Клінічна епідеміологія — фундамент сучасної медицини

Доступно на русском

Епідеміологія виникла як наука, що вивчала морові хвороби. Однак успішно протидіючи останнім, людство опинилося перед новим викликом — епідемією неінфекційних недуг. Для вивчення закономірностей їх поширення у світі почали використовувати старі, добрі епідеміологічні методи, які допомогли загнати у пастку інфекції. Так народилася клінічна епідеміологія — на її основі базується сучасна доказова медицина. На жаль, в Україні ця наука поки що не стала рідною донькою класичної епідеміології, вона й досі перебуває на правах падчерки. Що від того втрачаємо і як змінити ситуацію?

Ірина КОЛЕСНІКОВА, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Епідеміологія», завідувачка кафедри епідеміології Національного медичного університету імені. О.О. Богомольця, доктор медичних наук

— Мабуть, ми занадто довго були відгороджені від усього світу «залізною завісою». На­гадаю, що фундаторами епідеміології як науки про боротьбу з інфекційними хворобами були українські вчені: Д.К. Заболотний та його учні — Л.В. Громашевський, М.М. Соловйов. Але навіть у терміні «епідеміологія», який походить із грецької (еpi — над, demos — народ, logos — наука), немає прив’язки цієї науки виключ­но до інфекційних хвороб. І нині цей термін за­стосовують до будь-якого поширення хвороб у суспільстві, наприклад, говорять про епідемію травматизму взимку.

Оскільки у розвинених країнах світу наразі не існує серйозної проблеми з інфекційними недугами (вони керуються за допомогою вак­цинопрофілактики та санітарно-гігієнічних заходів), там почали активно використовувати епідеміологічні методи дослідження неінфек­ційних хвороб. Ми ж зупинилися на тому, що предметом вивчення епідеміології є процес передачі збудника від джерела інфекції до сприйнятливого організму (слід віддати на­лежне, на цьому шляху ми досягли значних успіхів у боротьбі з інфекційними хворобами). А оскільки цей процес відсутній у неінфекцій­них захворювань, на пострадянському просто­рі клінічну епідеміологію довго приймали «в штики». Дехто з наших ортодоксальних епіде­міологів взагалі називає її біостатистикою. Я категорично з цим не згодна. Це зовсім різні речі. До того ж треба визнати, що, використо­вуючи епідеміологічні методи дослідження в інших галузях медичної науки, вчені знайшли відповіді на запитання щодо чинників ризику розвитку багатьох захворювань, наприклад, інфаркту міокарда, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету, онкохвороб тощо. Та попри існування очевидних доказів успішності клініч­ної епідеміології, ортодоксальні епідеміологи затято стоять на своїх позиціях. Якби це була просто їхня приватна думка — півбіди, але ж вони намагаються впливати на ті чи інші рішен­ня і це гальмує розвиток галузі в цілому. На мою думку, класики епідеміології, навпаки, повинні тішитися з того, що їхні методи визнали і взяли на озброєння в інших галузях.

ВЗ На підмурках клінічної епідеміології сформувалася доказова медицина. Її ж не можна заперечити чи «приховати» від сучасного лікаря?

— Уявіть собі, представники старої школи на­віть цей термін не визнають! І наші студенти-медики вивчають лише епідеміологію інфек­ційних хвороб, а курс із методології доказової медицини для них — елективний. Я запитувала випускників минулих років, хто його відвідував, виявилося, що ніхто. А без знання цієї методо­логії сучасний лікар працювати не зможе, він навіть себе не полікує як слід. Протоколи — це добре, але мислити також потрібно. Оскільки наша кафедра опорна і ми розробляємо навчальні програми, ми ще у 2005 р., як кажуть, на власний ризик ввели 2 заняття з неінфекцій­ної епідеміології. Деякі колеги нас підтримали і також ввели у робочі навчальні програми такі зміни. Але ж це не може докорінно змінити си­туацію! На жаль, у паспорті спеціальності і в стандартах освіти все прописано таким чином, що ми вимушені викладати лише епідеміологію інфекційних хвороб. Тож потрібно, передусім, змінювати паспорт спеціальності, щоб іти в ногу зі світом. А поки що маємо те, що маємо, в тому числі й недостатній рівень наукових досліджень у галузі медицини, дисертаційних робіт (науков­ці не вміють правильно планувати дослідження, визначати їх дизайн, працювати з інформацією!). Натомість у всьому світі епідеміологія стала загальномедичною наукою — для визна­чення чинників ризику різних хвороб, розрахун­ків цих ризиків, аналізу причин захворюваності і, зрештою, для визначення найдоцільніших шляхів використання обмежених медичних ресурсів з метою надання оптимальної допо­моги якомога більшій кількості людей.

ВЗ Цьому навчають ще на студентській лаві?

— Університети Європи, США мають різні програми такого навчання і головне — вони розробляють їх самостійно. У нас же діє типо­ва навчальна програма, і кафедри можуть змі­нювати її лише в межах 15%. До того ж там існує окрема магістратура з епідеміології (2 роки), у нас — лише 1 рік, у тому числі на кафедрі епідеміології взагалі лише 5 місяців. На жаль, упродовж останніх років в українських медуні­верситетах катастрофічно скоротили кількість навчальних годин на викладання епідеміології (до 45, з них 20 — лекції). Тобто наш лікар за всі роки навчання в медуніверситеті вивчає епіде­міологію… аж 5 днів. І за цей час він має освоїти загальну епідеміологію, спеціальну (протиепі­демічні заходи в осередках різних інфекційних хвороб) — навіть на це годин не вистачить. А у зв’язку з останніми подіями на Сході України ми отримали лист від МОЗ із вказівкою ввести в робочий навчальний план 4-годинне семі­нарське заняття з військової епідеміології (до 2009 р. такий курс був обов’язковим, існу­вала окрема навчальна дисципліна, потім її скоротили). Раніше такі «рекомендації» щодо необхідності введення в плани занять певних тем МОЗ надсилало у період загострення анти­вакцинальної кампанії (питання вакцинопрофі­лактики), а також у зв’язку з епідемією туберку­льозу, ВІЛ/СНІДу, свинячого і пташиного грипів. І ніхто не сказав, за рахунок чого робити такі оновлення програми — що «непотрібне» ско­ротити, як після цього виглядатиме навчальна програма і як її можна виконати, якщо кількість академічних годин не змінюється, а кількість тем додається і додається.

ВЗ Тобто ВНЗ і викладачі самі повинні шукати оптимальний вихід із ситуації?

— На жаль, і вітчизняні викладачі не готові до того, щоб викладати епідеміологію ширше, не зациклюючись на інфекційних хворобах. Зда­валося б, у них з’явилася чудова нагода підви­щувати рівень своїх знань — нині громадські та міжнародні організації за кошти донорів орга­нізовують такі семінари. Минулого року одна з них надіслала запрошення на тренінги виклада­чам усіх медичних ВНЗ країни. Уявіть собі, ніхто з них не виявив бажання відвідати ці семінари. А цьогоріч я дізналася, що у деяких медичних університетах, користуючись правом змінювати типову програму, теми з неінфекційної епідемі­ології не викладають, приділяючи більше уваги протиепідемічним заходам в осередках інфек­ційних захворювань. Не заперечую: це важливо, оскільки нині (у зв’язку з медреформою) сімей­ний лікар повинен вміти організувати протиепі­демічні заходи в осередках інфекційних хвороб, але він також повинен мати навички роботи з медичною інформацією, з оцінкою результатів медичних досліджень, щоб застосовувати їх у своїй повсякденній роботі, зрештою, щоб ви­користовувати ті лікарські засоби, ефективність яких на сьогодні доведено. Виклики сьогодення підвищують вимоги до рівня підготовки лікаря.

ВЗ Чи існує перспектива відповісти на ці виклики?

— Вона є, попри всі труднощі. По-перше, наші молоді лікарі сьогодні знають іноземні мови, їздять по світу і відчувають, що їм чогось «недо­дали» у рідній alma mater і що потрібні додаткові знання, аби отримати такі результати, як у їхніх зарубіжних колег. А без знання епідеміології та епідеміологічного методу засвоювати основи доказової медицини неможливо. Ці процеси йдуть паралельно.

По-друге, я сподіваюся, що нам таки вдасть­ся змінити паспорт спеціальності «Епідемі­ологія» і ми нарешті зможемо викладати цю дисципліну так, як це роблять у всьому світі, не розділяючи на обов’язковий та елективний курс. Сподіваюся, МОЗ підтримає нас і щодо збільшення обсягів аудиторних годин у навчальному плані.

По-третє, я відчуваю підтримку колег не тільки на словах, а й на ділі. Для прикладу: в Одеському національному медичному універ­ситеті відновлено першу в світі кафедру епі­деміології, створену ще Д.К. Заболотним. Нині вона відроджена у новій іпостасі — як кафедра загальної і клінічної епідеміології та біобезпеки. І, зрештою, я вірю в те, що саме життя змусить нас уже найближчим часом перейти до вивчення проблем громадського здоров’я, що не­можливо без клінічної епідеміології. Практичні лікарі до цього готові, і лише науковці «старого ґатунку» вперто чіпляються за минуле. Але й це явище я вважаю минущим. Сучасне життя сут­тєво змінює світогляд людей. Адже майбутнє не за тими, хто лише добре засвоїв класичні знання, а за тими, хто здатен перенавчатися та освоювати нові горизонти науки.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ

Тетяна ЧУМАЧЕНКО, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри епідеміології Харківського національного медичного університету

Водночас, коли хтось починає хвалити досяг­нення зарубіжних епідеміологів, я завжди кажу: «Їм би — наші теоретичні знання, а нам — їхні практичні досягнення». Тісно співпрацюючи з американцями у сфері біологічної безпеки, ми зрозуміли, що наші дослідження здійснюються в єдиному напрямку, але з використанням різних підходів. Наші епідеміологи «сильні» глибокою та всебічною розробкою вчення про епідемічний процес, теоретичним обґрунтуванням законів ви­никнення, поширення та припинення інфекційних хвороб у суспільстві. Заслуга американської шко­ли епідеміологів — у розвитку епідеміологічно­го методу, збагаченні його новими прийомами, насамперед, статистичними, а також у викорис­танні цього методу при вивченні закономірнос­тей масових неінфекційних порушень здоров’я населення.

Наша співпраця з американськими колегами почалася з програми співробітництва України і США в галузі біобезпеки населення світу. Одним із напрямків співпраці були тренінги з вивчення досвіду і методів роботи американських колег щодо виявлення та реагування на чинники біологічної загрози і всебічного вивчення епідеміологічного методу. Під час тренінгів ми зрозуміли, що при перекладі з англійської мови деякі терміни набу­вають іншого змісту, частина з них не має україн­ських еквівалентів або ж ці дефініції необхідно по­яснювати. Тому ми вирішили створити медичний термінологічний словник. Сьогодні він готовий на 90%. З його виходом у світ епідеміологи, медики-клініцисти, практичні лікарі різних країн почнуть розмовляти спільною мовою — мовою спеціаль­ної медичної термінології.

За погодженням наших зарубіжних колег та МОЗ України ми розробили курс клінічної епіде­міології для українських студентів «Методи епі­деміології в клінічній медицині. Основи доказової медицини». Подібні курси введено в навчальні програми медичних ВНЗ США, Європи, Росії, і лі­карі-клініцисти цих країн уже декілька років або й кілька десятків років успішно використовують нові методи на практиці.

На жаль, у нашій країні ця галузь знань не зайняла належної «висоти». Це пов’язано з тим, що навчальні плани з підготовки лікарів затверджу­ються не вченими та педагогами, а чиновниками від медицини. Тому дуже складно вносити корек­тиви до цих планів. На сьогодні в Харківському національному медичному університеті (виключно завдяки наполегливості ректорату) студентам викладають «курс на вибір» із клінічної епідеміології, та й то лише на одному факультеті. А інтерес до нових методів епідеміології в клінічній медицині виявляють у багатьох медичних закладах країни, особливо студенти. Адже вони розуміють: той, хто опанував цю науку, конкурентоздатніший за інших випускників. На жаль, поки що впровадження цьо­го курсу відбувається «кустарним» методом — лише завдяки тому, що національні університети мають деяку самостійність у виборі навчальних програм.

На моє переконання, ця дисципліна повинна стати обов’язковою. І ми намагалися затвердити її в такому статусі через центральний методичний кабінет МОЗ, однак не змогли пробити бюрокра­тичну стіну. Там начебто і розуміють, що настав час змін, але не створюють практичних механізмів їх впровадження не тільки у лікувальну практику, але й у систему освіти лікарів. Сподіваюся, нещо­давно прийнятий закон про вищу освіту допомо­же подолати цю перешкоду. Хоча в цьому законі не передбачено підвищення зарплати молодим викладачам, а без них перспективи невтішні. Нині країна вже починає відчувати проблему з кадрами епідеміологів, оскільки у багатьох медичних ВНЗ взагалі ліквідовано відповідні кафедри.

Хтось заперечить, мовляв, сьогодні є де по­черпнути знання — з книг, в Інтернеті. Але ж сума знань — це ще не вміння лікувати пацієнтів, ду­мати та приймати науково обґрунтоване рішення щодо діагнозу, методу лікування конкретного хворого. Клінічна епідеміологія як метод — хо­роший помічник для лікарів-клініцистів. Це основа будь-якої клінічної практики. Опанувавши курс із клінічної епідеміології, студенти вчаться здійсню­вати пошук доказової інформації, використову­вати принципи планування систематичних огля­дів, визначати вид і структуру епідеміологічних досліджень, що допомагає отримати доказову інформацію для вирішення конкретних практич­них завдань.

У програму підготовки сімейних лікарів в інтернатурі також включено клінічну епідеміоло­гію як додатковий курс, але за змістом його слід доповнити.

Здавалося б, що спільного у роботі епідеміоло­га — фахівця, який займається здоров’ям насе­лення, і сімейного лікаря, якому доручено здоров’я конкретного пацієнта? Те, що сімейний лікар може використати всі наукові дані щодо популяційного здоров’я для збереження здоров’я конкретного пацієнта. Саме сімейний лікар повинен першим оцінити хворобу, її ризики, можливість усклад­нення та вирішити, до якого фахівця направити пацієнта. На клінічних кафедрах роблять акцент на встановленні діагнозу та лікуванні. А ми вчимо, як запобігти захворюванню, які методи найдієвіші та найефективніші в цьому плані.

Студенти, які пройшли наш курс, вивчають основні етапи використання принципів доказової медицини у практиці охорони здоров’я, принципи діяльності Кокранівского співробітництва та Ко­кранівської електронної бібліотеки, в якій пред­ставлено систематичні огляди за різними темами клінічної медицини, інші питання. На жаль, такими знаннями в Україні володіють, у кращому разі, ви­пускники останніх п’яти років. Тому потрібно ор­ганізовувати тематичне удосконалення з даного напрямку для лікарів-практиків, насамперед, для клініцистів та сімейних лікарів. Ми готові до цього. При нашому університеті функціонує навчально-науковий інститут післядипломної освіти, маємо намір у 2015 році провести на його базі курс те­матичного удосконалення для лікарів-клініцистів. Але без державної підтримки це зробити немож­ливо. До того ж у галузі клінічної епідеміології потрібно більше працювати вітчизняним науковцям — вивчати причини захворюваності населення України, створювати і впроваджувати нові засоби профілактики хвороб, розробляти сучасні методи точної діагностики та ухвалення правильних рі­шень щодо лікування. Тоді наша медицина йтиме в ногу з часом.