Полінейропатія є повільно прогресуючим захворюванням, з розвитком якої людина повністю втрачає працездатність. Частота її виникнення сягає 40%, а за тривалості цукрового діабету понад 10 років перевищує 65%.
Діабетична автономна (вісцеральна, або вегетативна) нейропатія (ДАН) обумовлена ураженням центрального і/або периферичного відділів вегетативної нервової системи (ВНС), визначає перебіг цукрового діабету (ЦД) і структуру смертності при цьому захворюванні. Вегетативні порушення, що виникають при ДАН, поділяють на органоспецифічні та системні. У межах цих груп можна виділити різноманітні клінічні форми ДАН, які проявляються як ізольовано, так і в різних комбінаціях.
Симптоми діабетичної нейропатії різноманітні. Однією з ознак ДАН, обумовлених порушенням симпатичної іннервації й адаптації до болю, є симпаталгія — постійна складова симптоматики різних форм периферичної діабетичної нейропатії. Для цього стану характерний пекучий, розлитий, нелокалізований біль, що, як правило, є основною скаргою хворого і однією з головних причин знерухомлення й інвалідизації хворих на ЦД.
Серцево-судинні прояви включають монотонну тахікардію, ортостатичну гіпотензію, безбольові інфаркти міокарда, раптову смерть. До ранніх клінічних симптомів серцево-судинної нейропатії належать відсутність нормальної нічної брадикардії і втрата дихальної аритмії, що є ознакою ураження вагуса. Надалі розвивається симпатична денервація кардіоваскулярних рефлексів, котра обумовлює погану переносимість фізичних навантажень. Можливо, через гіперчутливість серця до циркулюючих катехоламінів розвиваються тахіаритмія і несподівана смерть. Гіперчутливість серця також може призвести до безбольового інфаркту міокарда.
Смертність у хворих з автономною серцево-судинною нейропатією сягає 25% у найближчі 5 років після її виявлення. Крім того, несприятливий прогноз може бути обумовлений тим, що у таких хворих, як правило, є й інші ускладнення ЦД, котрі підвищують смертність, наприклад, безбольовий інфаркт міокарда або збільшений інтервал Q-T. У цілому, крім ретельного контролю глікемії, у хворих на ЦД немає інших ефективних засобів профілактики ДАН.
Монотонна тахікардія — частий симптом при ЦД. У походженні подібних розладів основне значення має нейропатія парасимпатичних нервів, що виходять із системи блукаючого нерва й уповільнюють серцевий ритм. При цьому звичайні фізіологічні впливи, такі як зміна положення тіла, фізичне навантаження, відпочинок, сон, практично не впливають на частоту пульсу, що призводить до швидкого функціонального виснаження серцевого м’яза і розвитку вторинних серцево-судинних порушень. Для лікування монотонної тахікардії використовують кардіоселективні бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, препарати калію і магнію.
Ортостатична гіпотензія проявляється зниженням показників артеріального тиску (АТ) на 20-30 мм рт. ст. і більше під час переходу з горизонтального у вертикальне положення внаслідок симпатичної еферентної денервації гладеньких м’язів стінок артерій внутрішніх органів і кінцівок. У хворих з тяжкою автономною нейропатією під час зміни положення на вертикальне недостатньо збільшуються ЧСС і рівень норадреналіну в плазмі, що спричиняє ортостатичну гіпотензію.
Клінічно ортостатична гіпотензія проявляється досить пізно. Хворі скаржаться на епізоди потьмарення в очах, нечіткість зору, нудоту, загальну слабкість, що виникають під час переходу у вертикальне положення. У деяких випадках вираженість ортостатичних проявів змушує хворих тижнями перебувати в ліжку, особливо в разі неадекватної терапії гіпотензивними препаратами або провокуючими гіпотензію лікарськими засобами (наприклад, трициклічними антидепресантами, препаратами фенотіазинового ряду, нітратами).
Нефармакологічне лікування ортостатичної гіпотензії включає такі заходи:
- опанування хворим навичок не стояти нерухомо й не вставати швидко. Потрібно пояснити, що ортостатичні симптоми вираженіші в ранкові години, після їди, якщо підняти руки вище положення серця, а також у спеку;
- підвищене споживання солі: у пацієнтів з автономною нейропатією може бути порушений механізм реабсорбції натрію, що вдається компенсувати збільшеним надходженням в організм солі;
- зниження обсягу венозного русла: протягом дня хворим рекомендують носити довгі еластичні шкарпетки або панчохи, які здавлюють поверхневі вени ніг;
- уникнення провокуючих чинників, що підвищують внутрішньогрудний і внутрішньочеревний тиск: напруження при закрепах, підйом вантажів, ізометричні навантаження, перегрівання, вживання алкоголю, малорухливий спосіб життя, постільний режим.
Фармакологічне лікування доцільне, якщо нефармакологічні заходи виявляються недостатньо ефективними. При цьому слід мати на увазі, що метою лікування є не нормалізація АТ, а тільки усунення симптомів ортостатичної гіпотензії. До таких препаратів належить кортикостероїд флудкортизон з вираженою мінерало- і глюкокортикоїдною активністю.
Об’єктивна діагностика серцево-судинних проявів автономної нейропатії заснована на виявленні парасимпатичної або симпатичної вегетативної недостатності в кардіоваскулярній системі. Діагноз кардіоваскулярної автономної нейропатії можна встановити на підставі простих і досить інформативних тестів. Найнадійнішим критерієм є циркадний індекс (ЦІ), який вираховують на основі даних холтерівського моніторування ЕКГ. У здорових осіб значення ЦІ не має істотних статево-вікових відмінностей і становить 1,24-1,44 (нормальний циркадний профіль ЧСС). Ознаки вегетативної денервації виникають при ЦІ <1,2, посилення чутливості ритму серця до симпатичних впливів — при ЦІ >1,47. У хворих на ЦД з тотальною вегетопатією різниця між денною і нічною ЧСС значно зменшується, що відображає знижений ЦІ, наприклад до 1,12. У хворих з ізольованим ураженням парасимпатичної ланки регуляції також спостерігають значне зменшення значення ЦІ, яке в разі прогресування стану продовжує знижуватися аж до повної вегетативної блокади.
Тест «глибоке дихання», проба Вальсальви, тест «R-R 30-15» призначені для оцінки стану парасимпатичного відділу, ортостатична проба (тест Шеллонга), проба з ізометричним навантаженням — для оцінки стану симпатичного відділу ВНС. Щоб оцінити показники тестування, використовують шкалу, у якій нормальні значення дорівнюють 0 балів, проміжні — 1 балу, патологічні — 2 балам. Сумарна оцінка за 5 стандартними тестами може коливатися від 0 до 10 балів. ДАН діагностують при значенні вище 5 балів.
Прояви на рівні травного тракту
Шлунково-кишкові розлади, обумовлені ДАН, проявляються дисфункцією моторики, секреторної діяльності й абсорбції в травній системі. Порушення моторики стравоходу під час ретельного обстеження виявляють у 75% хворих на ЦД. Моторна дисфункція проявляється порушенням перистальтичної активності з подвійними і потрійними піками скорочення або іншими розладами перистальтики, а також слабкістю нижніх відділів сфінктера стравоходу. Дисфункція стравоходу настільки характерна для автономної нейропатії, що її відсутність у хворого із гастроінтестинальними порушеннями є приводом для пошуку інших, крім ЦД, причин розладу функції кишечника. Порушення моторики стравоходу проявляються дисфагією, неприємними відчуттями за грудниною і печінням у ділянці серця. Хоча в деяких хворих дисфункція стравоходу буває безсимптомною, і виявляють її тільки інструментально.
При дисфункції стравоходу особливо обережно слід призначати бісфосфонати (для лікування остеопорозу), оскільки, затримуючись у стравоході, вони спричиняють утворення виразки, перфорації, кровотечу й медіастиніт.
Діабетичний гастропарез виявляють у 25% хворих на ЦД. Затримка випорожнення шлунка (гастропарез) зумовлює нудоту, блювання, раннє насичення, здуття живота після їди, біль у надчеревній ділянці й анорексію. Затримка всмоктування їжі ускладнює вибір цукрознижувальної терапії, оскільки супроводжується прогнозованим підвищенням або зниженням глікемії. Верифікацію гастроінтестинальних симптомів, характерних для ураження верхніх відділів травного тракту, проводять за допомогою інструментальної оцінки пасажу рідини. При цьому слід здійснювати диференційну діагностику з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, а також раком шлунка.
При гастроінтестинальній автономній нейропатії слід уникати дієти з підвищеним вмістом харчових волокон, оскільки вони затримують випорожнення шлунка і призводять до утворення щільних кам’янистих харчових мас. При гастропарезі ефективні антагоністи допаміну, метоклопрамід (10-30 мг за 1 годину до їди і перед сном) або домперидон (20-40 мг за 1 годину до їди і перед сном), причому останній спричиняє менше побічних ефектів, і його можна призначати в разі непереносимості метоклопраміду.
Діабетичну діарею виявляють у 20% хворих на ЦД. Зазвичай вона безбольова, виникає в нічний час, може поєднуватися з нетриманням калу і періодом запору після. Надлишкова втрата рідини при проносах загрожує хворому на ЦД розвитком декомпенсації аж до діабетичної коми.
Сечостатеві прояви
Ретроградна еякуляція відображає порушення координації між закриттям внутрішнього сфінктера і відкриттям зовнішнього везикулярного сфінктера в процесі еякуляції. Вона проявляється чоловічим безпліддям. Діагностичною ознакою є виявлення сперматозоїдів у сечі після еякуляції. Еректильна дисфункція в чоловіків із ЦД зазвичай має нейропатичний характер, але може бути пов’язана і з психогенними, неврогенними, ендокринними, судинними, лікарськими, віковими факторами або їх комбінацією. Збереження нормальної ранкової ерекції й імпотенція, що проявляється з певним статевим партнером, вказують на психогенну природу еректильної дисфункції.
При еректильній дисфункції у хворих на ЦД необхідно проводити диференційну діагностику, перш за все з гіпогонадизмом і гіперпролактинемією. Проксимальну артеріальну недостатність легко діагностувати інструментально, вона може супроводжуватися еректильною дисфункцією. Однак хірургічне її усунення зазвичай не відновлює еректильної функції. До препаратів, які провокують згаданий стан, належать антигіпертензивні, антихолінергічні, антипсихотичні, антидепресанти, наркотичні та барбітурати. У такому випадку необхідно змінити лікарський засіб, наскільки це можливо. Основним препаратом лікування еректильної дисфункції нейрогенної етіології вважають пероральний інгібітор фосфодіестерази 5-го типу — силденафілу цитрат, який сприяє стимуляції кровопостачання кавернозних тіл статевого члена.
Діабетична дисфункція сечового міхура (діабетична цистопатія) при ЦД є наслідком порушення вісцеросенсорної іннервації органа. Неврогенна дисфункція сечового міхура частіше розвивається при ЦД 1-го типу (40-50%), ніж при ЦД 2-го типу (25%), причому з однаковою частотою у представників обох статей. При ЦД 1-го типу вона виникає приблизно через 10 років від початку хвороби і збігається з часом появи периферичної діабетичної нейропатії. У цілому поширеність діабетичної дисфункції сечового міхура становить 1-3 на 1 тис. пацієнтів із ЦД.
Діабетична цистопатія спочатку проявляється зниженням відчуття переповнення сечового міхура (зазвичай у нормі воно виникає після накопичення 300-400 мл рідини) і частоти сечовипускання (до 2-3 протягом дня і відсутністю вночі, незважаючи на поліурію). Пізніше приєднуються такі симптоми, як відчуття неповного спорожнення сечового міхура, слабкий струмінь сечі, його переривання, подовження часу сечовипускання, що зумовлено поступовою втратою тонусу детрузорного м’яза (стінки сечового міхура). Надалі розвиваються підтікання сечі й повне її нетримання.
Оскільки тільки близько 25% хворих самостійно, без додаткових запитань згадують про ці симптоми, лікар повинен активно опитувати всіх пацієнтів із тривалим анамнезом хвороби. Особи з діабетичною цистопатією схильні до інфекцій сечових шляхів.
Порушення потовиділення
Ці розлади при ЦД можуть бути локалізованими або генералізованими. Сегментарні порушення (гіпо- або гіпергідроз) пов’язані з ураженням симпатичних утворів спинного мозку. Як правило, вони локалізуються в дистальних відділах кінцівок, частіше в місцях зі зміненою чутливістю, і поєднуються з іншими вегетативними порушеннями. Автономна дисфункція проявляється одночасно безсимптомним ангідрозом кінцівок і підвищеним потовиділенням на тілі й обличчі (центральний гіпергідроз). Гіпергідроз може бути спровокований споживанням їжі (харчова пітливість). Така дисфункція порушує механізми терморегуляції тіла, що призводить до теплового шоку та гіпертермії.
Зорова нейропатія
Причиною розвитку ішемічних невропатій зорового нерва вважають оклюзію дрібних артеріальних гілок диска зорового нерва (при передній невропатії) або стовбура нерва (при задній невропатії). Природу ретробульбарного невриту при ЦД досі не з’ясовано. Хіазмальний синдром розвивається при локальному ураженні хіазми ішемічного або, рідше, геморагічного характеру, що спричиняє зорові розлади у хворих на ЦД.
Найчастіший прояв гострої ішемічної невропатії хіазми — раптова двобічна сліпота або амбліопія, що супроводжується зниженням або відсутністю прямої і співдружної реакцій зіниць на світло. Апоплектиформний характер зорових порушень вимагає проведення диференційної діагностики з порушенням мозкового кровообігу в басейнах середніх і задніх мозкових артерій. На користь останнього свідчать збереження реакцій зіниць на світло при висвітленні сліпої частини сітківки щілинною лампою та дані нейровізуалізації (КТ, МРТ).
Нейропатія слухового нерва (кохлеарна нейропатія)
Це рідкісна форма діабетичних мононейропатій, очевидно, через невисоку специфічність скарг і даних неврологічного огляду в цієї категорії хворих. Суб’єктивні розлади проявляються різноманітними слуховими порушеннями у формі підгострого або раптового зниження слуху аж до розвитку глухоти, шуму у вусі або в голові постійного чи періодичного характеру. Симптоматика може бути одно- або двобічною. При аудіометрії виявляють переважне зниження як повітряної, так і кісткової провідності. Слухові порушення можуть супроводжуватися вестибулярними розладами, які з’являються одночасно зі зниженням слуху. Характерно, що навіть при досить вираженому зниженні слуху хворі рідко на це скаржаться. Їх більше турбують шум у голові або у вусі і явища вестибулопатій. У переважної більшості хворих із ЦД нейропатія слухового нерва з’являється і прогресує паралельно із судинною енцефалопатією і має з нею спільні патогенетичні корені.
Діабетична нейропатія: ефективні методи лікування
Така терапія має бути комплексною і проводитися спільними зусиллями терапевтів, ендокринологів та неврологів. Досягнення постійної нормоглікемії — найважливіша, але не єдина умова ефективного лікування. Однією зі складових профілактики розвитку серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ЦД є антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота, тиклопідин, клопідогрель). Лікування антиагрегантами можна доповнити судинорозширювальними засобами (вінпоцетином, циннаризином, ніцерголіном). Необхідною складовою лікування діабетичної нейропатії є метаболічна терапія. Препарати, що нормалізують обмін речовин нервової системи, призначають хворим із ЦД повторними курсами у середньому двічі на рік з метою профілактики загострення нейропатії.
Останніми роками провідне місце в метаболічній терапії посідають препарати альфа-ліпоєвої кислоти. У патогенезі нейропатії велику роль відіграють окислювальний стрес, гіперпродукція вільних радикалів та інших активних форм кисню, продуктів перекисного окислення ліпідів, які призводять до деструкції мембран і загибелі нейронів. Тіоктова (альфа-ліпоєва) кислота належить до природних антиоксидантів, має гепатопротекторну, гіполіпідемічну, гіпохолестеринемічну та гіпоглікемічну дії.
У комплексній терапії діабетичної нейропатії нарівні з перерахованими препаратами використовують вітаміни А, С, Е, що виявляють антигіпоксантну дію. Нейротропну дію мають також вітаміни В6 і В12. Серед ноотропних препаратів інтерес для лікарів становить депротеїнізований гемодериват з доведеною ефективністю у лікуванні як центральної, так і периферичної форми діабетичної нейропатії.
Таким чином, діагностика та лікування означеного захворювання є складною міждисциплінарною проблемою, що вимагає від лікаря глибоких знань і певної наполегливості.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
