Плата за лікарську помилку дуже висока – і для пацієнта, і для репутації лікаря. Із запровадженням другого етапу реформи, коли економічні аспекти вийдуть чи не на перший план провадження медичної практики, усі зрозуміють особливу роль страхування професійної діяльності лікарів. Сьогодні воно існує як добровільне, на завтра його обіцяють як обов’язкове, оскільки на разі знову ініціюється прийняття відповідного закону. Чи варто покладати на нього особливі надії?
Андрій Олійник, старший викладач кафедри громадського здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокат
Хто сьогодні ризикує більше?
Згідно з положеннями ст. 33 Основ законодавства України про охорону здоров’я медична допомога надається медичними працівниками, які перебувають у трудових відносинах із закладами охорони здоров’я. Тож і страхувальником професійної відповідальності виступає заклад охорони здоров’я чи ФОП, який надає медичні послуги на підставі ліцензії з медичної практики. У рамках існуючого правового регулювання деліктних правовідносин (з приводу відшкодування шкоди) йдеться насамперед про страхування ризиків діяльності закладів охорони здоров’я як надавачів медичних послуг, а не безпосередньо лікарів.
Адже відповідно до положень ст. 1172 Цивільного кодексу України саме юридична або фізична особа відшкодовують шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов’язків.
Лише після цього роботодавець має право вимагати від згаданого працівника регресу, тобто повернення суми виплаченого закладом відшкодування пацієнту, якщо інший його розмір не встановлений законом (ст. 1191 ЦК України). При цьому надалі слід керуватися вже нормами трудового законодавства, які встановлюють випадки або обмеженої, або повної матеріальної відповідальності працівників (ст. 132 та 134 Кодексу законів про працю України). Тобто можливі два варіанти. Коли шкоду пацієнту заподіяно внаслідок вчинення лікарем злочину, підтвердженого вироком суду, тоді заклад в порядку регресу може стягнути з нього всю суму відшкодування. Якщо ж у діях лікаря не було встановлено ознак злочину, з нього можуть стягнути лише суму збитків в межах його середньомісячного заробітку.
Чому ідея страхування профвідповідальності «зависла у часі»?
Згаданий вид страхування не був поширений у державному та комунальному секторах охорони здоров’я. Адже раніше заклад зі статусом бюджетної установи міг застрахувати ризики можливого заподіяння пацієнтам шкоди лише за рахунок коштів, спеціально виділених йому на такі видатки. В умовах постійного бюджетного дефіциту і недофінансування лікарень, отримати такі кошторисні призначення було дуже складно.
Після того, як практично усі медичні заклади увійшли в реформу, ситуація може докорінно змінитися. Адже комунальні некомерційні підприємства стали повноцінними суб’єктами господарської діяльності, передусім у плануванні своїх доходів і видатків. Суворі правила економіки підштовхуватимуть керівників підприємств до укладення договорів страхування професійної відповідальності. Більшість закладів є багатопрофільними, тому застрахувати абсолютно всі ризики за всіма медичними спеціальностями та посадами, напевно, буде неможливо, або ж, принаймні, дуже дорого. У зв’язку з цим для страхування обиратимуться напрямки, пов’язані з найбільшими ризиками.
Насамперед це торкнеться видів медичної діяльності, щодо яких найчастіше трапляються скарги з боку пацієнтів, подаються позови про відшкодування шкоди чи виникають кримінальні провадження у зв’язку з неналежною медичною допомогою. Такими традиційно є акушерсько-гінекологічна допомога, хірургія, травматологія, анестезіологія тощо.
Наприклад, за кожні пологи (незалежно від їх складності) заклад отримає від НСЗУ 8136,03 грн. Зауважимо, що цей вид медичної допомоги пов’язаний з найвищим рівнем ризиків щодо можливих несприятливих наслідків для породіллі чи дитини, а також з високою готовністю пацієнтів чи їх родичів доводити вину лікарів за несприятливі випадки в рамках кримінального розслідування. І розмір шкоди у таких ситуаціях буває досить значним, оскілки йдеться про тяжкі моральні страждання. Тому у разі задоволення судом позову і стягнення із закладу умовно 800 тис. грн за один летальний випадок (що практично дорівнює доходу за 100 пологів) підприємство меже зазнати критичних фінансових втрат, що негативно вплине на всю його подальшу діяльність.
При цьому важливо, щоб видатки на страхування професійної відповідальності були передбачені у статуті закладу охорони здоров’я, аби уникнути претензій з боку податкової служби щодо недотримання комунальним некомерційним підприємством ознак неприбутковості.
Як зміняться тенденції?
Тенденції останніх років чітко вказують на збільшення кількості кримінальних та цивільних справ з приводу неналежного лікування. І медична реформа, яка перевела систему охорони здоров’я з адміністративно-бюджетної моделі управління на засади ринкової економіки, не стримає цих процесів. Та оскільки нові умови функціонування медичного закладу на принципах автономії спонукатимуть їх до страхування професійної відповідальності, а страхові компанії, відповідно, відшкодовуватимуть пацієнтам шкоду, заподіяну під час їх лікування, це призведе до зменшення кількості кримінальних проваджень за ст. 140 Кримінального кодексу України (неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником). Оскільки дуже часто пацієнти чи їхні родичі ініціюють порушення кримінальної справи і доведення її до вироку не стільки для того, аби притягнути лікаря до відповідальності, як з метою стягнення більшого розміру відшкодування. Адже одна справа, коли позов про стягнення шкоди розглядається в рамках кримінального провадження, де всі експертизи і збирання доказів проводяться з ініціативи слідчих за рахунок держави, яка до всього виступає (в особі прокуратури) на стороні потерпілого. Інша – коли шкода стягується в рамках цивільної справи, в якій повною мірою діють правила доказування і рівності сторін. Тому й медичний персонал однозначно буде прихильником страхування професійної відповідальності.
Водночас не слід забувати, що згідно з положеннями Цивільного кодексу України діє презумпція вини заподіювача шкоди. Відтак особа, яка завдала майнової чи моральної шкоди, звільняється від її відшкодування лише тоді, коли доведе, що шкоди завдано не з її вини. З огляду на це, страхування професійної відповідальності також є вигідним для закладів охорони здоров’я, оскільки допоможе уникнути зайвих витрат, пов’язаних із тривалим судовим розглядом таких справ, зокрема, на послуги адвокатів, інші судові витрати.
Слід також враховувати, що згідно зі ст. 1194 ЦК України особа, яка застрахувала свою цивільну відповідальність, у разі недостатності страхової виплати для повного відшкодування завданої нею шкоди зобов’язана сплатити потерпілому різницю між фактичним розміром шкоди і страховим відшкодуванням.
Чи потрібен новий закон про страхування профвідповідальності медиків?
Переконаний, що розвиток страхування професійної відповідальності у сфері надання медичної допомоги відбуватиметься еволюційним шляхом, тобто в рамках добровільного страхування, як воно й існує нині. Прийняття спеціального закону також доцільно розглядати в перспективі – в напрямку встановлення обов’язковості страхування (на зразок страхування цивільної відповідальності власників наземних транспортних засобів, страхування діяльності у сфері туристичної діяльності чи страхування нещасних випадків на транспорті).
Зрештою, для цього навіть не обов’язково приймати окремий закон. Можна внести зміни до ст. 7 Закону України «Про страхування», яка перелічує види обов’язкового страхування, а також продублювати відповідні вимоги у Ліцензійних умовах з провадження господарської діяльності з медичної практики. За таких умов заклад охорони здоров’я, незалежно від форми власності, буде зобов’язаний страхувати свою відповідальність за шкоду, завдану пацієнтам.
Інше питання – чи будуть готові страхові компанії до запровадження обов’язкового страхування таких специфічних ризиків, як заподіяння шкоди внаслідок надання медичної допомоги. При цьому необхідно буде враховувати усі особливості щодо багатопрофільності діяльності закладів охорони здоров’я, великої кількості медичних посад та спеціальностей, різноплановості медичних маніпуляцій. Відповідно усі ці питання необхідно буде перевести в обрахунок економічних категорій щодо страхових випадків та виплат, а також встановити адекватні підйомні страхові тарифи для лікарень.
Проблема ще й у тому, що визначити співвідношення лікарських помилок, злочинів і нещасних випадків, пов’язаних із наданням медичної допомоги, надзвичайно складно – через відсутність єдиних та чітких критеріїв кожної з цих категорій. Задля з’ясування наявності вини медичного працівника в таких випадках зазвичай залучають судово-медичних експертів, які визначають, наскільки порядок і характер проведеного лікування відповідав встановленим вимогам.
З іншого боку не можна позбавляти лікаря права на помилку й притягати його до відповідальності на кожному кроці, інакше це призупинить розвиток медичної науки та практики. Адже дуже часто саме професійна ініціатива лікаря в складних і нетипових ситуаціях допомагає досягти ефективного результату лікування.
Світлана Тернова, «ВЗ»
