За статистикою МВС України, станом на 01.01.2012 року на обліку перебувало понад 153 тис. споживачів наркотиків. За неофіційними даними, таких щонайменше втричі більше. У це складно не повірити, адже до 2012 року цільові дослідження щодо поширеності вживання наркотиків серед загального населення в Україні не проводилися. Та якщо експерти сперечаються стосовно цифрових даних, усі вони сходяться в аналізі наркоситуації — її масштаби загрозливі, наслідки — катастрофічні, вірус наркоманії вражає молодих (перше вживання наркотичних речовин у 32 % респондентів відбувається у 12‑16 років, ще у 32 % — від 17 до 18 років, у 30 % — 19‑28 років) і постійно мутує — ін’єкційну наркоманію витіснила наркоманія аптечна. Лише за період із 2002 до 2008 рр. кількість офіційно зареєстрованих «аптечних наркоманів» збільшилася вдвічі. Нині темпи «росту» ще більші. Адже арсенал фармзасобів, які можна використати з цією метою, постійно зростає і більшість із них продається в кожній аптеці без рецепта. Приміром, ліки з кодеїном, серед яких популярні у населення знеболювальні Пенталгін, Каффетин®, Солпадеїн®, а також протикашльовий засіб Кодтерпін ІС®.
Кодеїн — алкалоїд опіуму, який має слабку наркотичну дію, однак якщо вживати його у великих дозах, він викликає ейфорію і може спричинити таку саму залежність, як і розчин опію. Та винахідливість наркозалежних пішла далі — вони використовують кодеїновмісні препарати для приготування дешевого наркотика «дезоморфін», який дістав назву «крокодил». Він дуже швидко викликає стійку наркозалежність і вбиває своїх фанатів упродовж 2‑х років «дружби». Нині «крокодилова» наркоманія набирає обертів. Про це свідчить і факт зростання продажу кодеїновмісних препаратів в аптечній мережі.
На офіційному сайті Державної служби України з лікарських засобів було розміщено повідомлення щодо збільшення обсягів продажу таких препаратів (навіть у теплу пору року, коли застудні захворювання — рідкість). Деякі з них взагалі стали лідерами продажу. За даними, розміщеними на сайті «Рharma.net.ua», останнім часом ринок ЛЗ, які застосовують у разі кашлю і застудних захворювань (без урахування кодеїновмісних препаратів), щороку зростає в середньому на 2 % в упаковках і на 27,5 % у грошовому еквіваленті. У той же час продаж кодеїновмісних препаратів зростає в середньому на 57 % і на 145 % відповідно. Нині «за законом» їх продаж є вільним. Втім згідно зі ст. 74 директиви 2001 / 83 / ЕС Європейського Парламенту та Ради ЄС від 06.11.2001 «Про зведення законів Співтовариства стосовно лікарських препаратів для людини» у разі особливої потреби можна змінювати приналежність лікарського препарату до конкретної категорії відпуску або підгрупи.
Саме таку потребу побачили в Росії, де кодеїнова проблема постала дуже гостро. Відтак із 1 червня 2012 р. усі комбіновані лікарські засоби, що містять кодеїн або його солі у малих дозах, у російських аптеках відпускають лише за рецептом лікаря.
Починаючи з 2011 року, такий порядок уже було запроваджено в 21 суб’єкті Російської Федерації. За цей період, кажуть чиновники, у жодному регіоні не зафіксовано погіршення якості медичної допомоги чи скарг на нестачу знеболювальних і протикашльових препаратів. Водночас правоохоронні органи рапортують Кремлю про зменшення кількості злочинів і правопорушень, пов’язаних із обігом дезоморфіну. За даними аналітичного агентства «Фармексперт», у червні 2012 року продаж кодеїновмісних препаратів скоротився на 75 % й експерти прогнозують подальший спад.
В Україні до такого «штурму» готові далеко не всі. Когось «дмухати на холодне» навчив досвід боротьби із «проблемними» ліками, зокрема з трамадолом (антитрамадольна кампанія виявилася невдалою — наркозалежні й досі мають можливість діставати цей препарат). Хтось натякає, що кодеїновмісні препарати сьогодні замінити практично нічим. Дехто взагалі скептично сприймає результативність будь-яких обмежень. Думки «за» і «проти» врівноважуються у процесі обговорень. Як повідомила прес-служба МОЗ України, питання стосовно посилення контролю за обігом комбінованих лікарських засобів, які містять кодеїн, було на порядку денному кількох нарад за участю представників Державної служби України з лікарських засобів, ДП «Державний експертний центр МОЗ України», ДП «Український медичний моніторинговий центр із алкоголю та наркотиків МОЗ України», Державної служби України із контролю за наркотиками, СБУ, МВС України, виробників та імпортерів лікарських засобів, професійних громадських організацій.
Як варіанти посилення контролю розглядалися наступні заходи: віднесення таких лікарських засобів до категорії рецептурних; встановлення їх на предметно-кількісний облік; запровадження аптечного відпуску комбінованих лікарських препаратів, що містять малу кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, дозволених до відпуску без рецепта лікаря, у кількості не більш як 2 упаковки. Саме на останній пропозицій і зупинилися: Проектом наказу МОЗ України «Про внесення зміни до наказу МОЗ України від 19 липня 2005 року № 360» передбачено обмеження продажу (не більш як 2 упаковки) з наступним забезпеченням моніторингу обігу лікарських засобів, що містять у своєму складі кодеїн, та порушень правил їх відпуску в аптечних закладах (для того, щоб у разі потреби посилити контроль). Як бачимо, у «кодеїновій» історії ще не поставлено крапку.
Олександр ЗАМОШЕЦЬ: Систему може зламати тільки інша система
Як досягти балансу у боротьбі з аптечною наркоманією – про це наша розмова із заступником начальника відділу аналітичної роботи, стратегічного планування та моніторингу наркоситуації Державної служби України з контролю за наркотиками Олександром ЗАМОШЦЕМ.
ВЗ Як Ви оцінюєте нинішню ситуацію з незаконним обігом наркотиків в Україні?
— Якщо переглянути офіційну статистику, у 1988 році в Україні було порушено 15 кримінальних справ за збут наркотиків, у 1995 році їх налічувалося вже 15 тисяч. Така тенденція зростання спостерігалася до 2005 року. Нині ситуація стабілізувалася (якщо це можна так назвати), щороку фіксується приблизно 50‑70 тисяч фактів збуту. Помітно змінилося й «обличчя» наркоманії. Якщо на початку 90‑х наркозалежні вживали переважно ін’єкційні наркотики, нині класичні наркотики у них непопулярні. По-перше, тому, що цей контингент став більш поінформованим і настороженим до поширення ВІЛ / СНІДу (бодай на початку вживання наркотиків). По-друге, сьогодні з’явилося розмаїття фармпрепаратів, які можна використати з метою задурманення і вони дуже доступні. Що молодша людина, то більша її довіра до фармпродукції, адже це ніби‑то ліки, від яких чомусь ні бабуся, ні мама наркоманами не стали… До того ж такий спосіб «розслабитися» чи показати себе героєм у підлітковій компанії дуже доступний за ціною.
ВЗ Тобто це — проблема небагатих країн?
— Ні, у заможних країнах аптечна наркоманія також є актуальною. Це найпростіший і тому найпоширеніший спосіб — вживати засоби, які містять наркотики, психотропи або сполуки, з яких можна виготовити ці речовини — прекурсори. Але там, де запроваджено страхову медицину і де більшість ліків отримують виключно за рецептом лікаря, витік препаратів, що мають наркотичну дію, із легального обігу мінімізовано. Там кажуть про епізоди зловживань, ми ж можемо говорити про систему безконтрольності цього процесу.
ВЗ Чому ж не контролюєте?
— На жаль, сьогодні більшість комбінованих препаратів не потрапляють під наркоконтроль, адже вони не є наркотиками — у них містяться речовини, якими людина з адекватною поведінкою не зловживатиме і навіть не вживатиме їх без потреби. Так, вони можуть мати побічну дію, але терапевтична доза не завдає шкоди здоров’ю, а от наркозалежну особу ця дія не цікавить або ж цікавить якраз у протилежному напрямку.
Ті ж безневинні на перший погляд кодеїновмісні засоби від кашлю. Чи, приміром, очні краплі Тропікамід — останнім часом вони стали дуже популярними у наркозалежних осіб, які додумалися вводити їх ін’єкційно (до речі, часто для підсилення дії метадону, який вони отримують як замісну терапію). Краплі начебто продають за рецептами, але чомусь закуповують їх ящиками. Таких препаратів, які «працюють» на підвищення дії наркотиків або на усунення симптомів, пов’язаних із їх вживанням, десятки. І наша служба не може їх контролювати.
ВЗ Як же закрити аптечне віконце перед наркоспоживачем?
— А чому ви вважаєте, що таке віконце відкрите лише в аптеці? У нашій країні до кінця не відстежений (а тому і не перекритий) витік таких препаратів, не доходячи до аптеки (приміром, через підставні фірми). Держлікінспекція певним чином впливає на цей процес, але систему можна подолати лише іншою системою. Сподіваюся, найближчим часом в Україні буде створено чітку систему контролю, яка не допустить нелегального обігу фармпрепаратів. Поки що наш фармринок працює хаотично. Свідчення тому — заяви правоохоронних органів про зловживання препаратами, які часто навіть не були в аптеці. З іншого боку — скарги лікарів на те, що онкологічним хворим і хоспісній медицині не вистачає наркотичних засобів (за даними ВООЗ, Україна посідає одне з останніх місць за їх забезпеченістю). На жаль, ніхто не проводить системних досліджень, яка кількість таких препаратів потрібна, щоб забезпечити усіх, хто їх потребує за медичними показами. Комбіновані препарати в Україні взагалі контролюються тільки на етапі ввезення, а от прослідкувати, скільки їх реалізовано через аптеки, скільки запасів залишилося і скільки їх пішло у незаконний обіг — це і є системний контроль, який у нас не проводиться.
ВЗ А ввозимо багато?
— Останнім часом кількість ввезення комбінованих препаратів (не тільки кодеїно-, а й морфіно-, ефедриновмісних) на територію України збільшилися приблизно втричі — їх не квотують і не обмежують. Та й вітчизняні фармпідприємства виробляють такі ліки. Відтепер наша служба спільно з Держмитницею, Держлікінспекцією і МВС відстежуватиме, скільки таких препаратів буде ввезено і куди вони «ідуть» по ланцюжку. Це потрібно робити не епізодично, приміром, реагуючи на тривожні сигнали правоохоронних органів щодо зловживань тими чи тими препаратами, а систематично, щорічно, щоб знати, які групи і які форми ЛЗ потрібно завозити, які виробляти на території держави, щоб не було перенасичення ринку, яке неодмінно призводить до нелегального збуту.
ВЗ У минулому році було прийнято нові ліцензійні умови щодо оптово-роздрібної торгівлі лікарськими засобами. Це не допомогло?
— Нові умови передбачають контроль за дистриб’юторами, виробниками, але основний акцент у них зроблено на санітарні норми, правила зберігання ліків, а от прописані там норми відпуску й обліку — «слабка ланка». Напівміри ніколи не давали належних результатів. Тож вважаю, що і заходи щодо обмеження відпуску кодеїновмісних препаратів в аптеках (не більш як 2 упаковки) кардинально не змінять ситуації. За часів перебудови так само обмежували продаж алкоголю. І чим це закінчилося? Стрімким ростом наркоманії!
ВЗ А ще вирубували під корінь зло… у вигляді виноградників.
— Одними заборонами нічого не досягнеш. Давайте заборонимо продаж кодеїновмісних сиропів від кашлю! Як свого часу вилучили із законного обігу трамадол, внаслідок чого хворим він став недоступним, а наркозалежні все одно його знаходили. Адже найчастіше цей препарат до аптек практично не доходив, оптом ішов у тіньові структури і розповсюджувався серед певних категорій населення з-під поли. Сьогодні те ж саме можна сказати про кодеїновмісні засоби. Заборони можна довести до абсурду — чому не обмежити продаж води, адже вона також потрібна для виготовлення наркотиків кустарним методом. «Рубання з плеча» призведе до розквіту контрабандного завозу заборонених препаратів і до їх здорожчання на незаконному ринку. До розв’язання проблеми потрібно підходити збалансовано. Тобто контролювати не лише дві точки — ввезення і продажу (в аптеці), а й увесь ланцюг просування комбінованих препаратів, щоб ліквідувати всі лазівки.
Матеріал підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Володимир ЯРИЙ, головний позаштатний спеціаліст ГУОЗ м. Києва за спеціальністю «Наркологія», головний лікар Київської міської наркологічної клінічної лікарні «Соціотерапія»
– Про те, що аптечна наркоманія – дуже поширене явище, свідчить хоча б той факт, що впродовж останнього року майже більше половини хворих, які зверталися до нашої лікарні, вживають препарати, які проходять через аптечну мережу. Понад 30% із них окрім ін’єкційного прийому опіовмісних речовин такими препаратами підсилюють дію наркотиків чи пролонгують її. Раніше з цією метою використовували димедрол, нині його неможливо придбати через аптеку, тож наркозалежні особи знайшли «альтернативу»: ліки, які відпускають без рецепта, – очні краплі Тропікамід і Мідріацил. Ми повинні йти шляхом більшості країн Європи, де окрім засобів особистої гігієни в аптечній мережі без рецепта лікаря практично нічого не можна придбати. Хоча зрозуміло, що виписування рецептів буде значним навантаженням на лікарів сімейної медицини, дільничих терапевтів, але це єдиний спосіб подолання аптечної наркоманії і водночас збереження доступності ліків для тих, хто їх потребує. Це ж стосується і кодеїновмісних препаратів. Існує значна кількість людей, яким вони потрібні. Однак це не привід заплющувати очі на поширеність немедичного застосування таких ліків. Із кодеїновмісних препаратів виготовляють наркотик, який у Росії дістав назву «крокодил», у нас його ще називають «годішка» через те, що жити, приймаючи такий засіб, мало кому щастить більше року. Чим приваблюють такі препарати? Передусім дешевизною і вільним доступом до них, адже завдяки зусиллям правоохоронних органів із наших міст зник героїн і «вуличний» метадон, а от аптек дедалі більшає. Тож аби припинити метаморфози аптечної наркоманії, потрібно запровадити рецептурний відпуску будь-яких форм лікарських засобів.
Ігор ЛІНСЬКИЙ, завідувач відділу профілактики та лікування наркоманії ДУ «Інститут неврології психіатрії та наркології» НАМНУ, доктор медичних наук
– Ситуація докорінно не зміниться, доки ліки у вітчизняних аптеках продаватимуть, як ковбасу в магазині. Більшість препаратів мають відпускатися за рецептом лікаря. Кодеїновмісні засоби – також. А порушення цього правила повинне каратися: перший раз відчутним штрафом (бо нині штрафи за подібні порушення смішні, вони компенсуються продажем наступної упаковки!), наступного разу – позбавленням аптеки ліцензії без права відновлення, а для провізора – забороною працювати на цій посаді. Також має бути єдина форма рецепта на будь-який препарат (не важливо, чи це антибіотик чи наркотик – лікар, підпис якого стоїть на рецептурному бланку, персонально відповідає за своє призначення). Нині ж існують так звані супер-рецепти на рожевих бланках, на яких лікар виписує наркотичний препарат, і при цьому там мають стояти підписи іншого лікаря, завідувача відділення, головного лікаря закладу, які в очі не бачили хворого! Це ніщо інше як «розмазування» відповідальності. Тому лікарі часто відмовляються виписувати рецепти – подалі від зайвої мороки і в переконанні, що й без них пацієнт купить усе в аптеці. Внаслідок недосконалості рецептурної системи багато онкохворих не мають доступу до знеболювальних. Якщо кодеїновмісні препарати просто ввести до переліку наркотичних, вони перестануть бути доступними для хворих. Свого часу міністр охорони здоров’я України Микола Поліщук спробував запровадити рецептурний відпуск ліків. Його усунули з посади через кілька місяців… Пояснити це просто – такий підхід нікому не вигідний. Пацієнт сприймає потребу йти до лікаря за рецептом як перешкоду на шляху пацієнт–провізор, який уже чекає його із розкритими обіймами. Аптекар розуміє, що відміна самолікування знизить обсяги його продажів. Суспільство зрештою повинно вирішити що йому вигідніше: «комфортно» купувати ліки в аптеці і змиритися з аптечною наркоманією чи перейти до прийнятої у цивілізованому світі системи, коли безрецептурно відпускають дуже вузький асортимент ліків (при цьому, наголошую, потрібно уніфікувати і реформувати рецептурну систему). Можливо, це буде не дуже зручно на початку, але інакше аптечну наркоманію не подолати. А доки питання не розв’язується системно, всі грають в одну й ту ж гру. Виробники випускають препарати і роблять вигляд, що це засоби, які не завдають шкоди (хоча, приміром, кодеїн належить до тієї ж групи, що й героїн, метадон, морфін, він діє на опіатний рецептор головного мозку). Через певний час держава «помічає» проблему і запроваджує «драконівські» заходи, але за цей час фармфірми вже встигають випустити кілька нових засобів аналогічної дії. Нещодавно було прийнято рішення обмежити кількість проданих в аптеці упаковок кодеїновмісних препаратів в одні руки. Але це рішення суттєво не вплине на ситуацію – поки що фінансові інтереси перемагають, і в цьому корінь зла. В принципі, в усьому світі фармринок процвітає (у кілька разів краще, ніж вітчизняний), при цьому не порушуючи закону, розвиваючись на принципах конкуренцій, а не наживаючись на проблемах.
