бюджету, а також підвищити зарплати для всіх без виключення медпрацівників.

Як раніше вже не буде

ВЗ Як це зробити на практиці?

– Передусім за рахунок коригування тарифів. На початку їх перерахування відбудеться за визначеними пріоритетними напрямками: екстрена медична допомога, лікування інфарктів, інсультів. Втім це не означає, що ми працюватимемо до кінця року лише зі згаданими тарифами – поступово змінюватимемо й інші. Також необхідна цільова підтримка соціально значущих напрямків. Аби не допустити тотального закриття психіатричних лікарень, фінансуватимемо їх за окремим механізмом. Також прийматимемо певні рішення спільно з Мінсоцполітики, адже психіатричні лікарні не можуть виконувати функції соціальних притулків чи геріатричних пансіонатів, а лікування пацієнта тривалістю в 350 днів не витримає жоден бюджет медичного закладу. Ще одна проблемна ланка – фтизіатрична служба. Восени 2019 року в Україні було затверджено Стратегію розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню, яка була розрахована на три роки. Однак НСЗУ поставило цю службу в нереальні часові рамки реформування – заклади повинні були ввійти в реформу за 3-4 місяці. Міністерство працює над реформуванням туберкульозної служби (в плані скорочення термінів лікування, перекваліфікації фахівців, змін організаційної структури тощо). Також потрібно збільшити її фінансування, аби зміцнити матеріально-технічну базу. Тобто це має бути динамічний процес, але його не можна завершити з присвятою «до 1 квітня» чи іншої дати. Хіба що відправити всіх «зайвих» лікарів, а за тим і пацієнтів на вулицю. Але ж це не вихід. Ми не такі багаті на фахівців, щоби з легкістю їх звільняти. Загалом маємо розуміти, що галузь повинна фінансуватися з кількох джерел – таким є світовий досвід. Навіть у економічно потужних країнах система охорони здоров’я не утримується виключно за кошти держави. Працюють багатоканальні механізми фінансування, включаючи медичне страхування, національні програми, співфінансування місцевих громад і громадян, гранти, допомагають благодійні фонди. Україні також потрібно рухатися в цьому напрямку.

ВЗ Тобто на повернення субвенції розраховувати не варто?

– Так, фінансування через субвенцію вже не буде. Тому той, хто не працював і не хоче працювати по-новому, нехай не сподівається, що все буде як раніше і можна «розслабитися» за бюджетні кошти. Ми й надалі трансформуватимемо систему до ефективної моделі, з тією лише різницею, що цей процес буде більш поступовим, виваженим і логічним. НСЗУ залишається головним закупівельником медичної послуги. І це не має обговорюватися. Через НСЗУ кошти державного бюджету спрямовуються у комунальні некомерційні медичні підприємства через контрактування за певними вимогами. До речі, деякі недопрацювання цього етапу також вплинули на входження в реформу спеціалізованої ланки. Лікарні отримували контракти за 3-5 днів до їх підписання! А з тарифами ознайомилися за 2 місяці до входження в реформу. Керівники закладів та їх власники (місцеві ради) не мали змоги розробити адекватні фінансові плани, не знаючи, на які кошти розраховувати. Наприклад, мені як директору обласного департаменту від НСЗУ надходили аж чотири кардинально різні прогнози фінансування закладів області. Згідно з одним намічався профіцит фінансування певної лікарні, через місяць – уже дефіцит. Чому так – не зрозуміло.

Чи порозуміються центри впливу на реформи?

ВЗ Схоже, що згоди стосовно доцільності перегляду тарифів з НСЗУ не досягнуто?

– Я вважаю, що в НСЗУ працює професійна команда і ціную її. Фахівці НСЗУ здатні разом з МОЗ та іншими міністерствами провести повноцінну реформу фінансування медичної галузі. Але якщо ми всі прагнемо досягнути єдиної мети – якісної й доступної медицини для українців, тоді треба сідати за стіл переговорів і вирішувати, як це зробити. МОЗ неодноразово ініціював таку відверту розмову, ми спілкувалися під час особистих зустрічей і на різних нарадах, пропонували НСЗУ переглянути варіанти виходу із ситуації. Однак не отримали жодної зустрічної пропозиції з цього приводу. Керівництво МОЗ переконане: згортати реформу не можна Навпаки, ми маємо приступити і зреалізувати комплексні зміни у медичній галузі загалом, а не тільки принципів фінансування. Але вже на старті нам потрібно виправляти прорахунки й помилки, інакше на вулиці опиняться понад 30 тис медпрацівників, постраждають пацієнти. Чи ж такою є мета реформування галузі? Тому потрібно стримати особисті амбіції й працювати далі. Бо нечесно говорити пацієнтам, що у рамках нинішньої програми медичних гарантій вони отримують безоплатні медичні послуги. Це хороша реклама при поганій грі. А якщо пацієнти попри обіцяне покриття усіх витрат на лікування вимушені будуть доплачувати за нього з власних кишень (а так і буде, бо за укладеними пакетами не можливо забезпечити всіх необхідними ліками), то це дискредитація реформи і повернення назад. Чи ж можна запевняти, що в тарифі на пологи «все включено», не маючи сучасного протоколу надання цього виду медичної допомоги? До того ж розробники Програми медичних гарантій зрівняли районні й обласні лікарні, запропонувавши їм однакові тарифи за послуги без урахування коефіцієнтів їх складності. Такого немає ніде у світі. А якби в реформу зайшли ще й національні лікарні, наприклад, Охматдит, Інститут серця, Центр дитячої кардіохірургії, заклади НАМНУ, то вартість їхніх послуг також порахували б «під одну гребінку». Натомість хірургічне лікування вроджених вад серця обходиться бюджету від 120 до 250 тис грн. Чи врятують дитину з такою патологією за 13 чи 20 тисяч гривень?

ВЗ Чи можна відкоригувати реформу «на повному ходу»? Дехто вважає, що це й буде її блокуванням.

– Давайте поглянемо на європейський досвід, на який сьогодні посилаються попередні команди Міністерства й колеги з НСЗУ. Зокрема, в Польщі медична реформа розпочалася давно, але не відбулася одним помахом рухи, вона триває й донині – постійно щось вдосконалюється, змінюється. Зокрема, неодноразово коригувався механізм фінансування галузі. Ми запитували – чому саме, адже попередня модель начебто не була вдалою. У відповідь почули: ми прагнемо розвитку і кращих результатів. Різні країни періодично вносять корективи у фінансування галузі й при цьому ніхто не вважає, що «час зупинився». Тож сьогодні МОЗ України бере на себе відповідальність за «поправки» в реформу а, можливо, й її модифікацію, але точно не зупиняє і не блокує реформу. Без сумніву, ми будемо працювати і над тим, аби мережа медичних закладів була спроможною надавати якісну медичну допомогу, коли фінансовий ресурс використовується раціонально і виключно для надання фахової допомоги пацієнтам.

ВЗ Яким буде план роботи над помилками?

– На жаль, у Міністерства немає часу на поетапний рух в цьому напрямку, тому ми змушені реалізувати багато пунктів плану одночасно. Адже ситуація потребує невідкладного втручання. Зокрема, вже до 1 березня 2021 року потрібно напрацювати й оновити приблизно 2,5 тисяч клінічних протоколів. Коли в Україні змінили нормативна базу, згідно з якою лікарям «дозволили» користуватися міжнародними протоколами, перекладаючи і затверджуючи їх на рівні закладів, всі національні уніфіковані протоколи фактично призупинили свою дію. Тому попереду у нас величезний пласт роботи. Не може бути такого, що кожна лікарня має свій клінічний протокол. Як фінансувати їх виконання, коли, наприклад, австралійський протокол лікування певної патології може коштувати 1 тис доларів, американський – 10 тис доларів, а український – 100 тис грн.? Виходить, що держава має оплачувати лікування за протоколом, який сподобався тій чи іншій лікарні? Оскільки ми вже встановлюємо тарифи на медичні послуги, то й надавати їх маємо за уніфікованими національними протоколами. Водночас слід унеможливити всі корупційні складові при їх формуванні. І залучити до цього процесу компетентних, прогресивних фахівців з числа кращих практикуючих лікарів і науковців. На разі ми вже розпочали роботу над галузевими стандартами. Одночасно обговорюємо з лікарями зміни в тарифи на медичні послуги – це допомагає зорієнтуватися в реальних потребах. Консенсусу завжди можна досягнути, було б лише бажання. Як приклад – розробка COVID – пакетів та тарифів на них. Їх було затверджено в результаті досить складної, але оперативної комунікації на рівні Міністра, заступників, медичного директорату МОЗ і НСЗУ. В результаті все вдалося, тарифи враховують потреби медзакладів і затверджені у прискореному темпі. Так має бути й надалі.

Про деталі, які «роблять погоду» в галузі

ВЗ Чи плануєте відновити інститут головних спеціалістів?

– Ні, такої управлінської вертикалі більше не буде. Замість неї працюватимуть групи експертів, які виконуватимуть функції консультантів МОЗ, але не втручатимуться в процес закупівель. До складу таких груп входитимуть клініцисти різних спеціальностей, які радитимуть, як розвивати той чи інший напрямок,братимуть участь у розробці протоколів тощо.

ВЗ Багато фахівців наполягає на оновленні Національного переліку лікарських засобів. МОЗ пристане на ці пропозиції?

– На жаль, до чинного Нацпереліку не включено багато медикаментів, які забезпечили б повноцінне виконання Програми медгарантій. Тому підписавшись на той чи інший пакет, заклад не може гарантувати пацієнту всіх необхідних ліків, бо не може придбати їх. Нацперелік неодмінно розширюватиметься й переглядатиметься, але виключно на засадах доказової медицини.

ВЗ Чи переглядатиме Міністерство реформу медичної освіти?

 – Так її ще ніхто й не починав! Взагалі вона мала б стати відправною точкою реформування системи охорони здоров’я. Бо без сучасних високопрофесійних кадрів важко трансформувати галузь і неможливо забезпечити якість надання медичної допомоги. Тому ми змушені якнайшвидше запровадити зміни в цій сфері, відсіявши помилкові ідеї попередніх команд і зберігши всі позитивні напрацювання. Зокрема ті, які були передбачені умовами інтеграції України в європейську спільноту. Але передусім маємо вирішити нагальні проблеми, зокрема, забезпечити фінансуванням безперервну післядипломну освіту, а лікарів-інтернів – зарплатами. Новий Порядок проходження інтернатури, який буде запроваджено у 2021 році (документ на етапі погодження) передбачає електронний, прозорий розподіл інтернів і стимулюватиме клінічні бази до співпраці з ними. Бо сьогодні інтерни «випали» з Програми медичних гарантій і лікарні не мають ні бажання, ні можливості залучати їх до роботи. Через певні неправильні підходи до бюджетного процесу попереднього керівництва МОЗ нині ми змушені узгодити з Мінфіном новий технічний механізму фінансування інтернатури.

На жаль, лише у 2020 році ми працюємо над усуненням протиріч у вітчизняному законодавстві про вищу освіту та про охорону здоров’я, а також над узаконенням статусу кафедр університетів, аби врегулювати їхні стосунки з клінічними базами й надати професорсько-викладацькому складу можливість лікувати пацієнтів.

Міф про «зайвих лікарів» уже не в тренді?

ВЗ Суспільство вже майже переконали в тому, що в Україні багато лікарів, тож воно не помітить втрати «бійця» і навіть цілої армії медиків.

– Помітить ще й як. Бо надання медичної допомоги – це суцільні технологічні ланцюжки. Якщо ми скорочуємо одну медсестру, зникає цілодобовий пост чергування. Якщо звільняємо одного рентген-лаборанта, втрачаємо цілодобовий пост відповідних досліджень. Так, у наших лікарнях є надлишковий персонал. Але це не означає, що в Україні в цілому зайві медпрацівники. Є лише суттєва диспропорція між різними спеціальностями, в різних регіонах, навіть на різних територіях всередині областей. Зокрема, маємо особливий дефіцит лікарів сімейної медицини, рентгенологів, лікарів-лаборантів, фахівців з променевої діагностики. Останні події вказали на додаткова потребу в лікарях-епідеміологах, інфекціоністах, фахівцях з інтенсивної терапії, тому МОЗ планує відновити інтернатуру з інфекційних хвороб та епідеміології. А також внести зміни до державного замовлення на підготовку лікарів окремих спеціальностей. Але попри все ми маємо сформовану мережу, яка довела свою спроможність, особливо під час епідемії. Остання стала лакмусовим папірцем на виявлення слабких і сильних сторін нашої медицини. Так, вона виживає на межі бідності. Можливо, не всі наші медики є суперпрофесіоналами, але вони змогли втримати ситуацію. Важко навіть уявити, що було б, аби пандемія в Україні розгорнулася за сценарієм європейських країн. Тому треба цінувати, а не руйнувати те, що маємо.

ВЗ Чи можливо зберегти кадровий потенціал галузі за нинішніх обставин?

– Навіть економічно розвинені країни потерпають від відтоку медичних халатів і нічого не можуть з цим вдіяти – світ стає мобільним і глобалізується. А після пандемії міграція медичних кадрів може ще більше посилитися. Зокрема, я переконана, що європейські країни значно спростять умови для працевлаштування українських медиків. Бо навіть якщо рівень медичної освіти у нас дещо програє європейському, то складні умови роботи наших лікарів (без сучасного обладнання, а почасти й ліків) компенсують прогалини в теоретичних знаннях – вони набувають унікальних практичних навичок, клінічної інтуїції, проходять справжнє випробування на відданість своїй справі. Тому якщо наша держава не виявить політичної волі чи не знайде способу суттєво збільшити зарплату медиків, аби довести її рівень бодай до середнього по промисловості, як це й передбачено чинним законодавством, ні про яке збереження кадрового потенціалу навіть мріяти не зможемо. І якщо не збільшаться видатки на охорону здоров’я у відсотках до ВВП, українців не буде кому й як лікувати. Можливо, комусь дуже довго потрібно пояснювати, що медична галузь повинна належно фінансуватися, оскільки примножує економічний потенціал держави через збереження трудових ресурсів. Однак дуже швидко настає прозріння щодо важливості національної системи охорони здоров’я, коли лікуватися більше ніде, як це сталося за нинішньої епідемії. Тому й бідні, й багаті опинилися в одному човні, тож усі разом маємо подбати про спроможну медицину та гідну оплату праці медиків.

Світлана Тернова, «ВЗ»