Всі лікарі, незалежно від спеціалізації, використовують лабораторну або інструментальну діагностику для верифікації діагнозу. Але в гінекологічній практиці аналізи часто відіграють ключову роль. Перш ніж виписати направлення або взятися за пробірку, лікар повинен сам собі відповісти на три ключових запитання: що він шукає, як шукає і що буде робити з тим, що знайде? На жаль, відповіді на ці запитання мають далеко не всі. Про великі можливості стандартних, але іноді призабутих методик діагностики нагадує акушер-гінеколог Універсальної клініки «Оберіг» Наталя ЛЕЛЮХ.
Мазок
Це стандартне бактеріоскопічне дослідження. Характер гінекологічного мазка в даний час залишається основним критерієм здоров’я жінки. Дуже часто лікарі, захоплюючись високотехнологічними методами дослідження, нехтують цим старим, надійним і досить економічним способом діагностики. Водночас, бактеріоскопічне дослідження дає змогу виявити запальну або алергійну реакцію, оцінити загальну забрудненість піхви і діагностувати ряд інфекційних захворювань, а також запідозрити наявність деяких інфекцій. Усе це допомагає клініцисту визначити напрямок подальшого діагностичного пошуку.
Склад флори піхви не є постійним і змінюється у відповідь на дію екзогенних та ендогенних факторів. Згідно з систематизованими даними, в більшості жінок у репродуктивному віці чітко реєструється переважання одного або кількох видів Lactobacillus: L.crispatus, L.inners і L.gasseri. Однак в інших практично здорових жінок спостерігається дефіцит або повна відсутність лактобактерій, які замінюються іншими лактатпродукуючими бактеріями (видів Atopobium, Megasphaera та/або Leptotrichia). Клінічно жінки з подібним біотопом піхви абсолютно здорові. Багато дослідників відзначають, що бактерії Мegasphaera і Laptotrichia у процесі життєдіяльності здатні виробляти метаболіти з неприємним запахом, а бактерії класу Atopobium морфологічно можуть імітувати в мазку по Граму картину бактеріального вагінозу. Останнім часом критерії постановки діагнозу «Бактеріальний вагіноз» і показання до агресивної терапії піддаються значним змінам. Як і терапія, спрямована на «відновлення мікрофлори». Адже біотоп здорової жінки, у якої переважають лактатпродукуючі бактерії видів Atopobium, Megasphaera та/або Leptotrichia, не відновиться шляхом введення колоній лактобацил — навпаки, таке лікування призведе до хаосу в екосистемі піхви. Прикладом таких «лікувальних» помилок можуть стати випадки розвитку гострого кандидозного вульвовагініту у відповідь на прийом препаратів, що містять Lactobacillus.
Потрібно пам’ятати, що ми не лікуємо аналізи. Але виникає запитання: «Як у «коко-бацилярній флорі»,що найчастіше фігурує у висновку цитолога, визначити групо-видову приналежність цих самих коків і бацил?» У більшості випадків за даними звичайного мікроскопічного дослідження мікрофлори піхви не можна зробити висновок про структуру флори у даної конкретної жінки.
Очевидно, що при «розширеній» описовій частині мікроскопічного дослідження кількість необґрунтованих додаткових уточнюючих досліджень можна мінімізувати. Існує ряд мікробних агентів, досить великих за розміром, які видно при стандартному мікроскопічному дослідженні. Наприклад, гриби є постійними мешканцями шкіри і слизових оболонок. При звичайному цитологічному дослідженні можна легко виявити елементи гриба — псевдоміцелій, але не ідентифікувати тип гриба. Трихомонади є найчастішим представником групи найпростіших, що викликають запалення геніталій. Вони здатні спричинити виражену запальну реакцію з некрозом тканин. При трихомонадному кольпіті у клітинах епітелію бувають виражені дегенеративні зміни із втратою клітинних кордонів, бліді ядра, нерідко виявляють навколоядерне просвітлення, може відзначатися запальна атипія.
При типовій гонореї всередині нейтрофільних лейкоцитів і позаклітинно виявляють чітко забарвлені диплококи. Гонококи мають вигляд парних бобів, розташованих у шаховому порядку. При хронічній гонореї можуть зустрічатися дегенеративні форми гонококів: макро- і мікроформи, слабозабарвлені, округлі, кулясті. Точний діагноз «Гонорея» встановити лише за цитологічним мазком не можна — для підтвердження діагнозу необхідно провести бактеріологічне дослідження або фарбування мазка з цервікального каналу по Граму.
Останнім часом у мазках жінок, які страждають дисменорею або користуються внутрішньоматковою спіраллю, все частіше виявляються актиноміцети. У геніталіях найпоширенішим представником цієї групи є Actinomyces Israeli. Бактерії розташовуються скупченнями у вигляді базофільних грудочок, клубків, плям, що складаються з розгалужених ниткоподібних структур. Однією з обов’язкових методик діагностики актиномікозу є мікроскопія методом «розчавленої» краплі, з забарвленням за Романовським-Гімзою або за Грамом.
Лептотрікс — група мікроорганізмів різних розмірів і форми типу актиноміцетів або лактобацил. Бактерії можуть розташовуватися ланцюжками, що симулюють нитки міцелію. При ураженні Leptotrichia buccalis нитки можуть бути товстими, нагадувати ланцюжки лактобацил, у цьому випадку без бактеріологічного дослідження ідентифікувати їх не завжди вдається.
Облігатні внутрішньоклітинні паразити з клітинною оболонкою — хламідії — мають дві різні за морфологією і біологічними властивостями форми (елементарне й ретикулярне тільце). Мікроскопічне дослідження не може замінити серологічного імуноморфологічного дослідження, але як метод скринінгу відрізняється високою чутливістю. На думку авторитетних цитологів, виявлення в мазках великої кількості метаплазованих клітин із вакуолями і запальної атипії епітелію може свідчити про хламідійну інфекцію. Уражені клітини зазвичай розташовуються невеликими групами, ядро часто має вишневий відтінок, хроматин розподілений химерно, мембрана ядра складчаста. Характерним вважають наявність у таких клітинах нейтрофільних лейкоцитів. Однак деякі утворення в цитоплазмі, зокрема секреторні вакуолі в залозистому епітелії, можуть бути причиною помилкового висновку про хламідійні інфекції.
Безпосередньо сам вірус простого герпесу при мікроскопічному дослідженні не видно, але чітко помітно характерні зміни, які виникають в епітелії при вірусній інфекції. На ранніх стадіях хвороби відзначають збільшення ядер клітин плоского епітелію зі своєрідною гомогенізацією хроматину. Потім з’являються багатоядерні великі, до 60 мкм в діаметрі, клітини. Структура хроматину — розмита, ядерна мембрана контурується чітко. Визначається нагромадження ядер, можуть з’являтися великі химерні клітини плоского епітелію з ознаками зроговіння.
Бактеріологічний метод дослідження
Бактеріологічне дослідження, як і раніше, є «золотим стандартом» у діагностиці. Суть методу полягає у виділенні чистої культури збудника та його ідентифікації. Існує кілька варіантів оцінки отриманих результатів. Метод серійних розведень найчастіше використовується у вітчизняних бактеріологічних лабораторіях. Із транспортного середовища, що містить біоматеріал, береться 1 мл, який послідовно розводиться 1:10 з посівом у пронумеровані пробірки із живильним середовищем. Та пробірка, в якій припиняється ріст мікроорганізмів, вважається максимальною межею кількості мікроорганізмів у пробі.
Оцінка за ступенем зростання говорить про те, що зростання умовно-патогенних мікроорганізмів I і II ступеня найчастіше свідчить про забруднення досліджуваного середовища, III і IV ступеня — про етіологічну роль даного мікроорганізму в запальному процесі.
Метод підрахунку колоній під мікроскопом — оцінка шляхом визначення коефіцієнта збільшення обсягу (КЗО) — колонієутворюючих одиниць (colony-forming unit — CFU). Визначення КЗО теоретично дозволяє визначити концентрацію (кількість) мікроорганізмів в одиниці об’єму. Метод є орієнтовним і полягає в підрахунку колоній під мікроскопом. Але якщо визначення кількості мікроорганізмів в 1 мл сечі або сперми не викликає заперечень і може братися до уваги при з’ясуванні тактики лікування захворювання, то кількісне визначення мікроорганізмів у виділеннях зі статевих органів (піхви, уретри) викликає великі сумніви.
Більшість оціночних методів залежні від суб’єктивних факторів: кваліфікації та самопочуття лікаря, обладнання лабораторії, дотримання правил забору та транспортування біоматеріалу.
Полімеразна ланцюгова реакція
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — метод лабораторного дослідження, який дозволяє знайти в досліджуваному клінічному матеріалі невелику ділянку генетичної інформації будь-якого патогенного збудника. В даний час ПЛР широко застосовується для діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом. Однак цей метод виявляє тільки невелику частину генома мікроорганізму, а це не є критерієм життєздатності збудника. Це ті аналізи, які дають «хибнопозитивні» результати і можуть стати причиною непотрібного лікування. Крім того, метод дозволяє провести тільки якісну оцінку, тому при дослідженні кандидозу, гарднерельозу, міко- та уреаплазмозу його застосування досить сумнівне. Хламідійна ДНК може виявлятися ще протягом 1 місяця після закінчення антибіотикотерапії, і також не може бути критерієм неефективного лікування. А мінливість мікроорганізмів може призводити до того, що деякі генотипи або штами досліджуваного збудника набудуть мутації і стануть невловимими для даної тест-системи. Різні ж тест-системи — одна з причин того, чому аналізи, зроблені в різних лабораторіях «одним і тим самим» методом ПЛР, можуть показувати діаметрально протилежні результати.
Імуноферментний аналіз
Імуноферментний аналіз (ІФА) — лабораторне дослідження, засноване на високій вибірковості і специфічності імунологічних реакцій «антиген – антитіло». Розрізняють кілька десятків модифікацій ІФА. Найбільше поширення отримав твердофазний гетерогенний імунний аналіз — ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). ІФА застосовують для двох цілей — визначення наявності антигенів збудників різних інфекцій та антитіл класів (IgA, IgM, IgG) до антигенів різних збудників хвороб. Це не тільки дає змогу виявити контакт зі збудником, а й допомагає визначитися зі стадією інфекційного процесу.
Авідність — це характеристика, яка свідчить про міцність зв’язку специфічних антитіл з відповідними антигенами. Цю характеристику зазвичай використовують стосовно IgG, які мають низьку авідність, тобто досить слабо зв’язують антиген на початку захворювання і якийсь час після одужання. Низькоавідні IgG-антитіла в середньому виявляються протягом 3-5 місяців від початку інфекції, але іноді термін буває тривалішим. Саме по собі виявлення низькоавідних IgG-антитіл не є безумовним підтвердженням факту свіжого інфікування, але слугує додатковим підтверджуючим свідченням у деяких інших серологічних тестах. Далі розвиток імунного процесу поступово йде в бік синтезу лімфоцитами високоавідних IgG-антитіл, які міцніше зв’язуються з відповідними антигенами. Висока авідність IgG дозволяє виключити недавнє первинне інфікування. При реактивації інфекції виявляються специфічні IgG високої авідності. Визначення авідності дає додаткову інформацію, корисну в діагностичному і прогностичному плані при підозрі на різні інфекції, особливо під час вагітності або при її плануванні.
Цитоморфологія
Це дослідження має кілька варіантів виконання (під різний колірний супровід), але з відносно стандартизованими результатами. Всі види цитоморфологічного дослідження покликані описати структуру і характеристику клітинного складу статевих шляхів. Велике значення для ефективної цитологічної діагностики має отримання повноцінного матеріалу, оскільки неправильне взяття мазків може призвести до помилкового цитологічного діагнозу. У жінок репродуктивного віку мазки необхідно брати не раніше 5-го дня циклу і не пізніше, ніж за 5 днів перед датою передбачуваної менструації. Не раніше, ніж через 24 години після статевого акту, спринцювання, введення в піхву медикаментів, у тому числі гелю, використовуваного для ультразвукового дослідження. Якщо пацієнтка на огляді вперше, то, бажано під час первинного огляду провести розширену кольпоскопію, а вже забір матеріалу для цитоморфології проводити в наступний візит, із найбільш «підозрілих» ділянок.
Приготування матеріалу теж має свої особливості. Його необхідно розподілити по мазку тонким шаром. Якщо мазки передбачається фарбувати по Папаніколау, їх потрібно зафіксувати вологими, відразу після отримання. Якщо мазки передбачається фарбувати за Романовським, то їх після отримання висушують на повітрі — суха фіксація. Якщо передбачається фарбування гематоксилін-еозином, можна використовувати як суху, так і вологу фіксацію мазків. Для дослідження за методом рідинної цитології матеріал береться у спеціальний стабілізуючий розчин, після чого його центрифугують. Отриманий матеріал наносять на скло і досліджують.
Клітинний склад мазків, отриманих у різні фази менструального циклу і в різні періоди життя жінки, відрізняється між собою. У фазі менструації присутні еритроцити, лейкоцити, коки, клітини ендометрію, проміжні і поверхневі клітини. У проліферативній фазі зменшується кількість лейкоцитів, збільшується число поверхневих клітин. На 6-10 день циклу в мазках можна виявити щільні або витягнуті скупчення дегенеративно-змінених клітин ендометрію, оточених гістіоцитами. Овуляторна фаза супроводжується максимально вираженим дозріванням клітин. Під час овуляції клітини максимально плоскі, розташовуються переважно розрізнено. Секреторна фаза характеризується збільшенням числа складчастих клітин, клітин із чіткими кордонами. Перед менструацією мазок представлений переважно навікулярними клітинами, більшість із яких розташовані в скупченнях. Відрізняється цитоморфологія і під час вагітності: переважають навікулярні клітини або, за наявності паличок Дедерлейна, «голі» ядра проміжних клітин. У період постменопаузи мазок складається з проміжних клітин без циклічних варіацій. Пізніше розвивається повна атрофія епітелію і мазки представлені клітинами парабазальних шарів і дрібними «псевдокератичними» клітинами.
Завжди важливо пам’ятати, що матеріал може бути малоінформативним. Причин тому кілька. По-перше, це недбалість при виконанні різних ступенів приготування мазка. По-друге, шийка може бути погано виведена в дзеркалах (використання дзеркал без урахування ємності піхви). По-третє, важливо враховувати зусилля при натисканні на слизову оболонку при отриманні матеріалу. По-четверте, матеріал із зони трансформації та цервікального каналу може бути отриманий не з усієї поверхні, погано розподілений на склі. А матеріал, взятий рукавичкою, не може бути інформативний «за визначенням». На жаль, практично всі етапи цього дослідження залежать від людського фактора, тому слід враховувати і суб’єктивність отриманої оцінки. Ніхто не застрахований від неякісного фіксатора або поганого настрою, що може вплинути як на отриманий результат, так і на рішення лікаря.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
