Слабкий контроль з боку регулюючих органів на фармацевтичному ринку України, порівняно з Європейським Союзом та Сполученими Штатами Америки, призвів до появи величезного переліку безрецептурних лікарських засобів, що містять у своєму складі кодеїн. Вони широко рекламуються виробниками лікарських засобів та позиціонуються як досить безпечні. Хоча ще в жовтні 2012 року Комітет з оцінки фармаконаглядових ризиків Європейського агентства з лікарських засобів розпочав перегляд правил регламентації щодо кодеїновмісних ліків, дозволених до застосування у дорослих та особливо у дітей. Причиною цього стала поява низки повідомлень про серйозні ускладнення або смертельні випадки зупинки дихання у дітей після прийому кодеїну з метою полегшення болю після хірургічного видалення мигдалин чи аденоїдів з приводу обструктивного апное сну.
«Ультрашвидкі метаболізатори» кодеїну
В організмі людини кодеїн перетворюється у морфін під дією ферменту CYP2D6. На сьогодні є добре відомим той факт, що в деяких пацієнтів, так званих ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6, перетворення кодеїну в морфін відбувається набагато швидше, ніж зазвичай. У результаті рівні морфіну в них у крові є набагато вищими, що, своєю чергою, може призвести до розвитку фатальних токсичних ефектів, зокрема, до утрудненого дихання внаслідок пригнічення центру дихання в головному мозку. Поширеність цього феномену переважно залежить від расової або етнічної приналежності — приміром, більше 10% світлошкірих осіб є саме такими ультрашвидкими метаболізаторами CYP2D6.
Експертна група Комітету з оцінки фармаконаглядових ризиків розглянула шість випадків (у тому числі три зі смертельними наслідками) зупинки дихання у дітей, які отримували кодеїн у рекомендованих дозах після операції. Вдалося підтвердити, що більшість дітей, постраждалих внаслідок прийому кодеїновмісних препаратів, якраз і належали до групи ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6. Крім того, в опублікованому звіті Комітету також описано випадок зупинки дихання, що призвів до загибелі немовляти, яке знаходилося на грудному вигодовуванні у матері, яка сама належала до групи ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6.
Сучасні рекомендації Європейського агентства з лікарських засобів щодо застосування кодеїновмісних препаратів
Комітет з оцінки фармаконаглядових ризиків Європейського агентства з лікарських засобів розробив наступні рекомендації щодо застосування кодеїновмісних лікарських засобів.
- Кодеїновмісні препарати повинні використовуватися виключно для лікування гострого (короткотривалого) больового синдрому помірної інтенсивності у дітей старших 12 років і тільки у випадку, якщо не вдається досягти адекватного знеболюючого ефекту за допомогою інших знеболюючих засобів (таких, як парацетамол чи ібупрофен) через ризик пригнічення центру дихання, пов’язаного з використанням кодеїну. Фармакокінетичний профіль кодеїну був вивчений на дорослих, що ж до застосування кодеїну у дітей — на даний час є лише обмежена інформація. Вона дозволяє припустити, що існує зниження здатності засвоювати кодеїн у дітей молодшого віку, проте ферментна система, відповідальна за метаболізм кодеїну, може вважатися повністю зрілою лише з 12-річного віку.
- Кодеїн слід використовувати в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу.
- Кодеїн не повинен використовуватися у всіх дітей (віком до 18 років), яким проведено хірургічне втручання з приводу видалення мигдалин або аденоїдів для лікування обструктивного апное сну, оскільки ці пацієнти є найбільш сприйнятливими до виникнення респіраторних проблем.
- Інформація про кодеїновмісні лікарські засоби обов’язково повинна містити попередження, що у дітей зі станами, пов’язаними з порушенням процесів дихання, не слід використовувати кодеїн.
- Наявні доказові дані щодо ефективності кодеїну для полегшення больового синдрому у дітей доводять, що знеболюючий ефект кодеїну не вищий, ніж в інших анальгетиків, таких як нестероїдні протизапальні препарати і ненаркотичні анальгетики. Проте, досі вважається, що кодеїн має певні переваги в лікуванні гострого болю в педіатричній практиці, тому, враховуючи ризики застосування знеболюючої терапії кодеїном, вона повинна використовуватися лише відповідно до оновлених показів, протипоказань, попереджень та інших вищезазначених змін в інформації про даний фармацевтичний продукт.
У рекомендаціях Європейського агентства з лікарських засобів також зазначено, що ризик побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням кодеїновмісних лікарських засобів, стосується й дорослих. Тому кодеїн не слід використовувати в осіб будь-якого віку, які належать до групи ультрашвидких метаболізаторів CYP2D6, та матерів-годувальниць, оскільки кодеїн, потрапляючи до організму немовляти через грудне молоко, може спричинити зупинку дихання (див. таблицю).
Відсутність системи контролю за обігом та відпуском лікарських засобів, що містять кодеїн, у кінцевому результаті призводить до появи на ринку величезної кількості не завжди безпечних лікарських засобів, які пацієнти інколи вживають не за призначенням та які можуть призвести до досить трагічних наслідків. Чи не на часі зараз суттєві зміни української регуляторної політики щодо регламентації кодеїновмісної фармацевтичної продукції? Чи не варте життя наших дітей розчерку пера можновладця під документом про посилення контролю обігу та відпуску подібних лікарських засобів?
Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, спеціально для «ВЗ»
