Проаналізувавши всі аспекти системи охорони здоров’я Чеської Республіки, експерти ВООЗ високо оцінили перспективи розвитку медичної галузі в цій країні. Звичайно, існує низка об’єктивних проблем, які ще доведеться вирішувати, але той нелегкий шлях, котрий пройшла держава за останні 20 років, доводить: «Дорогу здолає той, хто йде».
ВЗ Якими були основні етапи реформування чеської медицини?
Карел Пустельник, колишній заступник міністра охорони здоров’я Чеської Республіки, керівник Europian Medical ServicesВЗ Яку модель розглядали в якості еталону?
— У світі всього чотири моделі. Перша — ліберальна, вона існує досі тільки в США. Друга — національна, прикладом якої є система охорони здоров’я Великої Британії. Третя — система Бісмарка, або система медичного страхування. Вона процвітала в Чехословаччині перед Першою світовою війною. І четверта — гібридна, яка дає можливість використовувати різні системи для відповідних верств населення. Я вважаю, що гібридна система провокує соціальну нерівність і поділяє людей на багатих та бідних. Коли наша експертна група обирала найкращий шлях для Чехії, більшість професорів старшого віку підтримувала британську національну систему. Молодше покоління спеціалістів, яке мало змогу оцінити медицину інших країн, пропагувало систему Бісмарка, тобто обов’язкове страхування. Перемогу здобула молодь — так виникла перша система державного страхування та був прийнятий закон про обов’язкове медичне страхування, де чітко прописано, хто і скільки відраховує на медичні послуги. Одночасно прийняли закон №256 — основний акт, що декларував появу приватного сектора медицини. Фактично це був старт реформування медицини Чехії. Поступово намітилася тенденція до приватизації амбулаторного сектора, і сімейний лікар мусив укладати угоду з єдиною на той час державною страховою компанією. Паралельно роботодавці, котрі мали змогу відвідувати Німеччину, почали підписувати перші договори про допомогу німецьких страхових компаній чеським. Я був у команді чеських лікарів і чиновників, яких запросили до Мюнхена. Ми пройшли стажування за напрямком «Суспільне медичне страхування». Згодом ініціативу підхопили великі підприємства, що вирішили самостійно створювати промислові страхові компанії роботодавців. Нам вдалося лобіювати цей закон, і будь-яке велике підприємство згодом мало власну медичну страхову компанію. За ці роки їх виникло більше тридцяти.
ВЗ Як чехи обирали страхову компанію?
— Цілком добровільно: кожен громадянин Чехії міг застрахуватися як у державній компанії, так і у власного роботодавця. Але, як правило, профільні страхові компанії пропонували кращі пакети послуг. Це і спровокувало першу кризу в системі охорони здоров’я: нові страхові компанії почали активно приватизувати державний сектор медичних послуг, вкладаючи чималі кошти в покращення стану лікарень. У цей період вистояли тільки найбагатші, адже реорганізація чеських лікарень потребувала значних фінансів. Деяким, щоб втриматись, довелося об’єднуватися між собою. Дуже великі компанії стали власниками клінік. Держава прийняла рішення зменшити кількість страхових компаній і встановити певні тарифи (коли за один вид послуг отримують однакові суми). Це значно знизило витрати страхових компаній і вартість їх утримання. Система за два роки стабілізувалася, й керманичі країни почали думати, як розвивати її далі.
Залишилася невирішеною проблема нерівності прибутків між страховими компаніями. Тоді започаткували спеціальний рахунок для перерозподілу коштів. Кожна страхова медична компанія звітує про свої доходи, їх сумують і вирішують, скільки їй залишити чистого прибутку. Ця сума залежить від кількості застрахованих, тяжкості хвороб і вікових груп пацієнтів. Логічно, що 70-річна людина потребує значніших витрат на медичне обслуговування, аніж 17-річна. Тому страховики, які «спеціалізуються» на пенсіонерах, отримують із загального котла більше коштів. Лідер у цьому питанні — державна страхова компанія, тому, звичайно, їй така система вигідна найбільше!
З появою медичних страхових компаній почали шукати систему, яка давала б змогу оцінити виконану роботу. Взявши за взірець німецьку та австрійську, створили універсальну систему кодування, що значно спростила весь процес. Зрештою кожна медична маніпуляція отримала свою кількість балів, яку щороку переглядала й аналізувала спеціальна комісія. На цьому етапі не обійшлося без курйозів: лікарі відчули, що така система дає можливість накручувати і почали цим користуватися. У графі поруч із кількістю балів та вартістю маніпуляції зазначався час, протягом якого така процедура може бути виконана. Були «умільці», що «працювали» по 50-60 годин на добу! Почали шукати методи лімітування й обмеження. База балів за маніпуляції залишилася тією самою, але з’явився ліміт зростання бюджету. Наприклад, якщо у 2014 році лікар задекларував 10 млн крон, а наступного року — 20, то йому дозволялося збільшити прибуток лише на 3%. Поступово лікарям зафіксували певну паушальну частину в твердій валюті залежно від кількості пацієнтів. Найоптимальнішою вважається система Diagnosis-related group (DRG) — діагностично-споріднених груп, яку з успіхом використовують у США, Австралії та Швейцарії. У Чехії її намагалися впровадили вже тричі: троє міністрів, тільки-но обійнявши посаду, починали доводити доцільність введення DRG. Але всі три спроби провалилися. Це надзвичайно складна система з точки зору реалізації — вона передбачає унікальну автоматизацію для розрахунків. Усі спроби, хай і невдалі, сприяють накопиченню досвіду для майбутньої реалізації. Чеські лікарні та страхові компанії зараз відмовляються приймати цю систему, але це лише справа часу.
Наразі ми щороку розширюємо перелік діагнозів, на основі якого страховики мають відшкодовувати витрати на лікування. Є групи, підтверджені статистикою, — і з ними все зрозуміло. А є такі, що потребують персоналізованого підходу. Тут складніше. Прикладами таких груп можуть бути онкологічні або ж орфанні захворювання. У цих групах компенсацію завжди здійснюють за індивідуальним планом.
ВЗ В Україні зараз відбувається децентралізація, а як цей процес проходив у Чехії?
— Ці глобальні зміни почалися 2004 року: частина медичних закладів перейшла під керівництво 13-ти регіонів, інша — була приватизована, до речі, так само, як і санаторно-курортні заклади, окрім тих, що дісталися власникам у спадок. Але місцеві лікарні перейшли регіонам разом з боргами, а їх було чимало. Крайовий (регіональний) бюджет не завжди міг одразу нівелювати заборгованість, коштів на розвиток клінік на місцевому рівні також не було. У власності держави залишилися лише факультативні (університетські) клініки — така ситуація зберігається й донині. Ці медичні заклади не зазнали жодного матеріального утиску. Утворилася величезна нерівність, що спровокувала значну соціальну напругу. Держава згодом взяла всі борги регіонів на себе. Таким чином, у 2008 році ситуацію було стабілізовано.
ВЗ Як відбувається перерозподіл фінансування на медичні послуги населенню?
— У Законі про медичне страхування описані кілька груп пацієнтів: ті, що оплачують медичні послуги самостійно, за котрих платить держава, та група, медичне обслуговування якої компенсує роботодавець. Наприклад, держава платить за пенсіонерів, жінок під час декретної відпустки, військових, держслужбовців, в’язнів, засуджених, безробітних (які шукають роботу), інвалідів, опікунів, батьків 2 дітей і «дітей» до 26 років, зрозуміло, непрацюючих. Базисом для розрахунків є 50% від мінімальної заробітної плати, встановленої законом. Цього, як правило, достатньо, аби покрити основні медичні послуги. Групі людей, що працюють, держава доплачує 32 Євро щомісячно на медичне обслуговування. Решту компенсує підприємство.
Бюджет на охорону здоров’я становить 10% ВВП країни і складається з таких частин: обслуговування державних лікарень (факультетських клінік), кошти на розвиток, обслуговування крайових медичних закладів і приватних лікарень. З державного бюджету щороку також виділяється сума на підтримку дитячих оздоровчих закладів і тих санаторіїв, котрі залишилися неприватизованими. Відсоток на медицину практично лишається сталим, змінюється лише частка, яку отримують різні медичні заклади з огляду на їх потреби в поточному році.
ВЗ А субвенції кожному конкретному регіону хто відраховує?
— У рамках держави таке рішення приймає парламент залежно від щільності населення та «складності» регіону. Далі кошти розподіляються на місцях: керівництво регіону приймає рішення про перерозподіл грошей між усіма медичними закладами й обирає спосіб, у який це буде зроблено. Але це гроші не на медичне обслуговування, а на розвиток.
ВЗ Чи задоволені регіони рівнем фінансування?
— Думаю, що так. Нещодавно опубліковано звіт ВООЗ щодо рівня медицини, у якому Чеська Республіка посіла 16-е місце серед усіх країн світу. Це високий показник.
ВЗ Як розраховується ліжковий фонд?
— В 1997 році розпочали оголошувати тендери, під час яких страхові компанії обговорювали з лікарнями необхідну кількість ліжок. Потреби розраховували залежно від щільності населення регіону. Відтоді кількість ліжок потроху зменшується: розрахунки ведуться з огляду на кількість діб, необхідних для лікування в стаціонарі. Тут якраз працюють ази системи діагностично-споріднених груп: коли одній лікарні потрібно на лікування хворого з певною патологією більше діб, ніж іншій, то вважається, що вона менш ефективна. У такому випадку із закладом, що пасе задніх, працюють за принципом бенчмаркінгу, котрий ґрунтується на порівнянні продуктів, послуг або процесів однієї організації з продуктами, послугами або процесами іншої. Мета цього — пошук аспектів, які потребують поліпшення. Зазвичай завдяки бенчмаркінгу лікарня може підвищити ефективність своєї діяльності.
ВЗ Чи зменшується кількість робочих місць у разі скорочення ліжкового фонду клініки?
— Прямої залежності немає. Міністерство охорони здоров’я розробило інструкцію щодо мінімального технічного та персонального забезпечення медичних закладів. Там розписано, скільки персоналу повинно працювати в кожному відділенні залежно від його профілю. Тобто немає значення: один пацієнт у відділенні чи десять — кількість персоналу стала. Насправді ідея скорочувати певні робочі місця себе не виправдовує. Реально заощадити можна, тільки закриваючи цілі відділення. У медицині недоречна революція, потрібна еволюція! Воювати не варто, слід налаштуватися на довготривалі зміни.
ВЗ Економічна свобода медичних закладів, на вашу думку, — плюс чи мінус?
— Великий плюс! Це забезпечує конкуренцію між лікарнями, а хворому надає вибір.
ВЗ Чи існують державні програми з підтримки пацієнтів з тяжкими або рідкісними захворюваннями?
— Держава однозначно опікується онкохворими! Двадцять років тому почали створювати профільні онкологічні центри. Розробили «карту» рівномірного розподілу цих медичних закладів по всій країні. Наприклад, у нашому Моравському краї побудували два. Наразі їх 13, усі працюють за європейськими протоколами. Розвиток цих лікарень фінансував Євросоюз. У наших центрах запроваджені всі новітні технології з лікування онкопатології, наприклад, протонна терапія. Раніше найближчим таким центром був мюнхенський, тепер наші пацієнти мають можливість отримувати якісну допомогу «вдома». Щороку в Чехії реєструється близько 60 тис. нових випадків захворювання на рак. Це забагато! Наприклад, щодо раку молочної залози наші показники перевищують європейські в кілька разів. З метою змінити ситуацію на краще в країні впроваджено обов’язкові скринінги. Раніше їх проводили тільки для жінок віком понад 60 років, зараз вікову межу щороку знижують. Звичайно, такі дослідження покривають страхові компанії. Для чоловіків обов’язковими є програми раннього виявлення раку передміхурової залози та колоректального. У рамках профілактичної медицини кожен сімейний лікар має направляти усіх зареєстрованих пацієнтів віком понад 50 років на такі обстеження. Щороку в Чехії від злоякісних новоутворень помирають 30 тис. пацієнтів. Раніше онкологію у нас «лікували» всі бажаючі фахівці. Зараз лікар має володіти ліцензією онколога й приймати лише в одному зі спеціалізованих центрів. Такі заходи, до речі, призупинили нелегальний відтік коштів із галузі.
З приводу рідкісних захворювань можу сказати, що тут застосовується індивідуальний підхід. Нещодавно в Чехії з’явилася перша «дитина-метелик» — маленький пацієнт, хворий на бульозний епідермоліз. Це надзвичайно тяжке захворювання, терапія якого вимагає великих коштів. Страхові компанії спочатку не хотіли відшкодовувати родині витрати на лікування. Спалахнув шалений скандал у пресі! Тиск суспільства був настільки сильним, що страховикам довелося покрити всі витрати. Коли чеські лікарі не можуть дати раду в якомусь випадку, пацієнта відправляють до Німеччини чи Ізраїлю за державний рахунок або за кошти благодійних фондів.
ВЗ Чехія — багатий на гірські ландшафти регіон. Яким чином забезпечується первинна медична допомога у віддалених місцях?
— У Чехії існує закон, що регламентує час, за який швидка має доїхати до будь-якої місцевості. Наразі цей ліміт — 20 хвилин. Поки не було жодного випадку запізнення. Парламент розглядав питання збільшення часового проміжку, але практика показує, що це недоцільно. Кожен регіон має власну крайову службу швидкої допомоги та вертолітну службу, відповідальні за конкретний сектор регіону. До речі, виїзд бригади швидкої фінансується не з бюджету на медицину, а за кошти транспортного регіонального бюджету.
ВЗ Чи є дефіцит лікарів у сільській місцевості?
— Так, є регіони, де лікарів недостатньо. Тоді губернатор мусить забезпечувати новим фахівцям додаткові умови, аби заохотити їх там працювати. Зазвичай, вони отримують більше грошей і від страхових компаній, і від влади регіону.
ВЗ Як працює сімейна медицина?
— Абсолютно всі сімейні фахівці мають приватну практику. Кожен із них укладає договір зі страховими компаніями. Оплата праці розраховується відповідно до кількості зареєстрованих пацієнтів, незалежно від того, потребували вони медичної допомоги чи ні. Ніякого мінімуму хворих немає — лише здорова конкуренція.
ВЗ Чи реорганізували в Чехії СЕС?
— Ні, СЕС залишили, але розділили на два сегменти: приватний (гігієна) та державний (лабораторна діагностика й епідеміологія) сектори. У приватної СЕС, незважаючи на автономність, є свої важелі впливу на державному рівні.
ВЗ Чи приділяє Чехія належну увагу розвитку медичної науки?
— Щодо наукових медичних відкриттів, то Чехія не відстає від європейських країн. Практично всі великі клініки та відділення в республіці мають наукові центри, де здійснюються дослідницькі роботи і реалізуються спільні з багатьма провідними клініками інших країн проекти. Комбінування практичної медицини й науки — підґрунтя досягнень і відкриттів у медицині. У багатьох лікарнях відбувається комбінована підготовка фахівців, тобто лікар частину часу проводить безпосередньо біля ліжка хворого, а решту присвячує дослідницькій роботі в лабораторії, тобто вивчає проблему комплексно, бачачи її зсередини.
ВЗ Які, на вашу думку, найслабші місця чеської медицини?
— Я бував у багатьох країнах, у тому числі й економічно розвинених. І маю сказати: рівень чеської медицини, що має набагато менше фінансування, ніж у цих державах, досить високий. Наразі в Чехії пацієнтів лікують такими самими препаратами, що й у Західній Європі, а в технології вкладаються шалені кошти. За кількістю медичних закладів на душу населення ми навіть перевищуємо показники деяких країн-лідерів. Але поки що не дотягуємо за рівнем сервісу та комфорту клінік. Звичайно, коли бюджет обмежений, передусім вкладають у найнеобхідніше: устаткування та оплату праці лікарів. Ще одне слабке місце — дефіцит медичного персоналу. Але мені здається, що ця проблема «роздута» лікарськими та сестринськими палатами, які таким чином «шантажують» державу. Менеджмент лікарень на нестачу кадрів не скаржиться.
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
