У світі є небагато препаратів з високою комплаєнтністю, і на лідерство серед них сміливо може претендувати аспірин. Особливо зараз, коли його широко застосовують як засіб профілактики серцево-судинних ускладнень. Сперечатися з терапевтичною цінністю ацетилсаліцилової кислоти (АСК) — те саме, як доводити, що Земля квадратна. Проте в українських реаліях популярний засіб надмірно ідеалізується — у безпеці його щоденного застосування в певних лікарських формах не сумніваються навіть спеціалісти. При цьому вони забувають одну з головних аксіом медицини: безпечних ліків не існує.
Питання внутрішньої безпеки
В Україні немає статистики щодо того, скільки людей щодня приймають препарати АСК з метою уникнути розвитку серцево-судинної патології — перш за все, через безрецептурний відпуск згаданої групи. Проте, згідно з різними аналітичними даними, до п’ятірки брендів, що є лідерами за об’ємом аптечних продажів у грошовому вираженні по всіх регіонах, входить препарат «Кардіомагніл» — антиагрегантний засіб на основі АСК та гідроксиду магнію.
Сплеск всенародної любові препарату забезпечила дуже проста і логічна маркетингова стратегія.
Як відомо, аспірин при доведеній ефективності у профілактиці серцево-судинних захворювань має не менш переконливу доказову базу щодо високої гастротоксичності. Зокрема, останніми роками накопичено інформацію про велике значення місцевої дії аспірину на слизову оболонку шлунка. Припускають, що АСК безпосередньо або через прозапальні цитокіни може спричиняти апоптоз епітеліальних клітин (Tarnawski A., Stachura J., Gergely H., Hollander D. Eur J Clin Invest 1990). Таким чином, аби знизити вірогідність розвитку гастропатії на тлі прийому АСК, виробники вживають заходи щодо захисту шлунково-кишкового тракту. Вважається, що агресивний вплив аспірину можна зменшити за умови використання мінімальної ефективної дози (75-150 мг/добу) та комбінування засобу з антацидом, який відіграватиме почесну роль «служби безпеки» для шлунка.
Звучить дуже переконливо: засіб, що довів свою ефективність не тільки у вторинній, але й у первинній профілактиці серцево-судинних ускладнень (цьому питанню було присвячено вже 5 рандомізованих досліджень, що в цілому охопили понад 55 тис. хворих), вживатиметься у дозах, які, з одного боку, забезпечують виражену антиагрегантну дію, з іншого — є недостатньо великими, щоб провокувати розвиток гастропатії. На цьому тлі буферізована форма препарату «Кардіомагніл», котра включає відомий антацид, забезпечить нормальну кислотність шлунка і, таким чином, сприятиме підвищенню безпеки лікарського засобу.
Куди привела така логіка, вже відомо: лікарі масово призначають «Кардіомагніл», а пацієнти «прописують» його собі самостійно, користуючись «переконливими» аргументами ТВ-реклами, «сарафанним радіо» і відсутністю контролю відпуску згаданого препарату.
Проте «переконливо» не завжди означає «вірно». Щоб розібратися у питанні, пройдемо по всьому ланцюгу наведених доказів.
Міні або максі?
Першим сильним аргументом на користь препарату є застосування низьких доз АСК. Проте досі в науковому світі тривають дискусії щодо визначення оптимального дозування аспірину. Прихильники «мінімалізму» найчастіше посилаються на дані ретроспективного аналізу міжнародного багатоцентрового рандомізованого дослідження CURE, що свідчать про перевагу мінімальних доз АСК через їх більшу безпеку. Але результати цього аналізу спростовуються даними іншого великого дослідження — CURRENT OASIS-7, згідно з яким частота значних кровотеч у порівнюваних групах була зіставною. В ході проведення другої частини дослідження CURRENT, присвяченої відкритому порівнянню двох доз АСК, не було виявлено статистично значущих відмінностей за ефективністю або частотою кровотеч при застосуванні АСК в дозах 75-100 мг та 300-325 мг.
Крім того, нещодавно опубліковано результати масштабного дослідження за участю 186 тис. пацієнтів, згідно з якими щоденний прийом аспірину в низьких дозах не знижує ризик сильної кровотечі з боку шлунково-кишкового тракту та внутрішньочерепних геморагічних ускладнень. Встановлено, що використання аспірину в низькій дозі асоційоване з підвищенням ризику шлунково-кишкової кровотечі на 55%, а внутрішньочерепної кровотечі — на 54%. Кількість хворих, у яких за допомогою терапії аспірином вдалося запобігти розвитку серцево-судинних ускладнень, виявилася порівняною з кількістю пацієнтів, у яких на тлі даної терапії розвинулися масивні кровотечі.
Результати, отримані на такій великій когорті пацієнтів, викликають запитання: а чи не занижено можливу небезпеку щоденного застосування АСК у первинній профілактиці кардіоваскулярної патології (Giorgia De Berardis et al., ScienceDaily, 5 June 2012)?
Цікаво, що у розвинених країнах немає єдиного погляду на дозу АСК: у США превалюють високі дози (за 300 мг), у той час, як європейські рекомендації базуються на низьких (від 50 до 150 мг).
Для захисту — замало
Аргумент номер два — комбінування аспірину з антацидом (магнію гідроксид) — також викликає деякі сумніви.
Не секрет, що ідея використовувати антациди для зниження кислотності шлункового вмісту виникла ще на початку 60-х рр. минулого століття. Насамперед, це було потрібно для підвищення переносності АСК як протизапального засобу, коли передбачалося призначати його у великих дозах (>1,5 г/добу) протягом тривалого періоду часу. У подібних препаратах містилася значна кількість речовин, що знижують кислотність шлункового вмісту: 150-220 мг гідроокису алюмінію або магнію, карбонату кальцію або окису магнію (Drug facts and comparison, Wolter Kluwer Health, 2007). Такі дози співвідносяться зі змістом згаданих речовин у сучасних антацидах, наприклад, у препараті алгелдрат + магнію гідроксид вміст гідроксиду магнію складає 400-600 мг. Однак доцільність використання антацидів разом з високими дозами АСК досі викликає сумніви.
Спеціалісти звертають увагу на те, що механічне перенесення концепції захисту слизової оболонки шлунка за допомогою антацидів для підвищення безпеки низькодозової АСК виявилося неспроможним. Очевидно, це пов’язано з тим, що зниження дози антацидів паралельно з дозою АСК (вміст гідроксиду магнію у препараті «Кардіомагніл» варіює в межах 15-30 мг) призводить до клінічно незначущої зміни шлункової кислотності (В.В. Рафальський, А.В. Крікова, А.Н. Багликов, «Кардіоваскулярна терапія і профілактика», №8(7), 2009).
При клінічному вивченні форми АСК, що містять антациди, не продемонстрували переваг перед звичайними формами. Більше того, у ряді досліджень доведено, що частота розвитку кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при застосуванні подібних форм підвищується (Kelly J.P., Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al., Lancet, 1996; Laine L. Aliment Pharmacol Ther, 2006).
Непрямим підтвердженням нераціональності призначення комбінації низькодозовий АСК + антацид є той факт, що жоден подібний препарат не пройшов реєстрацію в FDA.
Користь VS небезпека
Звичайно, при бажанні можна знайти багато доказів на користь препарату «Кардіомагніл». Проте його позитивні риси не заперечують того факту, що засіб помилково сприймається широкими колами населення як безпечний для щоденного застосування.
Експерти підкреслюють: регулярний прийом аспірину призводить до розвитку 2-4 серйозних кровотеч зі шлунково-кишкового тракту і до 2 геморагічних інсультів на 1000 пролікованих хворих. Тому призначення АСК з метою первинної профілактики показано тільки в тому випадку, коли користь превалює над ризиком кровотеч (О.С. Кропачева «Новини кардіології», №2, 2011).
Сучасні рекомендації виступають проти рутинного використання аспірину для первинної профілактики інсульту у жінок молодше 55-річного віку і для первинної профілактики інфаркту міокарда у чоловіків молодше 45 років. Також вчені вважають, що наявних доказів недостатньо для оцінки балансу користі й ризику застосування аспірину для первинної серцево-судинної профілактики в осіб старше 80 років (Berger J.S. et al. JAMA 2006; US Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2009). Проте в інструкції з медичного застосування препарату «Кардіомагніл» єдине вікове обмеження — це діти до 18 років, а показання дають змогу застосовувати засіб дуже широко.
Оскільки діюча речовина препарату вивчена, мабуть, краще за будь-який засіб у світі, і небезпека його тривалого застосування у плані побічних ефектів багаторазово підтверджена у масштабних дослідженнях, постає питання щодо призначення препарату «Кардіомагніл» виключно за рецептом лікаря. На жаль, відсутність аналогічних засобів у США не дає змогу порівняти український підхід із практикою у розвинених країнах. Звичайний аспірин і в США, і в ЄС реалізується без рецепта. Але при цьому серед населення і медичної спільноти не проводиться агресивної кампанії з метою змусити cприймати АСК як щоденну профілактику серцево-судинних захворювань. Отже, є над чим замислитися.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
