Основне завдання очільника медичного закладу — досягнути двоєдиної мети: зберегти здоров‘я населення та забезпечити процвітання своєї установи. яким має бути лідер, аби впоратися з такою місією?
Нові ролі керівника
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, магістр державного управлінняРеформовані організації системи охорони здоров’я повинні бути гнучкими і здатними до адаптації, спроможними реагувати на невизначеність та мінливі умови, а також органічно взаємодіяти з навколишнім світом. Також потрібно врахувати те, що в реформі управління чільне місце посідає оптимізація взаємовідносин між різними рівнями управлінських органів як по горизонталі, так і по вертикалі. На сьогодні ж зберігається подвійне підпорядкування органів охорони здоров’я: місцевим органам влади (по горизонталі) та вищим управлінським структурам галузі (по вертикалі), і це також потребує певного узгодження в процесі реформування.
Найвища планка
Найважче випробування для керівника — поєднати інтереси лікарів і організації. Це потребує нових моделей взаємовідносин у площині «лікар — організація», переосмислення цих зв’язків, більшої участі лікарів в управлінні та керуванні організаційною діяльністю. Без їх залучення неможливо вирішити проблеми управління вартістю, підвищення якості медичної допомоги й продуктивності праці та використання ресурсів, здійснення стратегічного планування. Лікарі повинні відігравати ключову роль у формуванні політики, прийнятті рішень, розподілі ресурсів, а також у розробці та здійсненні задумів. Керована медична допомога дає змогу організаціям і лікарям усвідомити, що вони мусять діяти спільно, розподіляючи між собою ризики і розвиваючи механізм входження в ринок. Нині долі лікарів і організацій міцно переплелися, і надалі ці зв’язки набуватимуть різних «об’єднавчих» форм.
Керівник як стратег зобов’язаний підтримувати постійний зв’язок із зовнішнім світом, аби своєчасно розпізнавати й оцінювати події, котрі можуть якимось чином вплинути на організацію. Усі сигнали ззовні потрібно контролювати й аналізувати, при цьому значну увагу приділяти питанням, що потенційно стосуватимуться як самої організації, так і її партнерів. Більше того, керівники в ролі стратегів повинні не тільки відчувати й розуміти ситуацію навколо себе, а й впливати на неї. Керуючи закладами медичної допомоги, які задовольняють інтереси людей, вони зобов’язані брати участь у формуванні та реалізації громадської політики.
Утім, незважаючи на впливи ззовні і внутрішні складнощі, котрих неможливо уникнути, керівник як лідер зобов’язаний активно шукати шляхи розвитку організації, аби вона не лише відповідала вимогам сьогодення, а й мала перспективи на роки вперед.
Система охорони здоров’я — це наскрізна галузь суспільної сфери, що значно ускладнює процес управління, яке передбачає двоєдине завдання: подбати про збереження здоров’я нації і водночас забезпечити процвітання власних організацій.
У нинішніх соціально-економічних умовах перед керівниками галузі постають досить складні проблеми, вирішення яких потребує неабияких здібностей і принципово нових знань та вмінь (у сфері менеджменту й маркетингу, економіки та юриспруденції). Крім того, керівники мають бути технічно й інформаційно озброєними й до того ж володіти навичками психолога, аби на високому рівні вести ділові перемовини та вміти врегульовувати конфлікти.
Складне «домашнє» завдання
Організації охорони здоров’я — це складні соціальні системи. Комунальне некомерційне підприємство (а практично всі заклади охорони здоров’я вже набули такого статусу) самостійно визначає свою організаційну структуру, встановлює чисельність працівників і штатний розпис.
Сама по собі проблема управління полягає в тому, як використовувати внутрішню структуру, методи підвищення продуктивності праці та стимули для того, аби максимально підвищити внутрішню ефективність організації для досягнення визначеної мети.
Щоб зрозуміти сутність та навчитись управляти організацією охорони здоров’я, необхідно застосовувати системні підходи. Хоча кожен вид діяльності, кожна функція чи розділ організації охорони здоров’я мають свої унікальні вимоги (тож їх можна розглядати окремо й під різним кутом зору), однак більшість із них є взаємозалежними. Більше того, один набір функцій та видів діяльності зазвичай буває структурним елементом іншого або зовнішнім середовищем для нього.
Організації охорони здоров’я є унікальними або, принаймні, відмінними від інших типів організацій, адже в них значно складніше визначити і виміряти результати діяльності. Та й виконувана робота дуже різноманітна, складна і специфічна, у більшості своїй термінова та невідкладна. Також вона не допускає терпимості до невизначеності та помилок. Виробнича діяльність у закладах охорони здоров’я дуже тісно пов’язана з іншими видами роботи, потребує суворої координації дій різних професійних груп і високого ступеня їх спеціалізації.
При цьому варто врахувати, що фахівці «з іменем» передусім бережуть «честь мундира» і віддані своїй професії, натомість інтереси організації для них — на другому місці.
Це ще раз доводить: сучасному керівнику конче необхідно володіти новими методами організації й управління, основними з яких є управління ринком чи мережею послуг, орієнтоване на охорону здоров’я населення; активне управління якістю і постійне вдосконалення роботи; управління медичним обслуговуванням з виходом за межі організацій; управління фінансами з орієнтацією на ефективність організації.
Додаткові труднощі та суперечливі моменти в процесі управління охороною здоров’я виникають через те, що керівники закладів покликані привести систему до її основної мети — збереження здоров’я нації й забезпечення процвітання своїх установ. На жаль, ні того, ні іншого в Україні сьогодні не існує, а основні акценти нинішньої медичної реформи наполегливо схиляють головних лікарів до пріоритетного відстоювання інтересів організації. Це однозначно призведе до того, що зреформована у фінансовому ракурсі система охорони здоров’я буде більше зацікавлена в наявності хвороби, аніж у її профілактиці. Адже суміщення двох згаданих цілей у діяльності комунального некомерційого підприємства, яке стає окремою господарською одиницею, є дуже проблематичним. Специфіка системи охорони здоров’я не суперечить їх досягненню, але й не дуже сприяє такому «альянсу». Адже відтворення здоров’я повсякчас потребує збільшення фінансових затрат, а забезпечення зростання рентабельності за рахунок хворих людей, дуже обмеженого державного забезпечення та вишукування спонсорів — справжня проблема.
До того ж нині, в умовах економічної кризи, зниження рівня доходів основної маси населення нижче реального прожиткового мінімуму, падіння моральних устоїв, у суспільстві зростає напруга як між окремими верстами населення, так і між представниками різних медичних спеціальностей. Розшарування суспільства на багатих і бідних торкнулося й середовища медичних працівників, про що сьогодні свідчать декларації багатьох головних лікарів. Можливість необмеженого збагачення одних і злидні інших не сприяють доброму мікроклімату в медичному закладі, що негативно позначається на хворих, а також призводить до викривленої мотивації праці медперсоналу.
Одна голова добре, а дві — краще?
Із 1 січня 2019 року в Україні функції генерального директора та медичного директора закладу охорони здоров’я будуть чітко розмежовані: перший займатиметься питаннями господарської діяльності, другий — винятково медичними.
Проаналізуємо завдання й обов’язки генерального директора з позицій мотиваційних чинників: страху, переконання та вигоди. Відповідно до кваліфікаційної характеристики генеральний директор закладу охорони здоров’я керує виробничо-господарською та фінансово-економічною діяльністю і відповідає за її результати. Натомість така відповідальність є досить відносною і «конкретизується» (згідно з чинним законодавством) лише в разі грубих порушень фінансових операцій. Якщо ж фінансово-господарські результати діяльності закладу є, м’яко кажучи, плачевними, але такими, що не порушують закону, ніякої відповідальності керівник не нестиме. Тому в умовах реформування управління закладу охорони здоров’я слід вносити зміни в критерії оцінки роботи керівника, виходячи не з відсутності порушень, а з позицій досягнень і розвитку установи. Відсутність відповідної мотивації призвела до того, що значна частина головних лікарів спрямовувала свою фінансову майстерність не на розвиток керованого закладу, а на власне збагачення. Якщо цей момент не враховувати в процесі подальшого реформування, то проблема не зникне, а тільки поглибиться, бо нині генеральні директори взагалі не відповідатимуть за лікувальний процес, а займатимуться винятково фінансово-господарськими справами, не маючи конкретних статей відповідальності за «непроцвітання» закладу.
До речі, одним із мотиваційних чинників забезпечення реалізації довгострокової стратегії розвитку закладу може бути потенційна гарантія керівнику щодо довгострокового зайняття ним посади. Інакше він буде зацікавлений швидко і максимально задовольнити свої власні потреби (доки перебуває на посаді).
Іще одна функція генерального директора — організація розробки та забезпечення реалізації довгострокової стратегії розвитку закладу з урахуванням потреб громади та ринкової ситуації. Утім, усім зрозуміло, що в більшості випадків силами генерального директора (без фінансових гарантій з боку держави чи органів місцевого самоврядування) не вдасться урівноважити потреби громади у здоров’ї та ринкові «лещата» — через неухильне зростання вартості медичних послуг, потреб населення у якісній медичній допомозі й обмежені фінансові ресурси закладу. Адже заклад охорони здоров’я не може впливати на фактори ризику захворюваності населення і, не будучи комерційним прибутковим підприємством, не матиме зростаючих фінансових потоків для задоволення попиту населення на здоров’я та умов ринку.
Генеральний директор, дотримуючись чинного законодавства, може виконувати лише ті зобов’язання, що підкріпленні фінансуванням і залежать винятково від його повноважень. Якщо, наприклад, державні чи місцеві бюджети не дотримуються своїх зобов’язань перед закладом охорони здоров’я, то він відповідно також не зможе виконати свої. Тому генеральний директор наразі обмежений фінансовим і правовим полем, у якому він виконує свої функції.
Щодо розподілу та використання ресурсів закладу, то ці позиції однаковою мірою стосуються як генерального, так і медичного директора: ресурсне забезпечення буде прерогативою першого, а от ефективність його використання більше залежатиме від другого.
До речі, медичний директор незалежно від генерального зможе ухвалювати самостійні управлінські рішення щодо координації взаємодії підрозділів закладу в питаннях надання медичної допомоги, удосконалення медичних послуг, організації пацієнторієнтованого лікування. Однак у питаннях підбору медичних кадрів він матиме швидше дорадчий голос, останнє слово тут — за генеральним директором, який відбирає та призначає працівників на вакантні посади, у тому числі й медичного директора.
Місія нездійсненна?
Генеральний директор має не лише організувати роботу всіх структурних підрозділів закладу та їх ефективну взаємодію, а й спрямувати їх діяльність на розвиток і вдосконалення (знову ж таки з урахуванням соціальних та ринкових пріоритетів), подбати про підвищення якості та конкурентоспроможності наданих послуг, їх відповідність стандартам надання медичної допомоги тощо. Оскільки особливістю ринку медичних послуг є його соціальна орієнтація, говорити про ринкові пріоритети, тобто максимізацію прибутків, у разі надання кваліфікованих медичних послуг аж ніяк не можна.
Так само завданням керівника є залучення коштів на інвестиційні потреби закладу. Однак будь-який інвестор передусім дбає про безпеку своїх інвестицій, їх ліквідність та високу прибутковість. Ринок медичних послуг в умовах некомерційного підприємства сповнений потрясінь та небезпек для потенційного інвестора. Дещо більше гарантій у приватному бізнесі, однак і з цим можна посперечатися. Щодо ліквідності інвестицій (здатності їх до швидкого і беззбиткового перетворення на готівку), то в закладах охорони здоров’я, які у 80% випадків отримуватимуть кошти від НСЗУ, такі перспективи будуть дуже ілюзорними. І, насамкінець, прибутковіть комунальних некомерційних підприємств буде забезпечена щонайбільше 20% платних медичних послуг, що є мінімальними можливостями. Тож інвестори не зацікавлені вкладати в заклади, які не те що не забезпечать їм прибутків, а й навіть не гарантуватимуть збереження коштів. Тому генеральному директору легше буде знайти меценатів чи спонсорів, аніж інвесторів.
Одним із найвідповідальніших обов’язків генерального директора є забезпечення закладу кваліфікованими працівниками, для залучення й утримання яких потрібні й відповідні умови роботи, і матеріальна зацікавленість, і сприятливий морально-психологічний клімат у колективі. І тут виникає певне застереження. Генеральний директор в умовах комунального некомерційного підприємства зобов’язаний на 100% забезпечити лише мінімальну заробітну плату, решту доплат, надбавок, премій він зможе виплатити тільки за наявності коштів — на власний розсуд або на умовах, прописаних у колективному договорі.
Саме дирекція медичного закладу формуватиме нові, внутрішні тарифні сітки, за якими працюватимуть лікарі, середній та молодший медичний персонал, залучатиме інвестиції, розпоряджатиметься коштами, котрі зміг отримати медзаклад за надання медпослуг населенню чи з інших надходжень. І генеральний директор несе за це практично повну відповідальність. Від його компетенції залежатиме стратегічне майбутнє закладу: процвітання чи занепад. У статутах комунальних некомерційних підприємств останнім розділом прописано умови ліквідації закладу, і головною з них є заборгованість перед кредиторами. Тут іще раз слід наголосити: така позиція сприяє пріоритетності економічних інтересів закладу охорони здоров’я над його медичними та оздоровчими функціями, а це неприпустимо.
Знову голосуємо «серцем»?
На посаду генерального директора можна потрапити тільки через конкурсний відбір, порядок якого вже прописано. Головним арбітром у виборі керівника закладу охорони здоров’я буде спеціальна конкурсна комісія, до складу якої з однаковою квотою входять представники органу управління, трудового колективу закладу, а також громадської ради органу управління або особи (за згодою), делеговані громадськими об’єднаннями з питань захисту інтересів громадян у сфері охорони здоров’я та/або у сфері запобігання корупції й антикорупційної діяльності (за умови реєстрації таких громадських об’єднань не менш як за два роки до дати рішення про проведення конкурсу) — по одній особі від кожного громадського об’єднання.
Конкурс для призначення керівників закладів ПМД має свої особливості — їх умови можуть визначатися відповідними уповноваженими виконавчими органами управління власника закладу охорони здоров’я (далі — органи управління).
Наскільки такі умови сприятимуть появі нових лідерів в управлінні системою охорони здоров’я? Перспективи не дуже втішають, оскільки нинішні умови проведення конкурсу грають на руку чинним керівникам: третина складу комісії є їх підлеглими, третина — ті, хто їх свого часу призначав на цю посаду, решта — члени громадських організацій, однак і вони почасти є досить заангажованими вже на етапі входження в громадську раду органу управління. Можна сказати, що вирішальним чинником всіх етапів конкурсу є людський фактор, тобто значною мірою такий вибір є суб’єктивним.
Відтак потрібно налагодити систему об’єктивних показників, на основі яких відбуватиметься вибір лідера сучасного медичного закладу. Їх можуть забезпечити медична та психологічна експертиза, результати тестових іспитів, формалізовані звіти про попередні результати управлінської діяльності та їх експертна оцінка, також експертна (сліпа) оцінка програм майбутньої діяльності, аналіз декларації про доходи претендентів на посаду тощо.
