Пацієнти з кардіологічними хворобами під час епідемії COVID-19 опинилися в зоні особливого ризику. Ситуація ускладнюється ще й тим, що немає ані стратегії, ані специфічних препаратів для лікування цієї хвороби. Отже запитань щодо особливостей ведення хворих кардіологічного профілю накопичилося чимало.
«ВЗ» адресувало їх одному з авторів українського протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (covid-19)» (далі – Протокол), члену-кореспонденту НАМН України, завідувачу відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Олександру Пархоменку.
ВЗ Кардіологічні хворі – завжди в групі ризику, але чи існують певні особливості саме під час епідемії SARS–CoV-2?
Олександр ПАРХОМЕНКО, член-кореспондент НАМН України, завідувач відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» – Непросте питання! Навіть після того, як епідемія вже поширилася по всьому світі, одностайної думки щодо специфічних ризиків не було і дотепер немає. Але відомо, що найуразливішими є люди, в яких імунна система вже не працює належним чином через інші хвороби і не тільки кардіологічні.
Проблема поглиблюється через брак інформації щодо цього вірусу, він поки залишається малодослідженим. Поки що зрозуміло тільки, що вірус мутує, прямуючи від континента до континента. Тому і поводиться по-різному – у одних людей викликає дисфункцію кишок у вигляді діареї, у інших проходить абсолютно безсимптомно або із невиразною картиною: легке покашлювання на тлі нормальної температури, а комусь може знадобитися киснева підтримка і навіть вентиляція легень. Тобто класична картина у вигляді високої температури, сильного кашлю, ускладненого дихання тощо спостерігається далеко не завжди. Тому вчені всього світу нині говорять про те, що не може вірус впливати тільки на одну якусь систему, скажімо, респіраторну – обов’язково мають бути й інші впливи.
Сьогодні кардіологів хвилює питання, чи може SARS-CoV-2 уражати серцевий м’яз. Але відсоток таких хворих відносно невеликий і не формує картину пандемії в цілому, тому й відповіді поки немає. Отже, не можна виключати, що коронавірус справляє вплив на серцево-судинну систему. При вираженому ушкодженні всіх органів виникає потужна інтоксикація і відбувається подальше наростання тяжкої патології – бактеріальна інфекція, сепсис, що, своєю чергою, стає причиною поліорганного ушкодження. На цьому тлі і може відбутися ушкодження м’яза серця, виникати серцева недостатність, порушення ритму серця. Сьогодні вже описані випадки міокардиту, але вони поки що поодинокі. Думаю, за місяць-два їх буде більше. Але, повторюю, доказів щодо певного специфічного впливу на серцево-судинну систему поки що немає.
ВЗ Якими клінічними протоколами користуються лікарі наразі для лікування кардіологічних хворих в умовах пандемії?
– Загальноприйнятого протоколу немає – є місцеві. А оскільки специфічного ушкодження серця ми не спостерігаємо, то протоколи більше стосуються епідеміологічних заходів щодо лікування хворих в умовах епідемії та невідкладних станів в кардіології. Для стабільних кардіологічних хворих тактика лікування не змінюється і треба продовжувати раніше призначену терапію, але слід звернути увагу на зміну логістичних підходів: як з’ясувати епіданамнез та виявити ранні симптоми, аби вчасно відокремити інфікованого хворого, який поступає у стаціонар, і як діяти далі. Цей вірус характеризується великою підступністю – інфікована людина починає заражати оточення ще до появи перших симптомів, що і створює тенденцію до збільшення кількості жертв. Тому під час пандемії потрібно бути завжди насторожі, щоби запобігти інфікуванню медичного персоналу.
В Китаї, наприклад, всім хворим, що поступали з інфарктом міокарда, аби визначитися з маршрутом пацієнта, одразу робили ПЛР-тест. Це, до слова, виконували епідеміологи, а не кардіологи. У нас такої можливості немає, тому витрачається чимало часу на експрес-тести. Це наражає на небезпеку інших людей, у першу чергу – медиків. Тому необхідно ретельно захищатися і до кожного пацієнта підходити з такою ж обережністю, як до вже інфікованої людини.
Ми підтримуємо постійний зв’язок з колегами з Мадриду, Мілану, Парижу, інших європейських міст, які на власному досвіді пересвідчилися, що зараз головне – захистити медичний персонал. Лише так можна зберегти можливість забезпечити симптоматичне лікування хворим на коронавірус SARS-CoV-2, і спеціалізовану кардіологічну допомогу у разі виникнення невідкладних станів з боку серцево-судинної системи. Адже аритмії, що становлять загрозу життю людини, можуть виникати і у пацієнтів без раніше діагностованої кардіологічної патології.
ВЗ Чи є вже якісь висновки щодо сумісності/несумісності фармакотерапії кардіологічного захворювання та тих ліків, якими намагаються лікувати COVID-19?
– Ліків з доведеною противірусною дією щодо цього вірусу поки не існує. Через його постійну мутацію вчені просто не встигають створити вакцину, тож в різних країнах застосовують препарати для симптоматичного, а у тяжких випадках – і експериментального лікування. Спираючись на досвід лікування хворих на COVID-19 в інших країнах (Китай, США, Італія, Франція, Велика Британія, Бельгія) експерти МОЗ України розробили вітчизняний Протокол лікування.
Зокрема, в розробленому Протоколі чітко прописано: всі ліки, які до нього увійшли, можуть застосовуватися тільки в умовах стаціонару! Адже ми використовуємо хоч і широко відомі препарати, але їхня побічна дія досить серйозна. Навіть у людей, які не мають кардіологічних захворювань, можуть виникати загрозливі для життя аритмії, приміром, поліморфна шлуночкова тахікардія – одна з причин раптової смерті. Це може статися на тлі безконтрольного або неправильного застосування препаратів, у тому числі й тих, що входять до офіційних протоколів лікування COVID-19. Перед застосуванням обов’язково потрібно кожному хворому проводити електрокардіографію як на початку, так і під час лікування для оцінки тривалості інтервалу QTc. В разі його значень більше 500 мс призначати хлорохін, гідроксихлорохін, противірусні препарати не можна, а якщо цей інтервал збільшується на тлі лікування цими лікарськими засобами, то таке лікування слід припиняти. Це неможливо зробити вдома. До речі, минулого тижня було чимало повідомлень із Франції про збільшення кількості смертей – їх пов’язують саме із застосуванням ліків вдома.
Препарати, які застосовуються нині, не мають прямого показання для лікування COVID-19, натомість мають певні побічні дії. Це, з одного боку, позбавляє лікарів впевненості, а з іншого – не залишає вибору, коли хвороба прогресує. Потрібно спробувати, зрозуміло, за інформованої згоди пацієнта, застосувати ліки поза їхніми традиційними показами. Сьогодні в Україні ще не так багато тяжких пацієнтів з COVID-19, проте якщо епідемія набиратиме обертів, кількість «інформованих згод» може збільшитися, адже чекати специфічної терапії, заснованої на принципах доказової медицини, ми не можемо.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
