У подоланні захворюваності на туберкульоз важко, але можливо досягти успіхів — через своєчасне його виявлення, достовірну діагностику, ефективне лікування. Однак, окрім суто медичної «атаки» на цю хворобу, потрібна й більш дієва організація протитуберкульозної служби. Одним із напрямків підвищення її ефективності нині вважають інтеграцію фтизіатрії та пульмонології. Дехто виступає за повне об’єднання двох дотичних служб, інші вважають такий «поворот» неприйнятним.
Доки теоретики сперечаються, практики шукають золоту середину — вирішують це питання залежно від ситуації в окремо взятій області. Івано-Франківщина була серед перших в Україні, хто перейняв досвід інтеграції фтизіатрії й пульмонології в країн Європи. Сьогодні фахівці області готові поділитися власними напрацюваннями з колегами з інших регіонів. Що вдалося? Про це — розмова з головним позаштатним спеціалістом Департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської ОДА за спеціальністю «Фтизіатрія», заступником директора Івано-Франківського обласного фтизіопульмонологічного центру з лікувальної роботи Світланою Харченко.
Світлана Харченко, головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської ОДА за спеціальністю «Фтизіатрія», заступник директора Івано-Франківського обласного фтизіопульмонологічного центру
з лікувальної роботи
— Це сталося в перші роки незалежності України. На той час в області були невтішні показники смертності та захворюваності на туберкульоз, який часто маскується під хронічно-обструктивні захворювання легень. Із цим потрібно було щось робити. Тоді у нас і виникла ідея об’єднати легеневі патології не за етіологією захворюваності, а за морфологією процесу. Наприкінці 1991 року вийшов наказ про організацію обласного фтизіопульмоцентру, на базі якого здійснювалася діагностика і лікування неспецифічних захворювань легень та туберкульозу. До існуючих на той час відділень обласного протитуберкульозного диспансеру додалися пульмонологічне, діагностичне відділення та відділення торакальної легеневої хірургії.
На базі поліклініки ми також організували діагностично-консультативний процес за участю пульмонологів, фтизіатрів, торакальних хірургів. Усі вони оглядали наших пацієнтів як на етапі діагностики, так і під час лікування у стаціонарі. Тобто коли хворий потрапляє в поліклініку центру, його консультують кілька спеціалістів одночасно. Це дає змогу всебічно обстежити пацієнта, чітко визначитися з діагнозом і не проґавити туберкульоз під маскою інших легеневих патологій. У разі виявлення туберкульозу направляємо хворого до відділень центру — бактеріовиділювачів (на 50 ліжок), хіміорезистентної форми туберкульозу (на 70 ліжок), легеневої хірургії (на 30 ліжок), відділення легеневого туберкульозу для дітей.
ВЗ Ви остаточно переконалися в перевагах нової моделі?
— Так. Адже, приміром, «концентрація спеціалістів» значно прискорює діагностичний процес, забезпечує широкі можливості для диференційної діагностики (особливо, коли «під рукою» — сучасне обладнання). До мінімуму скорочується маршрут пацієнта — після діагностики він одразу ж потрапляє «до рук» профільного спеціаліста. Забезпечено тісний зв’язок усіх ланок служби — від етапу профілактики, виявлення та обліку хворих до спеціалізованого лікування. До того ж така структура не потребує додаткових коштів.
Зрештою, переконує і зарубіжний досвід, де нікому не заманеться розділяти пульмонологію та фтизіатрію — вони традиційно інтегровані. На момент втілення нашої ідеї подібного досвіду в жодній області України не було, тому, щоб створити власну модель об’єднаної служби, вивчали зарубіжний досвід. Потім, уже з інших областей, приїздили наші колеги, щоб подивитися, повчитися…
ВЗ А чи змінилася структура всієї обласної служби? Чи стала вона єдиним організмом?
— На сьогодні ми маємо потужну й добре структуровану службу. Це 6 диспансерів, які фактично виконують функцію міжрайонних, 13 тубкабінетів, 2 тубвідділення при номерних або районних лікарнях (на 30 ліжок). У кожному із 6-ти протитуберкульозних диспансерів також було введено посади пульмонологів, які взяли на себе диспансерну групу хворих із хронічно-обструктивними захворюваннями легень.
Консультативний прийом туберкульозних хворих у районах здійснюють фтизіатри та інші спеціалісти з обласного центру. Налагоджено тісний взаємозв’язок між вузькопрофільними фахівцями області та загальною лікарняною мережею. Наш центр проводить значну організаційну й методичну роботу по всій області. Згідно із графіком фахівці виїздять у лікувально-профілактичні заклади загальної мережі, аналізують профілактичну роботу щодо туберкульозу, починаючи з первинної ланки.
Щоб підвищити її ефективність, було затверджено функціональні обов’язки спеціалістів усіх лікувально-профілактичних закладів, починаючи з ФАПів, закінчуючи ЦРЛ (сімейного лікаря, акушера-гінеколога, фтизіатра, травматолога, хірурга, окуліста). Адже існує ще й позалегеневий туберкульоз, і кожен лікар повинен знати, як його розпізнати. Для координації роботи спеціалістів усіх напрямків призначені заступники головних лікарів ЦРЛ із медичного обслуговування, які відповідальні за профілактичну протитуберкульозну роботу. Щомісяця проводимо наради з аналізу ситуації щодо туберкульозу, визначаємо пріоритети в подоланні цієї проблеми. На даному етапі особливу увагу акцентуємо на підвищенні рівня виявлення туберкульозу за допомогою сучасних методів, тобто через бактеріоскопію мазка.
ВЗ Матеріальна база служби тому сприяє?
— Останнім часом сприяє. В області працює 27 лабораторій першого рівня, тобто вони є в усіх районах. Пункти збору мокротиння оснащені всім необхідним, щоб процедура здійснювалася за сучасними стандартами й убезпечувала медпрацівників від інфікування. Водночас працюємо над тим, аби підвищити професійний рівень осіб, які відповідають за збір мокротиння у пацієнтів, — це дуже важливо.
Багато лаборантів пройшли стажування на робочому місці. За рахунок того, що ми значно підвищили рівень виявлення туберкульозу через бактеріоскопію мазка, у нас збільшилась кількість виявлених бацилярних форм туберкульозу майже в півтора рази: 285 осіб у 2012 році, 451 — у 2013 році (виявлення через лабораторії першого рівня зросло із 0,32% у 2012 році до 1,6% у 2013). Якщо хворому потрібне додаткове обстеження — його спрямовують на вторинний рівень (до тубкабінету, тубдиспансера), у разі необхідності — госпіталізують у міжрайонні тубдиспансери або ж у наш центр. Підтримуючу фазу лікування такий хворий може пройти амбулаторно — під наглядом лікаря тубкабінету (у світі зараз також роблять акцент на амбулаторне лікування — тоді, коли це можливо).
Ми порахували і з’ясували: шести міжрайонних диспансерів для області достатньо. Адже сьогодні важливіше не кількість ліжок, а їх ефективне використання. Тому нам вдалося перепрофілювати по 10-20 диспансерних ліжок на режим денного стаціонару (для небацилярних хворих та для проведення підтримувальної терапії).
ВЗ Сьогодні найбільшою загрозою туберкульозу вважають його резистентність. Як боротися?
— Безперечно, кількість мультирезистентних форм туберкульозу зростає, і це біда не лише України, а й усього світу. Впродовж останнього часу кількість виявлених хворих на цю форму туберкульозу в області також зростає — якщо 2 роки тому ми виявляли приблизно 80 таких хворих щороку, то нині — до 200. З одного боку, це прикро, й область потрапляє під критику за такий показник. Однак, з іншого боку, ми чітко розуміємо, що така цифра — це свідчення поліпшення виявлення захворювання, що стало можливим після придбання сучасного обладнання для фтизіатричної служби області. Директор нашого центру Любомир Степанович Малофій налагодив співпрацю з Глобальним фондом «Розвиток України», і за його фінансової підтримки було оснащено мікробіологічну лабораторію з діагностики туберкульозу ІІІ рівня обласного фтизіопульмонологічного центру. Зокрема, встановлено дороговартісне обладнання для швидкісного визначення мікобактерій туберкульозу — аналітично-діагностичний апарат ВАСТЕС, який дає можливість швидкого культурального підтвердження бактеріальних форм туберкульозу, передусім резистентних. Це якісний експрес-аналіз чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, який можна здійснити за 7-14 днів, а не впродовж 3-х місяців, як раніше. І це має велике значення для тактики лікування хворих — бактеріовиділювачів, особливо з резистентними формами туберкульозу.
Також ми отримали бінокулярні мікроскопи. До речі, такою лабораторією, оснащеною за «останнім словом», яка відповідає всім сучасним вимогам інфекційного контролю, може похвалитися лише кілька областей України. Окрім того, за останні 10 років ми повністю змінили всю рентгенологічну апаратуру служби, створили 2 бронхоскопічні кабінети (окремо для хворих із неспецифічною легеневою патологією).
ВЗ А які проблеми виникали чи виникають на шляху модернізації служби чи в її діяльності?
— Передусім це проблема забезпечення контрольованого лікування туберкульозу. Нещодавно ми провели координаційну раду за участі заступників голів держадміністрацій, які відповідають за соціальну сферу, освіту, медицину. Адже туберкульоз не можна розглядати як проблему суто медичну — вона соціальна. Тому ми звернули увагу владних структур на фінансування заходів протитуберкульозних програм (у кожному районі області такі програми затверджено, вони виконуються за рахунок місцевих бюджетів, а виділені кошти нині йдуть на придбання туберкуліну). Ми порушуємо питання і про фінансування соціальних послуг, щоб через соцпакети залучити хворих до контрольованого лікування.
Наступна важлива проблема — виконання заходів інфекційного контролю в лікувально-профілактичних закладах (і протитуберкульозних, і загальної мережі). Туберкульоз є дуже агресивним і поширеним захворюванням. Потрібно створити безпечні умови роботи медпрацівників (закупити лампи УФО, респіратори, обладнати вентиляційні системи в протитуберкульозних установах тощо). І це знову ж таки обов’язок влади — подбати про тих, хто протистоїть наступу туберкульозу.
Та якщо працівники протитуберкульозної служби навчені себе захищати, то лікарі загальної мережі часто не проявляють пильності в цих питаннях. Приміром, сімейний лікар чи працівник реєстратури не завжди готовий до того, що перед ним — хворий, який може інфікувати туберкульозом. Звідси — сумна статистика: серед медичних працівників загальної мережі більше інфікованих, ніж серед працівників протитуберкульозної служби! Тому ми наполягаємо: кожен медпрацівник повинен користуватися засобами індивідуального захисту, реєстратури мають бути обладнані екранованими віконцями тощо. У подоланні такого небезпечного ворога, як туберкульоз потрібно об’єднати зусилля не тільки двох служб, а й усієї системи охорони здоров’я, громади і держави.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
