Назва статті, на мій погляд, якнайточніше відображає саме те, що відбувається наразі з поширенням в Україні однієї з клінічних форм опійної залежності, а саме, залежності від кодеїну. Ми просто-таки зобов’язані говорити правду, але говорити не про статистичну правду, оскільки, за влучним визначенням Марка Твена, статистика є одним із різновидів брехні, а про реальну, сувору правду життя. Потрібно називати речі своїми іменами та відверто й на повний голос, а не пошепки «на кухні», говорити, кричати про проблему, яка нависла загрозливою хмарою над нашим суспільством і, передовсім, над нашими дітьми. Епідемія та свавілля — і аж ніяк не інше визначення спадає на думку. Я певен, що переважна більшість моїх колег-наркологів, які працюють у реальній «земній медицині», а не у віртуальному світі статистичних цифр, зі мною повністю погодяться.
Собака гавкає, а караван іде
Свого часу ми вже пережили дев’ятий вал трамадолової епідемії та її сумні наслідки. Кажуть, що з помилок не роблять висновків лише дурні. Дуже хотілося, щоб можновладці брали до уваги першочергово думки фахівців, а не керувалися бозна-чим. Хоча, чомусь гадається, що вони-таки знають, чим керуються. Ситуація повторюється, щоправда з деякими відмінностями, які не впливають на загальну картину сумної спіралі.
Як наркологи, ми з жахом на початку 2000-х років дивилися на ситуацію з трамадолом. «Дивні» інструкції для медичного застосування трамадолу, в яких чорним по білому було написано, що препарат не є наркотичним знеболювальним та не здатен формувати залежність, могли спантеличити (й спантеличували!) і пересічних громадян, і «лікарів-соматиків». Та це жодним чином не стосувалося наркологів, які вже тоді розуміли безглузді протиріччя: центральний опіоїдний механізм дії й віднесення до ненаркотичних анальгетиків. Нісенітниця! Ми на власні очі бачили катастрофічний рівень немедичного застосування трамадолу. Але наші неодноразові фахові заяви, публікації, виступи були подібні до крику волаючого в пустелі. «Собака гавкає, а караван іде» — десь так можна було охарактеризувати ту ситуацію. Зволікання (не виключаю можливості, що і свідоме) з віднесенням трамадолу (синтетичного наркотику, на хвилиночку) юридично до групи наркотичних препаратів протягом тривалого часу, попри неодноразові наголошування наркологів на необхідності цього, призвели, відповідно, до відсутності жорсткого контролю з боку держави. До того ж беззастережне призначення препарату в мережі загальносоматичних лікувально-профілактичних закладів і відсутність спецрецептурного відпуску, а певний період взагалі безрецептурний продаж препарату в аптечних мережах (читай — легкий доступ до наркотику) — комплекс усіх цих чинників спричинив хвилю масового зловживання трамадолом із формуванням тяжких форм хімічної залежності. Найбільш вразливим прошарком, як завжди, виявилися підлітки та молодь. І тільки після того, як на трамадол присіло півкраїни, а, напевно, більшою мірою після реалізації n-ої кількості «вагонних» норм трамадолу та відповідним поповненням чиїхось різноманітних бюджетів, влада нарешті-таки «вольовим зусиллям» та зі стурбованим виглядом месії-рятувальника вирішила відвести від України трамадолове лихо й віднесла останній до відповідного «Переліку», запровадивши жорсткий контроль над його обігом.
Безумовно, краще пізно, ніж ніколи. Але яка ціна такого спізнення?! Українці вкотре щедро сплатили владі за її недолугість (несвідому чи, можливо, й свідому) сотнями покалічених доль та життів. Я знаю, про що говорю, адже з 2003 року працюю в стаціонарних наркологічних відділеннях диспансеру й не зі слів на вулиці відчував та бачив гостроту цієї проблеми.
Переповнені молодими хлопцями та дівчатами з трамадоловою залежністю стаціонари, відчай та розпач в очах їхніх родичів та рідних щодо свавілля з легальним масовим продажем трамадолу (наркотику!) в аптеках були тому підтвердженням. Але пройшов час, запаси трамадолу, що перевищували потреби України, напевно, в сотні разів, були вичерпані та успішно конвертовані, й настала черга вже нової керованої епідемії… Але тепер уже іншої — кодеїнової.
Новий оберт спіралі
Тож, що ми маємо сьогодні з кодеїном? До болю знайома картина. Власне, те ж саме: стаціонари, переповнені хворими, але вже з кодеїновою залежністю, той самий розпач залежних та їх близьких щодо бездіяльності влади і свавілля з продажем (легального й нелегального) кодеїновмісних протикашльових препаратів, що є найпопулярнішими в «наркоманічних» колах. Ситуація повторюється, чи не так? Новий оберт спіралі…
Спробуємо розібратися. Кодеїн — це за походженням природний алкалоїд опію. Такий самий як, наприклад, і морфін. Але не в походженні річ, а в тому, що він має таку ж властивість щодо формування психічної та фізичної залежності. За цим показником він, звісно, дещо поступається морфіну, але належить все ж таки до групи сильних природних опіатів. Кодеїн, як і морфін, віднесений до відповідного «Переліку» — держава здійснює контроль за незаконним його обігом. І все начебто чудово, чи не так? До того ж, як чистий лікарський засіб кодеїн в Україні відсутній. То в чому ж тоді проблема? Невже Україну заполонив нелегальний, «чорноринковий», кодеїн, який контрабандою завозять та підпільно реалізовують, присаджуючи на наркотик знову півкраїни? Та ні, що ви! Все набагато прозаїчніше та навіть законно, адже кодеїн все ж таки зареєстрований, але винятково у складі комбінованих препаратів (протикашльових, знеболювальних), якими, наче грибами після дощу, рясно всіяні прилавки численних аптек.
В якості довідки згадаємо: майже всі опіати виявляють виразну центральну протикашльову дію за рахунок пригнічення збудливості кашльового центру, а у кодеїну цей ефект виражений чи не найбільше. Це безсумнівний факт. Але морфін також чинить надзвичайно потужну протикашльову дію. Якщо слідувати такій логіці, то цілком можливо, що ми можемо отримати в найближчому майбутньому чергове ноу-хау від турботливої держави у вигляді вже маси морфіновмісних комбінованих протикашльових препаратів. А чом би й ні? Я іронізую, звісна річ, хоча в нашій державі можна очікувати на будь-які «нововведення» та просто абсурдні рішення.
Правди заради необхідно сказати, що морфін як чистий лікарський засіб в Україні зареєстрований, але використовується винятково як надпотужний знеболювальний переважно в онкології та хірургії й «рідко-рідко — майже ніколи» — в екстрених випадках як протикашльовий засіб. Призначення його супроводжується оформленням такої низки заключень, висновків, перевірок, що лікарі не дуже-то й воліють пов’язувати себе та своїх хворих із морфіном, навіть у випадках із наявністю відповідних показань. Ще б пак — наркотик як не як! Але чим кодеїн у такому випадку відрізняється від морфіну? Він хіба не є наркотиком?!
Варто зауважити, що кодеїн, морфін — це наркотики, що юридично закріплено віднесенням останніх до відповідного «Переліку», й залишати цілком свідомо шпарину в законодавстві щодо дозволу на такі «вкрай необхідні» комбіновані кодеїновмісні препарати є, без перебільшення, нічим іншим, як злочином. І це, насправді, не пафосні слова, адже саме офіцинальні кодеїновмісні протикашльові препарати і є наразі предметом масового зловживання.
Зараз уже не «чорноринкові» опіоїди, такі як героїн або ацетильований опій (славнозвісна «ширка»), являють більшою мірою небезпеку, а аптечні комбіновані протикашльові ліки, котрі можна абсолютно вільно придбати в будь-якій аптеці нашої турботливої країни. Воістину — «З думкою про людей!» Чомусь саме такий слоган спадає на думку.
Я не обмовився, написавши «вільно придбати», адже всупереч законодавству, яке все ж таки існує, ніде правди діти, і яке регламентує винятково рецептурний відпуск будь-яких кодеїновмісних препаратів та ще й обмежує їх кількість за одним рецептом (Наказ МОЗ України №360), аптеки безрецептурно та цілком безперешкодно й безкарно (дуже цікаво, чи не так?) реалізовують цей небезпечний фармацевтичний крам. І, що важливо зауважити, — здебільшого наркозалежним (протикашльові препарати), та, на чому варто зробити особливий акцент, — як через касу, так і нерідко поза касою. В останнє взагалі складно повірити, але, на превеликий жаль, це наше сьогодення. Такі собі офіційні точки наркоторгівлі вимальовуються… Досить-таки жорстке порівняння, але по-іншому це ганебне, чи то, радше, масове злочинне явище назвати не можна. «Відсутність контролю породжує хаос», — першим спадає на думку в цій ситуації. Але чи не з контрольованою безконтрольністю ми знову стикаємося?
Наркозалежні опіомани, та й не тільки опіомани масово переключаються з дорогих нелегальних наркотиків на цілком вільно доступні, дешеві та легальні аптечні таблетки й сиропи, а допитливу й здорову ще молодь зустрічають відчинені двері «люб’язних аптек» із розлогим, на всі смаки, асортиментом кодеїновмісних наркотичних ліків. Просто-таки «бери — не хочу!» Більш ніж промовиста картина, чи не так?
Суто (не)медична площина
Надсадний, сухий непродуктивний кашель є єдиним показанням до застосування кодеїновмісних протикашльових препаратів. Але чи існує нагальна потреба в такій масовій присутності на фармацевтичному ринку України небезпечних (з огляду на високий ризик формування залежності) протикашльових препаратів із кодеїном у своєму складі? Маю глибокі сумніви, що зазначені «панацейні» ліки надзвичайно широко призначаються тими ж сімейними лікарями, терапевтами, пульмонологами, навіть припустивши можливе незнання останніми «наркологічних нюансів» кодеїну. Для цього варто, перш за все, поспілкуватися з відповідними фахівцями наживо, зазирнути у відповідні протоколи надання медичної допомоги, проаналізувати факти призначення згадуваних уже препаратів. Ці призначення мізерні, а потреба в таких препаратах просто відсутня. Існує маса якісних та, що головне, безпечних ненаркотичних препаратів із відповідним профілем фармакологічної дії, які не можуть бути навіть потенційно об’єктом немедичного масового зловживання. А останнє — чи не головне. Адже не забуваймо основну заповідь медика, сформульовану ще в сиву давнину батьком світової медицини Гіппократом: «Перш за все — не зашкодь».
І насамкінець статті висловлю думку, яку, глибоко переконаний, розділять абсолютно всі мої колеги-наркологи: доцільність присутності на фармацевтичному ринку України кодеїновмісних препаратів лежить зовсім не в медичній площині, а десь далеко й навіть дуже далеко за нею.
Сергій Драган, лікар-нарколог першої категорії,ординатор відділення №4
КЗ «Дніпропетровський наркологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради»
