Після того як з 1 квітня 2020 року кафедри медичних освітніх закладів опинилися під загрозою виселення з клінічних баз, а їх професори й доценти – «за бортом» лікувального процесу, медична громадськість вдарила на сполох. Начебто її почули – у липні Верховна Рада України ухвалила закон, який дозволив науково-педагогічним працівникам медичних вишів надавати медичну допомогу в закладах охорони здоров’я. Однак механізм реалізації такого права досі не розроблений. Що ж маємо на сьогодні?
Все віддано на відкуп головних лікарів
Раїса МОІСЕЄНКО, проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професорБудь-який закон передбачає розробку підзаконних актів, котрі врегульовують усі аспекти його реалізації. Зокрема, для того аби науково-педагогічні працівники стали повноцінними учасниками лікувального процесу потрібно напрацювати положення про клінічний заклад охорони здоров’я, зрозумілі правила його взаємодії з клінічною кафедрою, чітко прописати, на яких засадах відбуватиметься їх співпраця у сфері експлуатації майна, яке спільно використовується на досягнення єдиних завдань у організації якісної допомоги пацієнтам. На разі всі ці питання віддано на відкуп головним лікарям. У проєкті відповідного положення вказано, що викладачі можуть здійснювати лікувальну діяльність виключно в рамках контракту із закладом охорони здоров’я, тобто уклавши з ним трудову угоду. Навіть якщо головний лікар буде зацікавлений взяти кафедрального співробітника до себе на роботу, той повинен буде «відпрацьовувати зарплату» в ролі звичайного лікаря, який зобов’язаний вести пацієнта від моменту госпіталізації до виписки і приділяти цьому весь робочий час. Згідно з трудовою угодою професора чи доцента можуть взяти на посаду лікаря-ординатора чи лікаря консультанта, вузького спеціаліста. Тобто фактично в такий спосіб він влаштовується на ще одну роботу, і не зможе виконувати своїх клінічних функцій в рамках науково-педагогічної діяльності на цій посаді, як це передбачалося й здійснювалося до прийняття низки взаємно не узгоджених законодавчих актів. Адже у кафедрального співробітника зовсім інші посадові обов’язки і завдання, зокрема, навчання студентів, слухачів, інтернів, аспірантів, наукова робота тощо. Та й де гарантія того, що у лікарні, на базі якої розміщена кафедра, є вакантні посади за її профілем? Навіть якщо така й з’явиться, зрозуміло, що, у кращому випадку бажаним претендентом на неї буде викладач із багатим практичним досвідом, науковим ступенем тощо. А в нас багато молодих науковців, які також повинні працювати з пацієнтами й здійснювати освітній процес не теоретично, а на клінічній практиці, чого і вимагає медична освіта.
Прохачі чи партнери?
Ми наполягаємо на цивілізованому підході до вирішення цього питання: лікувальна робота кафедрального працівника здійснюється в рамках навчально-педагогічного процесу. Реєстрація викладачів у лікарському реєстрі НСЗУ має відбуватися за поданням ректора через МОЗ. Це надаватиме їм право доступу до пацієнтів, консультування, проведення оперативних втручань тощо. На жаль, у проєкті згаданої постанови цього не передбачено і співробітники кафедри залишаються безправними в лікарні. Нині головний лікар вносить у реєстр тих науково-педагогічних працівників, які уклали трудові угоди із закладом. На разі приблизно 100 наших співробітників уклали такі угоди із закладами різної форми власності. Але ж це не означає, що вони мають ще й водити за собою студентів, інтернів під час чергувань у державній, приватній чи комунальній клініці – такого посада лікаря-ординатора взагалі не передбачає. Тобто заробити собі на «на хліб» викладачі зможуть. А хто і де навчатиме практичним навичкам студентів, інтернів, лікарів-слухачів циклів тематичного удосконалення, спеціалізації і так далі? До «реформи» медичної освіти та сфери охорони здоров’я завідувач кафедри фактично був керівником клініки, яка створювалась у відповідному відділенні лікарні, тобто він власне керував потужним науково-лікувально-навчальним підрозділом. Сьогодні ж його роль в цьому плані повністю нівелюється. Хіба що йому вдасться якось домовитися з головним лікарем про те, що паралельно займатиметься ще й науково-педагогічною діяльністю. Але ж такі питання мають бути офіційно врегульованими, а не вирішуватися методом «достукатися до розуму й совісті» керівника клініки.
Орендні стосунки – в силі
З 1 квітня 2020 року заклади охорони здоров’я почали працювати за Законом України «Про оренду державного та комунального майна», де «дружні стосунки» з кафедрами витіснено жорсткими орендними відносинами. Ми не проти працювати на договірних умовах. Однак тоді держава має закладати витрати на оренду в проєкт бюджету закладів медичної освіти, які готують для неї кадри згідно з держзамовленням. На наступний рік цього вже не зроблено! Взагалі в нинішніх умовах МОЗ України не може безпосередньо впливати на багато речей. Та й органи управління охорони здоров’я областей і міст вже мають зовсім інші стосунки із закладами охорони здоров’я, що стали комунальними підприємствами, а отже, переслідують дещо інші цілі, мають інші плани й зовсім не вважають своїм завданням підготовку кадрів для галузі, якщо це їм не вигідно. Тому скасувати оренду без внесення змін у законодавство не вдасться.
В якому режимі працюють кафедри?
Декого вже просять на вихід, з кимось переукладають угоди про те, що працівники кафедри не проводитимуть лікувальну роботу – лише консультативну. Кому пощастило – працюють по інерції. Деякі керівники лікарень заплющують очі на «витівки» реформи й дозволяють нашим викладачам працювати з хворими, оперувати, хоча це виглядає як «підпільна діяльність». Працівники кафедр отримують мізерну плату за свою роботу (так звані клінічні надбавки) через урізання бюджетного фінансування до 0,5 або і 0,25 посади. Ці кошти виділяються із загального зарплатного фонду академії. Здебільшого «проїдаємо» спецрахунки, тобто те, що самі заробили. Замість того, аби витратити ці кошти на розвиток закладу, ми фінансуємо утримання того, що раніше оплачувалося за рахунок бюджету. Тож коли хтось говорить про те, що прийнятий закон розв’язав руки науково-педагогічним працівникам, то це перебільшення. Хіба до того професор не міг десь працевлаштуватися за трудовою угодою? Питання ж в іншому – як забезпечити науково-педагогічний процес на клінічних базах з метою підготовки кадрів? На разі проєкт постанови жодної проблеми в цьому плані не вирішує.
Лікарі обирають практику!
Здавалося б, в умовах пандемії, коли надано можливість виключно дистанційного проходження БПР, можна скористатися послугами численних фірм (або й фірмочок, коли один приватний підприємець може організувати якісь цикли, аби лише надати лікарям бали БПР). Лікарю легко «купити» купу таких циклів і за кілька днів отримати сертифікати на обов’язкові 50 балів у рік. При цьому він нічому може й не навчитися, але бали «в кишені» – пандемія все «спише». На сьогодні ця вакханалія можлива через відсутність врегулювання питання про те, хто взагалі має право навчати лікаря у системі БПР. Однак це влаштовує лише не бажаючих професійно вдосконалюватися. Такі люди були завжди, вони «страждали» від того, що треба проходити ТУ, ПАЦ через обмеження щодо кількості балів, які можна заробити дистанційно. А тут з’явилися така нагода! Однак цьому раді далеко не всі. Я була приємно здивована тим, що наразі до нас звертається дуже багато лікарів з проханням навчатися не в режимі он-лайн, а у відділеннях, де вони змогли б опанувати нові практичні навички. І кількість тих, хто хоче навчатися не «для галочки», а заради отримання нових сучасних знань, збільшується! Наведу лише один приклад. На кафедрі дитячої неврології завжди була обмежена кількість слухачів, адже це дуже вузька й специфічна спеціальність. Зазвичай ми набирали на 5-місячний цикл навчання 6-10 осіб. Нині прийшло 24 фахівці! Багато слухачів сьогодні прийшло й на інші кафедри. Тобто лікарі розуміють, що «набрати бали» деінде зовсім не означає вирости професійно, а навчання у високопрофесійного викладача-практика є найкращим методом освіти. Молоді лікарі також «рвуться» у практику, вони розуміють: краще один раз побачити, аніж сім разів почути. Тому питання «узаконення» діяльності кафедр на клінічних базах та їх взаємостосунків із закладами охорони здоров’я залишається першочерговим. Інакше всі обіцянки про підвищення кваліфікації медичних кадрів та якість надання медичної допомоги залишаться декларативними і популістичними.
Чи врятують університетські клініки?
Костянтин ТАЛАЛАЄВ, проректор з науково-педагогічної роботи Одеського національного медичного університету, кандидат медичних наукНаш університет має власні заклади охорони здоров’я – університетські клініки, на яких базується частина кафедр, і це значно полегшує їх участь у нинішніх умовах. Студенти можуть там навчатися безперешкодно. Однак у нас понад 60 кафедр, приблизно 40 з них – клінічні, тому всі вони не можуть розміститися на базах університетських клінік, тож ми також іноді стикаємося з проблемами, які сьогодні виникають і з можливостями лікарень міського та обласного підпорядкування розміщувати деякі кафедри, і з необхідністю сплачувати орендну плату. Існує певна колізія правових норм. З одного боку згадані лікарні не можуть надавати майно в безоплатне користування, з іншої – не мають права вимагати орендної плати, оскільки донині залишається чинним наказ МОЗ № 174 від 05.06.1997 року, де чітко вказано: комунальні платежі покладаються на місцеві бюджети.
Також КНП хочуть заробляти кошти, в тому числі й шляхом передачі в оренду своїх приміщень. Ніхто не зважає на вклад працівників клінічних кафедр у лікування пацієнтів, імідж лікувального закладу, зрештою, у збереження здоров’я місцевого населення – всі хочуть «живих грошей». Тому там, де клінічні кафедри ще працюють за угодами про співробітництво з лікувальними закладами, ситуація більш-менш стабільна, хоча всі розуміють, що це ненадовго. Там, де угоди втратили чинність, керівники закладів охорони здоров’я не поспішають укладати нові, наполягають на тому, аби передбачити в умовах договору орендну плату. А оскільки кошторис університетів не передбачає таких витрат, головні лікарі шукають іншого платоспроможного орендатора. Зрозуміло, що заклад вищої освіти за своїми фінансовими можливостями не може конкурувати із приватними медичними центрами чи аптеками, тому керівник закладу охорони здоров’я саме їх розглядає як потенційних орендарів першої черги. Тож коли кафедрам відмовлятимуть в укладанні нових договорів, формально закон не порушується, фактично ж кафедра втратить клінічну базу. А якщо згаданий наказ № 174 буде скасовано, кафедри повинні будуть залишити займані приміщення у зв’язку з відсутністю коштів на оренду.
Університетські клініки – це певна свобода і вирішення питання розташування клінічних баз, однак на їх утримання також потрібні кошти, в тому числі й на оснащення, яке має відповідати сучасним стандартам надання медичної допомоги. Наша ситуація ускладняється ще й тим, що Одеський національний медичний університет потрапив в «опалу» екс-очільниці МОЗ Уляни Супрун і в минулому році не отримував ані підписаного кошторису (до грудня), ані держзамовлення на підготовку студентів за рахунок бюджету. Тож майже впродовж року фактично «виживав», використовуючи грошові надходження від студентів-контрактників, здебільшого іноземних громадян. Відповідно їм потрібно забезпечувати підготовку на високому рівні, що неможливо без використання клінічних баз. Студенти не повинні відчувати на собі, які саме непорозуміння виникають між кафедрами та лікарнями, їм потрібен результат –хороші знання й набуті практичні навички. Щодо інших джерел забезпечення повноцінного функціонування університетських клінік, то розраховуємо в тому числі й на підписання договорів з НСЗУ. Але поки що високоспеціалізована ланка (а наші клініки надають саме такий рівень медичної допомоги) не наблизилася до відповідного етапу реформи. Університетські клініки не змінили свій статус і залишаються на балансі бюджету закладу вищої освіти. Досвід реалізації реформ впродовж останніх років викликає настороженість і не дає впевненості в тому, що завтра в галузі настане стабільність.
Викладач має бути хорошим клініцистом
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професорЗабезпечення повноцінної діяльності клінічних кафедр на базі клінік має декілька важливих аспектів.
По-перше, навчання студентів в аудиторіях і навіть в симуляційних класах ніколи не буде повноцінним без споглядання лікувального процесу, роботи клініки, алгоритму роботи з пацієнтами і безпосереднього спілкування з ними. Навіть майбутнього сімейного лікаря потрібно навчати в кабінеті амбулаторії, поліклініки, працювати з ним у вогнищах захворювань, знайомити з алгоритмом роботи в EСОЗ. Що вже говорити про підготовку спеціалістів хірургічного профілю! Особливо важливо набути практичні навички на етапі субординатури.
Тобто підготовка студентів має бути клінічно орієнтована. І забезпечити її може не лектор-теоретик, навіть дуже обізнаний, а викладач-клініцист. Це другий постулат. Коли ж викладач медичного вишу не працює як лікар, то який рівень підготовки студентів він може забезпечити? Думаю, що відповідь всім зрозуміла? Та якщо викладачі з досвідом ще можуть поділитися багажем знань, то молоді викладачі ніколи не стануть хорошими клініцистами, якщо їм не забезпечать доступу до лікувального процесу.
Заклад охорони здоров’я і клінічна кафедра мають бути зацікавлені у спільній роботі, й ця зацікавленість повинна закріплюватися юридично.
Раніше медичні університети укладали з клінічними базами угоду про співпрацю, в рамках якої викладачі не лише навчали студентів, а й консультували пацієнтів. Формувалася певна команда: практикуючий лікар, завідувач відділення, кафедральні працівники, які мали безпосередній доступ до лікування пацієнтів.
Нині ж доходить до абсурду, особливо на тих напрямках, що потребують не лише консультацій висококваліфікованих фахівців, а й їхнього безпосереднього втручання в лікувальний процес. Коли, наприклад, професору чи доценту доводиться оперувати пацієнтів, але оскільки він не працює в штаті лікарні, то й не отримує за це заробітної плати, Але головне, що така робота виглядає як нелегальна. Це принизливо для фахівця й небезпечно з точки зору відповідальності за хворого, який залишається під опікою іншого лікаря, котрий навіть не зобов’язаний виконувати приписи професора-консультанта. Хто ж відповідатиме за результат лікування? Щодо працевлаштування кафедральних працівників, їх сприймають як таких, що відбирають хліб у штатних працівників закладу. Виникає певний конфлікт інтересів. З точки зору пацієнта ми потрібні, а от при розподілі коштів НСЗУ – зайві. Принаймні, так виглядає ситуація в дійсності.
Так, я й багато моїх колег можуть піти працювати за трудовою угодою в комунальну чи приватну клініку чи організувати власну медичну практику. Але тоді у нас не буде часу на студентів, заняття наукою, написання підручників, підготовку аспірантів.
Тож ректори медичних вишів чекають від МОЗ конкретних рішень, які б допомогли усунути згадані проблеми. Інакше ми втратимо клінічно орієнтовану медичну освіту.
Ще один важливий аспект – клінічна наука. В рамках діяльності кафедри на клінічній базі ми набираємо хворих для проведення наукових досліджень. Нині ми позбавлені такої можливості, тому доведеться випрошувати «милостиню для науки» у керівників закладів чи завідувачів відділеннь. Це принизливе становище, так не має бути. Долю науки за такого ставлення, на жаль, також легко спрогнозувати.
І звичайно дуже важливим є фінансовий аспект проблеми. Колеги з інших регіонів України скаржаться на те, що лікарні вимагають орендну оплату за розміщення кафедр на клінічних базах. У вишів на це коштів немає, тож ректори звертаються до мерів міст з проханням якось стримати «апетити» керівників лікарень, дозволити працювати на колишніх умовах. Та це – не вихід із ситуації, у кращому разі він тимчасовий і тримається на чесному слові. Необхідне патерналістське вирішення цієї проблеми вищої медичної освіти на державному рівні.
