Спроби реформування медичної сфери завжди починають зі змін у царині первинної медико-санітарної допомоги. Чи враховують при цьому світовий досвід і «внутрішнє бачення» проблем галузі?
Почесна роль
Павло КОЛЕСНИК, доцент кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, директор навчально-наукового тренінгового центру сімейної медицини і долікарської допомоги, кандидат медичних наукДосвід різний, мета — одна
Питання діагностики і лікування хронічних захворювань на рівні ПМСД у світі вирішують по-різному. Наприклад, у Бразилії діє Програма з охорони здоров’я сім’ї — загальнонаціональна програма первинної медико-санітарної допомоги з профілактики смертності від серцево-судинних захворювань, яка позитивно вплинула на частоту госпіталізацій і летальності внаслідок згаданих хвороб. У Мексиці з впровадженням програми ПМД знизилися захворюваність на певні неінфекційні захворювання та смертність від них.
Безперечно, у кожної держави свої особливості управління системою охорони здоров’я, її фінансування і розвитку, а також відповідальності зацікавлених сторін, від чого й залежить роль лікаря загальної практики-сімейної медицини. У країнах Європи (за винятком Німеччини, Швейцарії та Швеції) такі лікарі є своєрідними «воротарями». Починаючи з 90-х років минулого століття по всій Європі були реалізовані численні програми ведення хронічних захворювань із різними підходами (такими як координація медичної допомоги, організація роботи сімейної медицини, спеціалізованого та сестринського догляду тощо). Лікарі загальної практики-сімейної медицини взялися виконувати роль основних координаторів багатьох вказаних програм.
В Об’єднаному Королівстві було створено Організацію підтримки медичної якості та результатів (QOF). Ця програма забезпечує фінансову винагороду сімейним лікарям за надання медичної допомоги високої якості відповідно до 70 показників, які стосуються 11 хронічних захворювань.
Австрійська програма ведення хронічних неінфекційних захворювань, зокрема лікування цукрового діабету 2-го типу була заснована на співпраці лікарів загальної практики та фахівців у галузі внутрішньої медицини. Тобто після базової підготовки лікарі загальної практики можуть працювати як «лікарі програми управління захворюваннями», керуючись доказовими протоколами. Завдяки впровадженню згаданої програми знизився рівень смертності пацієнтів і загальних витрат на лікування, водночас якість останнього значно підвищилася.
У 2008 році в Центральному регіоні Данії була запроваджена нова програма ведення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) з метою забезпечення науково-обґрунтованих рекомендацій і координації догляду. Після реалізації програми дослідники вивчили стан пацієнтів, котрі взяли в ній участь, і виявили важливий аспект — пацієнти більш позитивно оцінили допомогу, яку вони отримали в рамках програми, коли роль координатора виконував саме сімейний лікар.
У Німеччині з метою підвищення якості медичної допомоги і процесу лікування було запроваджено програму ведення 4 хронічних захворювань (цукрового діабету, раку молочної залози, бронхіальної астми та ішемічної хвороби серця), при яких лікарі загальної практики також є «воротарями», відповідальними за реєстрацію пацієнтів і координацію наданої їм медичної допомоги. У процесі дослідження ефективності програми лікування цукрового діабету 2-го типу (під час тривалого спостереження) оцінювали її вплив на комплаєнс між лікарем і пацієнтом. Дослідники встановили, що він виявився позитивним (щодо дотримання хворими рекомендацій лікаря). А це своєю чергою стало потужним важелем збільшення тривалості життя. Однак протягом чотирирічного періоду спостереження не було встановлено статистично значущого зв’язку між впровадженням програми ведення захворювань і смертністю, подовженням життя та підвищенням його якості.
Естонія запровадила нову систему охорони здоров’я на засадах сімейної медицини ще в 2003 році (сімейні лікарі там виконують роль «воротарів», а ведення хронічних захворювань є обов’язковим елементом організації системи охорони здоров’я на рівні ПМСД). Фонд медичного страхування Естонії передбачає наявність 2 сімейних медсестер на 1 сімейного лікаря, а також запровадження Quality Bonus Scheme (QBS; схема бонусів якості) для створення потужніших стимулів ефективного ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями. Низький рівень якості лікування хворих на первинному рівні було визнано однією з пріоритетних проблем у державі, а серед основних причин цього явища названо неефективні фінансові стимули, велике навантаження на сімейного лікаря, недостатнє зосередження його на пацієнті, невідповідність рівня освіти сімейного лікаря сучасним вимогам, обмежений обсяг послуг ПМД, відсутність мультипрофесійної допомоги та групової практики, неретельний контроль за веденням хворих, обмеженість у виборі методів лікування. До впровадження згаданої програми роль і відповідальність сімейного лікаря в естонській системі охорони здоров’я були невизначеними.
Проблеми можна і потрібно вирішувати
У рамках Європейського проекту EGPRN (Європейської асоціації науковців загальної практики) вивчали найпоширеніші проблеми, що виникають у веденні хронічних захворювань. Проект було запроваджено в 3 країнах: Греції, Туреччині й Україні, оскільки, незважаючи на відмінності в системній організації практичної політики галузі охорони здоров’я, в усіх цих державах існує низка серйозних проблем у лікуванні хронічних захворювань і сфері послуг ПМСД.
Серед країн Європи Греція вирізняється найвищим коефіцієнтом лікарів відносно чисельності населення (6,3 на 1 тис.). Також у країні — понад 210 медичних центрів, які працюють за принципами сімейної медицини. Водночас нерівномірне розташування закладів ПМД у географічних регіонах призводить до того, що населення багатьох сільських районів і сотні островів залишається без медичної допомоги. Незважаючи на численні спроби реформування системи охорони здоров’я, модель функціонування ПМД у Греції досі належним чином не розроблена. Лікарі загальної практики не виконують ролі «воротаря», тому основний потік пацієнтів спрямовується в лікарні (зазвичай відділення невідкладної допомоги) або до вузьких спеціалістів. Також існує низка організаційних проблем, які перешкоджають проведенню адекватного скринінгу, профілактики та лікування хронічних захворювань. Передусім це відсутність адекватної медичної документації, належної організації підтримки первинної допомоги, обмеженість штату працівників й інфраструктури в сільській місцевості, відсутність у лікарів загальної практики навичок ведення хронічних захворювань. Натомість, на думку пацієнтів, однією з ключових проблем галузі є висока вартість оплати за відвідування лікарів загальної практики (приблизно 10 Євро), а також необхідність тривалого очікування прийому.
Уряд Туреччини розпочав реформування охорони здоров’я у 2003 році (впровадження сімейної медицини в діяльність первинної ланки медичної допомоги стало одним з пріоритетних напрямків його роботи з 2010 року). За цей час у державі вдалося підвищити роль лікарів ПМД у веденні хронічних захворювань, наданні першої допомоги, анте- і постнатальній охороні здоров’я, веденні електронного обліку. Однак структура й організація ПМД у Туреччині ще не досягли рівня решти європейських країн, також потребують вирішення й інші проблеми. Зокрема, дефіцит медичних кадрів у галузі ПМСД (179 лікарів на 100 тис. населення за даними 2015 року), перевантаження сімейного лікаря (3629 пацієнтів на 1 такого спеціаліста), а також низька частота звернень по первинну медичну допомогу відносно загальної кількості відвідувань лікаря (32%). Так, за період 2002-2015 років потреба в лікарях галузі ПМД збільшилась у 2,8 разу, тоді як їх реальна кількість зросла лише на 35%. Відсутність у Туреччині системи «воротаря» негативно позначилася на ефективності діяльності ПМД, а також збільшила навантаження на стаціонарні заклади, перетворивши їх на домінуючі в системі охорони здоров’я. Незлагодженість у роботі та відсутність взаємодії в межах існуючої системи (між сімейними лікарями, сімейними лікарями та медичними центрами чи вузькими спеціалістами) значно утруднює надання комплексної допомоги пацієнтам. Аналіз вказаних проблеми переконливо доводить, що питання ведення неінфекційних захворювань необхідно вирішувати, і спонукає до суворого дотримання лікувально-профілактичних заходів, запропонованих світовими стратегіями.
Також важливо врахувати чинники, які сповільнюють реалізацію реформування системи ПМД: надмірна фрагментація організації ведення неінфекційних захворювань, неадекватне фінансування відповідних програм, відсутність достовірних даних про поширеність неінфекційних захворювань, смертності від них і факторів ризику їх виникнення, а також обмежене використання доказових рекомендацій і протоколів лікування.
У пошуках українського «воротаря»
З кінця минулого століття в Україні також проголошено: ПМД ґрунтується на принципах загальної практики-сімейної медицини і є основною ланкою профілактики й лікування хронічних захворювань. Міністерство охорони здоров’я закріпило цей лозунг відповідними документами. Очікувалося, що до 2020 року в галузі ПМСД працюватиме фахівець однієї спеціальності — сімейний лікар. Однак в останніх вітчизняних законопроектах у переліку працівників ПМСД знову вказано педіатрів і терапевтів, а назву спеціальності «Сімейна медицина» замінено на «Лікар загальної практики», хоча ці поняття не завжди тотожні.
В Україні сімейні лікарі зобов’язані відповідати за ведення основних хронічних захворювань і збір даних про стан здоров’я населення. Також існують фінансовані Урядом програми для конкретних захворювань (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, СНІД тощо). Однак очікуваних результатів не досягнуто, передусім через відсутність необхідних ресурсів, обмеження повноважень сімейного лікаря тощо.
Зокрема, не дотримується один з основних принципів роботи сімейної медицини, рекомендований WONCA для налагодження оптимального функціонування системи охорони здоров’я, — сімейні лікарі в Україні не виконують ролі «воротаря», тому пацієнти із хронічними захворюваннями почасти оминають ПМД, вирішуючи свої проблеми на вищих рівнях надання медичної допомоги. До того ж в Україні катастрофічно не вистачає сімейних лікарів (попри те, що останнім часом інтенсивно ведеться їх підготовка і перепідготовка), а регіональний розподіл таких фахівців украй нерівномірний. Ситуацію ускладнює масовий відтік підготовлених медичних кадрів за кордон або в інші медичні спеціальності та фармацевтичний бізнес (через незадовільні соціально-економічні умови і конфлікт на Сході України). У зв’язку з нестачею медичних кадрів на одного працюючого сімейного лікаря припадає значно більше пацієнтів, ніж передбачено нормами, визначеними МОЗ України і рекомендованими європейськими експертами. Особливо це стосується сільських регіонів, де доступ до медичної допомоги взагалі проблематичний. До того ж відсутні фінансові стимули для мотивації працівників ПМД брати участь у веденні хронічних захворювань: заробітна плата сімейного лікаря є низькою, і її рівень не залежить від якості медичної допомоги. Тож марно говорити про зацікавленість сімейного лікаря у веденні хронічних захворювань, якщо вся його робота в цілому не є престижною.
Дослідники вже достеменно вивчили перешкоди та проблеми при впровадженні системи «воротаря» у веденні захворювань на первинній ланці — варто лише прислухатися до їх зауважень та рекомендацій. Одним із чинників, які впливають на ведення неінфекційних захворювань, є взаємозв’язок ПМД з вищими рівнями надання медичної допомоги, зокрема вузькими спеціалістами. Незважаючи на проголошення реформування галузі охорони здоров’я, в Україні не прописано юридичних і економічних шляхів взаємодії між фахівцями первинної ланки та інших рівнів у процесі ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями. У табелі оснащення сімейної амбулаторії не вказано лабораторії, а в штатному розписі — посади лаборанта, хоча всім зрозуміло, що надання адекватної допомоги пацієнту з більшістю хронічних захворювань неможливе без лабораторно-інструментальних досліджень.
Відпрацювання навичок ефективного консультування пацієнта з факторами ризику має бути невід’ємною складовою безперервного навчання сімейних лікарів. Також слід взяти до уваги чинники, які стосуються роботи персоналу, пацієнтів, організації ПМД, роботи амбулаторії, засобів боротьби із хворобами, суспільної й державної політики.
Згідно з результатами останніх досліджень у країнах з низьким і середнім рівнями доходів розширення масштабів ефективних заходів у системі первинної медичної допомоги стикається з такими проблемами, як перевантаження медпрацівника надмірними обов’язками, недостатній контроль і підтримка лікаря після навчання, відсутність гарантій безперервного постачання ліків. Тож дослідники наголошують на необхідності запровадження адекватних стимулів і поліпшення умов праці медиків первинної ланки, аби зберегти в системі достатню їх кількість, а також забезпечити їм безперервне навчання. Серед важливих проблем зазначається й відсутність великої кількості доказових протоколів лікування неінфекційних хронічних захворювань на рівні ПМСД (зокрема, для ведення психічних захворювань), нестача фінансових ресурсів для забезпечення цього процесу, засилля неефективних чи застарілих протоколів і стандартів лікування.
Спеціалісти, які визначають тактику ведення лікування, та практичні лікарі повинні розуміти, що недостатній комплаєнс з пацієнтом й неадекватні реформи у фінансуванні системи охорони здоров’я можуть обмежити доступ до медичної допомоги населенню віддалених регіонів і негативно позначилося на її якості.
Ще однією перешкодою у впровадженні ефективної ПМД є нераціональне використання інформаційних та комунікаційних технологій.
На особливу увагу заслуговує проблема низьких фінансових стимулів, які не мотивують працівників ПМД брати участь у веденні хронічних захворювань. Проекти, що встановлюють конкретні цілі для сімейного лікаря, часто призводять до штучного покращення звітності без реального підвищення якості виконання. Такі несприятливі наслідки можна зменшити лише шляхом запровадження єдиного і дієвого підходу до схеми оплати праці лікарів. І це той випадок, коли розмір стимулу таки має велике значення.
Деякі дослідники стверджують, що передумовою першочергового реформування системи ПМД є демографічна криза в країні (старіння населення і збільшення кількості з хронічними захворюваннями). За таких умов надання послуг ПМД має бути універсальним, а доступ до них — рівним для всього населення з гарантованим унеможливленням будь-яких неофіційних фінансових витрат. Уся система повинна забезпечити комплексну медичну допомогу, орієнтовану на пацієнта.
Хто врахує думку сімейного лікаря?
У рамках уже згаданого проекту EGPRN було проведено анкетування фахівців галузі ПМСД для визначення найпоширеніших патологій, із якими стикаються сімейні лікарі в повсякденній практиці. Українські фахівці до цього переліку внесли гіпертонічну хворобу, ІХС, хронічну недостатність мозкового кровообігу, хронічний бронхіт, ХОЗЛ, бронхіальну астму, хронічний гастрит, холецистит, хронічний панкреатит, ожиріння, цироз печінки, цукровий діабет, хвороби щитоподібної залози, остеохондроз, остеоартроз, онкологічні захворювання, хронічні хвороби нирок, зокрема пієлонефрит, метаболічний синдром, захворювання нервової системи, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, анемію, вроджені вади розвитку, порушення функції вегетативної нервової системи.
Також більшість респондентів вказало на ключову роль сімейного лікаря у лікуванні хронічних хвороб, оскільки воно передбачає динамічне спостереження за хворим, адже саме він веде пацієнта впродовж усього його життя, знає його анамнез, здійснює постійний нагляд та профілактику (виникнення захворювань, їх рецидивів та ускладнень), своєчасно контролює ефективність лікування та в разі потреби коригує його, має можливість виявити патологію на ранніх стадіях (за умови своєчасного звернення пацієнта або під час скринінгу). До того ж у разі належного комплаєнсу між лікарем і пацієнтом можна досягти не лише покращення ефективності лікування, а й вигідного економічного результату. Крім того, сімейний лікар підвищує мотивацію пацієнта до обстеження та лікування, та й переважна кількість хворих бажають лікуватися вдома, а не в стаціонарі. Безперечно, сімейний лікар зможе обстежити та вести хворого в повному обсязі лише за умови належного матеріально-технічного забезпечення амбулаторії. Отож, на захист ролі сімейного лікаря у веденні хронічних хвороб було наведено багато аргументів. Водночас деякі респонденти висловили обурення тим, що хворі обирають для цього вузьких спеціалістів, а не сімейних лікарів.
Керуючись результатами опитування українських сімейних лікарів, ми узагальнили думки респондентів з приводу проблем, які виникають у них під час ведення хронічної патології.
Проблеми з боку пацієнта. Найчастіше лікарі вказували на матеріальні перешкоди: низький соціально-економічний статус більшості хворих, недостатність коштів на придбання ліків через їх високу вартість. Більшість опонентів нарікали на особливості менталітету населення: пацієнти не дотримуються призначень лікаря, не бажають постійно приймати ліки, необізнані в медичних питаннях, відмовляються від обстежень, частина з них взагалі не зацікавлена опікуватися своїм здоров’ям, тому з ними важко працювати. Оскільки багато українців (особливо з прикордонних регіонів) нині перебувають на заробітках за кордоном, це також додає проблем — такі пацієнти дуже рідко відвідують свого сімейного лікаря. Крім того, існує проблема недовіри до думки таких спеціалістів: багато хворих консультуються одночасно з кількома лікарями, мовляв, одна голова добре, а дві чи три — краще. Як наслідок — пацієнт не виконує приз-начень жодного з консультантів, або ж вибирає те, що йому до вподоби, часто-густо не отримуючи ефекту від такого «лікування».
Ще одним поширеним явищем, на думку лікарів, є несвоєчасне звернення хворих по медичну допомогу (зазвичай на стадії, коли захворювання прогресує). Люди часто ігнорують перші прояви недуги і займаються самолікуванням, а подекуди ще й приховують симптоми, не довіряючи медицині в цілому.
На рівні сімейного лікаря. Переважна більшість опитаних вказала на проблему матеріально-технічного забезпечення й оснащення амбулаторій, де відсутнє елементарне діагностичне обладнання навіть для проведення банальних загальних аналізів тощо, тому доводиться відправляти хворого в заклади вищого рівня для дообстеження. Про доступність біохімічного аналізу крові, УЗД (а подекуди навіть ЕКГ) на рівні ПМСД лікарі можуть тільки мріяти.
У багатьох регіонах (у тому числі й на Закарпатті) сімейні лікарі надмірно навантажені, кількість їх пацієнтів перевищує встановлений норматив, а радіус обслуговуваної дільниці часто настільки великий, що лікарю бракує часу на рутинні огляди, не кажучи вже про мотиваційне консультування, санітарно-освітню роботу, профілактику і скринінг. Лікарі чесно визнають, що не завжди мають достатньо часу (а інколи і вміння) для спілкування з пацієнтами з цього приводу. Ще одне відверте зізнання лікарів первинної ланки: недостатній кваліфікаційний рівень, критична оцінка власних професійних знань як сімейного лікаря. Утім, вони пояснюють це відсутністю мотивації до самоосвіти й обмеженням можливостей для безперервного кваліфікаційного навчання, зокрема практичних тренінгів.
На рівні сімейної амбулаторії. Тут також домінує проблема технічного оснащення. Подекуди немає можливості придбати не тільки обладнання чи швидкі експрес-тести для діагностики, а й канцелярське приладдя, яке лікарі купують за власний кошт. Оскільки деколи для встановлення достовірного діагнозу чи оцінки стану хворих доводиться направляти їх на дообстеження в приватні лабораторії, а ті часто відмовляються від цього через нестачу коштів, процес діагностики, а отже, й лікування хронічних хвороб на рівні ПМСД ускладнюється.
Що робити лікарю, який має відповідати за здоров’я пацієнта та результати його лікування у віддаленій сільській місцевості? Біда таких населених пунктів ще й у незабезпеченості транспортом лікарської дільниці. До того ж нерідко лікарі не володіють повною інформацією про пацієнта через відсутність адекватної системи збору й аналізу даних щодо його здоров’я (немає єдиного реєстру пацієнтів, а також умов для комп’ютеризації).
Серед інших проблем на рівні амбулаторій респонденти зазначали відсутність чітких алгоритмів ведення неінфекційних захворювань, зок-рема лаконічних протоколів, чи їх невідповідність європейським стандартам лікування або ж реаліям роботи в сільській місцевості та перевантаженість роботою з документами.
На рівні вторинної ланки. Не обій-шлося без матеріальних труднощів і тут (зрештою, вони домінують на всіх позиціях). Тож і на вторинному рівні хворі лікуються за власний кошт (якщо мають гроші), стаціонари не забезпечені медикаментами, а страхова медицина в Україні — обіцянка-цяцянка.
Сімейні лікарі занепокоєні недостатнім взаємозв’язком первинної та вторинної ланок: після звернення по допомогу на вторинний рівень пацієнти часто не повертаються до свого сімейного лікаря, тому він не знає про їх подальшу долю. Також опитані вказують на недостатній рівень діагностики через брак чи недієздатність потрібного обладнання, відсутність консультації суміжних спеціалістів.
Загальною проблемою є пізнє направлення в стаціонар: пацієнтів дуже часто госпіталізують у декомпенсованому стані. Також у лікарнях немає ліків першої необхідності, як і цілодобової аптеки при стаціонарах.
Окрема тема — погані умови перебування хворих і недостатня кількість ліжок у стаціонарі. Можливо, «знизу» видніше?
На рівні системи охорони здоров’я. Основними проблемами на цьому рівні, на думку респондентів, знову ж є недостатність коштів, зокрема виділених на первинну ланку. Низька заробітна плата сімейних лікарів свідчить про недооцінку їх ролі на державному рівні. Також не виділяють коштів на лікування хронічних хвороб, немає бодай пільг у цій сфері.
Респонденти вказали на погану організацію системи охорони здоров’я в цілому через недосконале законодавство, відсутність чітких та лаконічних протоколів ведення хронічних хворих, завищені вимоги до сімейного лікаря на тлі відсутності необхідних засобів для надання допомоги пацієнтам, популізм без реальних змін, а також нерозуміння органами управління реальних проблем сімейної медицини. Адже саме від них залежить забезпечення належних умов праці, юридичного та соціального захисту лікарів, наближення системи охорони здоров’я до умов роботи у сільській місцевості, гарантування відповідності реальних умов у галузі вимогам наказів, які її регулюють.
Серед інших зауважень, які висловили сімейні лікарі під час опитування, були й такі, що акцентують увагу на підвищенні уваги держави до проблем хворих. Зокрема, дехто з лікарів вказує на необхідність розширити перелік медикаментів за програмою «Доступні ліки» для всіх хронічних нозологій, підвищити якість препаратів та посилити контроль за їх виготовленням і водночас знизити вартість ліків. Також сімейні лікарі вважають за доцільне збільшити норматив часу на огляд хворого і зменшити навантаження документообігом.
Від того, чи будуть враховані зауваження людей, які тримають первинну ланку на своїх плечах, залежатиме успіх реформ і їх авторитет в очах медичної громадськості та суспільства в цілому.
