Ще за часів радянської медицини народився відомий вислів «Усі хвороби від нервів», хоча на ті часи нерви лікували специфічно — або на партійних зборах, або у психіатричній лікарні. «Возитися» з пацієнтом, втішаючи його душу, тодішня система охорони здоров’я не збиралася, це робили лише лікарі, які з власних переконань чи досвіду розуміли важливість психотерапевтичного впливу на одужання пацієнта. В той же час у світі розвивалися психотерапія та медична психологія, які доводили свою ефективність у лікувальному процесі. Вони подолали кордони і здобули авторитет серед українських пацієнтів. Однак пробити мур державної системи охорони здоров’я виявилося набагато складніше, ніж довести свою необхідність пересічним людям та приватній медицині. Тож на сьогодні в поліклініках і стаціонарах безкоштовної охорони здоров’я економлять на штатах «душпастирських» фахівців, вважаючи їх роль другорядною. Як змінити ситуацію?
Борис Михайлов: Ми повинні розвивати незатратні галузі медицини
Про сучасний стан надання медичної допомоги в галузі психотерапії та шляхи її розвитку — бесіда з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за фахом медичної психології та психотерапії, завідувачем кафедри психотерапії ХМАПО, заслуженим діячем науки і техніки України, доктором медичних наук, професором Борисом МИХАЙЛОВИМ.
ВЗ Ви запропонували винести на сторінки нашої газети для професійного обговорення пропозиції з перебудови медико-психологічної та психотерапевтичної служб. Що спонукає до таких змін?
— Передусім, актуальність цього питання обумовлена зростанням показників поширеності розладів психіки й поведінки серед українців (з 2449,2 на 100 тис. населення у 2001 році до 2552,8 — у 2010 р.). Особливо це стосується розладів психіки непсихотичного характеру (з 1227,07 до 1278,94 відповідно), відносно яких психотерапевтичні та медико-психологічні заходи визнано провідними методами лікування.
Наступний важливий чинник — Україна ще у 2005 р. приєдналася до європейського плану дій з охорони психічного здоров’я населення, яким передбачено діяльність психотерапевтичної служби (від первинного до третинного рівнів медико-санітарної допомоги).
Я працюю в цій галузі понад 40 років і можу стверджувати, що нині настав час невідкладних перетворень, аби посилити роль медичної психології та психотерапії в загальній системі надання медичної допомоги.
ВЗ Як на сьогодні організовано роботу служби захисту психічного здоров’я, з якими проблемами вона стикається і в чому ви бачите їх вирішення?
— Нині функціонування галузі обумовлене пресловутим і застарілим наказом МОЗ № 33, у якому закладено одну посаду психотерапевта на 30 тис. дорослого населення. Але ж час змінився, потреби населення в психотерапевтичній допомозі зросли. Натомість почали лунати заяви, що психотерапія — другосортний фах, що її можна віднести аж на третинний рівень, тобто, до обласних закладів охорони здоров’я та клінік НДІ чи спеціалізованих центрів. За такого підходу спеціаліст, який лікує психіку людини, стане в майбутньому раритетним. Хто буде займатися пацієнтами, кількість яких постійно зростає, на первинному та вторинному рівнях?
Аби цього не сталося, я намагаюся довести, що крім професійного, соціального замовлень, крім реальної необхідності існують суто прагматичні, фінансово-економічні аспекти: лікарям нашого фаху не потрібні високотехнологічне та дороговартісне устаткування чи ліки. Нам потрібен кабінет, тиша, контакт із пацієнтом. Тому необхідно вигідно спрямувати ресурси фахівців і галузі на збереження та розширення цього напрямку. Застарілий наказ № 33 потрібно переписати відповідно до вимог часу, бо якщо завтра не передбачити психотерапевтичну допомогу, принаймні, на вторинному рівні МСД, післязавтра виправити наслідки цієї помилки буде дуже складно.
ВЗ Як, на вашу думку, повинна виглядати оновлена структура служби?
— Готуючи свої пропозиції, я, насамперед, орієнтувався на сучасний зарубіжний досвід. Сьогодні у країнах з розвинутою мережею охорони здоров’я провідною є доктрина збереження психічного здоров’я населення, а не лікування вже пошкодженого. До її виконання залучені не лише фахівці-медики, а й громадськість, державні інституції, ЗМІ, фінанси. Хотілося б, щоб і в Україні працювала подібна модель. Та для початку нам потрібно організувати діяльність медично-психологічної і психотерапевтичної служб за рівневим принципом, як це зроблено у розвинутих країнах. І впроваджувати ці зміни потрібно, як мінімум, із вторинного рівня.
У загальносоматичній мережі на вторинному рівні у кожній багатопрофільній лікарні інтенсивного лікування обов’язково слід створювати кабінет лікаря-психолога (практичного психолога), виходячи з нормативу 1 фахівець на 200 ліжок. Він має лікувати в умовах стаціонару хворих на гострі соматичні стани, у яких сформувалися вторинні психічні розлади — гострі реакції на стрес, депресивні, невротичні стани тощо. У лікарнях планового лікування також необхідно створити психосоматичне та психотерапевтичне відділення, кабінети відповідного профілю (з розрахунку 1 лікар-психолог/практичний психолог і 1 лікар-психотерапевт на 200 ліжок). Їхнім контингентом будуть хворі на соматичні захворювання, в яких
сформувалися коморбідні стани у вигляді невротичних, пов’язаних зі стресом, і соматоформних розладів, вегето-судинної дистонії, психосоматичні захворювання тощо. Такі фахівці повинні бути й у закладах реабілітаційного лікування.
Окремо слід виділити багатопрофільні дитячі лікарні інтенсивного лікування, де також повинні працювати лікар-психолог та психотерапевт (по одному спеціалісту на 200 ліжок).
На третинному рівні, в обласних лікарнях, передбачається інший норматив для створення психосоматичних відділень: 40 ліжок на 800 ліжок стаціонару та 1 лікар на 200 ліжок, а також кабінети лікарів психотерапевта та психолога на 200 ліжок.
При консультативно-діагностичниих медико-психологічних центрах передбачено створити психотерапевтичні відділення на 40 ліжок денного перебування та лікарські кабінети відповідного профілю (1 на 30 тис. дорослого та 15 тис. дитячого населення).
У клініках НДІ потрібно відкрити психотерапевтичні відділення (на 40 ліжок).
У спеціалізованій психіатричній мережі мають бути психотерапевтичні відділення (норматив — 60 ліжок на 800 ліжок стаціонару), кабінети психотерапевта, психолога/практичного психолога (норматив — 1 посада на 200 ліжок). Ці фахівці мають працювати як самостійно, так і в складі поліпрофесійних бригад.
ВЗ Однак психотерапевтична підтримка важлива й на початкових стадіях захворювань, тобто на первинному рівні
охорони здоров’я. Чи впорається сімейний лікар із професійними завданнями психолога?
— Сімейного лікаря ніхто не збирається навантажувати діагностикою диференційованих невротичних розладів. Нині в «МКБ-10 розладів психіки і поведінки» міститься понад 300 діагностичних рубрик, із них 2/3 — афективні розлади, депресії та неврози. Для сімейного лікаря освоїти це — непосильна праця, та йому цього й не потрібно. Його завдання — переконатися, що стан пацієнта виходить за межі фізичних страждань і направити його на консультацію до фахівця. Наприклад, людина звертається з головним болем, але має в нормі показники тиску, діяльності нирок, печінки, серця, комп’ютерна томографія не виявила патології, а голова болить, хворий відчуває страх, панічні розлади! Виключивши органічні зміни, сімейний лікар направляє пацієнта до психотерапевта.
Інша справа — чи захоче він це зробити. І чи захоче пацієнт відвідати психотерапевта. Адже не секрет, що сьогодні існують соціально-детерміновані чинники. Лікар не хоче «відпускати» пацієнта, навантажуючи його таблетками, крапельницями тощо. І пацієнт із ним солідарний: «Що я, божевільний?». З таким консерватизмом слід боротися. Я не абсолютизую вплив психотерапії, мовляв, «добрим словом» можна лікувати всі хвороби. Але ставка виключно на біологічно орієнтовані методи лікування психосоматичних захворювань приречена на неуспіх. Саме на гармонійне поєднання обох напрямків спрямована програма перебудови медико-психологічної та психотерапевтичної служби в Україні. Щоб її здійснити, слід, насамперед, переглянути внутрішньопрофесійні стосунки між лікарями різних напрямків, а також змінити громадське ставлення до психотерапії, психології, психіатрії. Це складне завдання, але його необхідно вирішити.
ВЗ Чи вистачить кадрів для розширення «сфери впливу» служби?
— По всій країні у службі сьогодні працює 314 лікарів-психотерапевтів, які мають медичну освіту, укомплектованість кадрами становить приблизно 90%. Штати практичних психологів вдвічі більші — 688 посад, але укомплектованість цієї служби гірша — 85,9%. Посад лікарів-психологів — 121, і майже всі вони (на 96%) укомплектовані. Однак ці показники не завжди відображають реальний стан речей, бо часто-густо в медичному закладі такі фахівці працюють на 0,5, а то й на 0,25 ставки. Оце й усе військо…
Передбачається, що внаслідок реформування служби на другому й третьому рівнях охорони здоров’я залишаться всі три фахи: практичні психологи, лікарі-психотерапевти і лікарі-психіатри. Перших вчать у чотирьох університетах і, в принципі, випускників вистачає, хоча добре було б їх мати більше. А от із лікарями-психологами справи дещо гірші. Їх почали навчати з 1998 р. і підготували за цей період трохи більше 100 осіб (на всю країну!). Психотерапевти мають загальнолікарську підготовку і потім ще спеціалізуються з психотерапії у закладах післядипломної освіти.
Щодо функцій — раніше існувала одна посада та одна персоналія — медичний психолог із базовою освітою. Відтепер практичний психолог працює нарівні з іншими фахівцями, але наділений проміжними функціями — між лікарем-психотерапевтом і психіатром. Він займається психокорекцію, груповими формами та індивідуальними тренінгами. Лікар-психотерапевт застосовує практично всі форми психотерапії за винятком глибоких трансових станів гіпнотичного регістру й аналітично орієнтованих методів психотерапії, що пов’язані з гіпнокатарсисом та іншими досить складними технологічними методами, які на третинному рівні застосовує психіатр. Така структура й функції відповідають сучасним міжнародним нормам.
ВЗ Чи засвідчує світовий досвід посилення ролі психотерапевтичної та психіатричної служби за умов впровадження страхової медицини?
— Страхове покриття цього виду лікування в різних країнах різне. Скажімо, в Німеччині страховка покриває 40 психотерапевтичних сесій. У Швеції взагалі все оплачує держава. У США психотерапія оплачується залежно від виду страховки: програми для безробітних державного, федерального і штатного рівнів цього виду лікування не включають. У Канаді така ж модель.
Але я переконаний, що протиставлення страхової та нестрахової медицини — від лукавого і від бідності. Усі захоплюються західною медициною, але ж вона жорстка і сувора! Це фактично військово-польова медицина. У стаціонарі знаходиться той, хто не може стояти на ногах, і дуже недовго. Після пологів, апединтектомії виписують на наступний день. Жодна навіть найбагатша країна не забезпечить своїм жителям можливості двічі на рік пройти підтримувальну терапію в стаціонарі. Там не кожен мільйонер може собі дозволити пару-трійку тижнів полежати в лікарні, щоб вживати вітаміни, робити масаж, приймати ванни. Водночас наші урядовці щороку розповідають, що бюджет охорони здоров’я складає 3-4% від ВВП, а у світі — 8%. І нібито довівши свої показники до світових, отримаємо рай у медицині. Тільки от пригадуючи слова письменника Віктора Суворова, який в одному з романів абсолютно справедливо написав, що відсотки, пораховані без зазначення абсолютних цифр, є варіантом шахрайства, розумієш, що раю не буде. Бо вся справа не у відсотках, а в абсолютних цифрах — Європа на охорону здоров’я 1 жителя витрачає 3-4 тис. євро в рік, а Україна — 400-800 грн. Тому й не маємо ні доступу до високих технологій, ні забезпечення якісними медикаментами. Отже, нам потрібно інтенсивно розвивати такі незатратні галузі медицини, як психотерапія.
Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків
ТОЧКА ЗОРУ
Олег ЧАБАН, доктор медичних наук, професор, психіатр, психотерапевт
Медичний (клінічний) психолог — це спеціальність, важливість якої, на жаль, сьогодні ще не є очевидною ані для адміністраторів охорони здоров’я, ані для лікарів, що працюють на різних рівнях надання допомоги. А подеколи й для самих психологів. Ми даємо їм знання, і ці знання «зависають у повітрі». А все через ігнорування самої філософії лікувального процесу. Приміром, на сьогодні лікар-ендокринолог не може назавжди вилікувати інсулінозалежний цукровий діабет, а лікар-кардіолог — артеріальну гіпертензію. І подібні проблеми є у лікаря будь-якого профілю. Лікування хронічних хвороб спрямоване на запобігання фізіологічним ускладненням, на утримання у межах «коридору безпеки» показників діяльності уражених внутрішніх органів. Але чи стане життя пацієнта кращим, якіснішим, якщо ми сконцентруємося на подовженні його хворого життя ще на кілька років? Багато хто волів би не мучитися сам і не мучити рідних. Виходить, що запитання «Як змінити якість життя пацієнта?» є ключовим у самій філософії лікування. І вирішувати його покликані клінічні психологи. У них є всі необхідні знання (з експериментальної психології, патопсихології, психокорекції тощо), а також інструменти, щоб через душу пацієнта підібратися до його хвороби. Вони ж мають працювати з родичами хворих, адже доволі часто ми зустрічаємося з проблемою так званих «делегованих» пацієнтів. Це люди, які виявляються психологічно найслабшими у сім’ї, де є проблеми спілкування і дефіцит тепла, емоційних реакцій, взаємопідтримки. Найслабший рано чи пізно не витримує і зривається. Тоді він опиняється з виразкою шлунка у кабінеті гастроентеролога або з гіпертензією — у кардіолога, з нервовою анорексією — у психіатра. «Вузькі» спеціалісти протокольно вірно вирішують їхні проблеми, призначають препарати першого ряду, другого, різні комбінації. А ситуація не змінюється. Чому? Тому що у ці протоколи не включені «душезнавці», ті, хто впливатиме на сімейні відносини, на особистість пацієнта, проводитиме психологічну, психотерапевтичну роботу.
Уже давно доведено, що депресія, приміром, відчутно ускладнює перебіг хронічних соматичних захворювань. Один лише факт. У пацієнта з депресією (навіть середньої тяжкості) ймовірність померти після інфаркту міокарда у шість(!) разів вища, аніж у пацієнта без депресії. Чи буде кардіолог виявляти цю депресію? Не буде, у нього немає на це часу, він ледь встигає моніторити кардіограму й інші фізіологічні показники роботи конкретного біологічного матеріалу, який називається серцем. Психологічний стан — це робота медичного психолога. І від нього великою мірою залежить, чи буде пацієнт жити після інфаркту і наскільки функціонально (а це, нагадаю, мета всього лікувального процесу). Тому місце медичного психолога однозначно в інтегративній медичній допомозі, поряд із лікарем. Розумію, що, приміром, кардіологи не писатимуть протоколи лікування «своїх» хвороб з урахуванням психодіагностики, психотехнік, але вкрай потрібно нарешті комусь почати це робити!
Сьогодні клінічні психологи працюють у деяких державних закладах охорони здоров’я, але переважна їх більшість практикує у приватній медицині. Так склалося, що приватні лікарні мобільніше реагують на соціальні запити. Там клінічним психологам не бракує ані діагностичної, ані психокорекційної роботи. І вона, вочевидь, є фінансово вигідною для власників цих клінік.
За кордоном клінічні психологи представлені значно ширше на всіх рівнях надання медичної допомоги. Там передопераційне тестування пацієнта на можливу наявність депресії є рутинною процедурою. Бо саме від результатів такого тестування залежить подальша тактика лікування, і великою мірою — результат операції. Мені відомі випадки, коли планові операції відстрочували через виявлення у пацієнта депресії аж до моменту її вилікування.
Психосоматичній медицині на заході приділяють незрівнянно більше уваги, ніж у нас, і, вочевидь, це дає певні фінансові переваги. Ми сьогодні лишень на початку непростого шляху реформування нашої системи охорони здоров’я і хотілося б, аби нова система була збудована з урахуванням душі пацієнта. Хоч це, можливо, звучить романтично, але в реальності воно виливається у збережені життя, збережену працездатність і … збережені кошти.
Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психіатрично-наркологічного медичного об’єднання, головний позаштатний психіатр і нарколог Київської області, Заслужений лікар України
Кожен лікар базової психіатричної спеціальності (психіатр, психіатр-нарколог, психотерапевт) обов’язково повинен мати високий рівень психотерапевтичної підготовки. Свого часу у психіатрії виокремився психотерапевтичний напрямок, тому психіатрія поділяється на «велику» (займається шизофренією, депресією, манією і т.ін.) й «малу» (лікує неврози, нав’язливі ідеї, порушення сну та інші подібні стани, які болісно й тяжко переносяться пацієнтом, але не призводять до глибоких змін особистості). Саме лікар-психотерапевт допомагає вийти із «пограничних станів», застосовуючи різні психотерапевтичні техніки (гіпнотерапія, раціональна індивідуальна та групова психотерапія, аутогенне тренування тощо).
Тож у відділеннях «пограничних станів» чи відділеннях неврозів, які функціонують у складі психіатричних лікарень, працюють психотерапевти. Потрібні такі фахівці і в загально-соматичних поліклініках, диспансерах психіатричного та наркологічного профілю. Бо психіатр (нарколог), який приймає пацієнтів «на потоці», не має достатньо часу щоб займатися психотерапевтичною роботою, наприклад, провести гіпнотерапевтичний сеанс.
У нас уже кілька років працюють лікарі-психологи. Паралельно з ними в психіатрії та наркології працюють психологи загальної підготовки (без базової медичної освіти). Вони займаються психодіагностикою, беруть активну участь у реабілітації пацієнтів.
Я вважаю, що ми повинні приділити більше уваги рівню підготовки лікарів-психологів, який на сьогодні недостатній. Такий фахівець повинен володіти практичними навичками, психотерапевтичними техніками. А насправді він виконує ту роботу, що і практичний психолог, який не має медичної освіти.
Тому нині важливим є не лише питання, чи маємо ми достатню кількість таких фахівців, а головне — яка якість їх роботи, функціональне наповнення їх діяльності біля хворого. Лікар-психолог потрібен, але в іншому професійному статусі. Це окремий напрямок у психіатрії, де всі спеціалісти (психіатр, психіатр-нарколог, психотерапевт, лікар-психолог, психолог) повинні доповнювати один одного, а не заважати. Для кожного з них знайдеться своя ніша, потрібно лише чітко прописати, чим кожен із них повинен займатися.
Взагалі ж психотерапія — складна, дуже цікава і важлива галузь. Вона необхідна пацієнтам не тільки психіатричного
напрямку, але і практично у разі всіх соматичних захворювань протягом усього життя — відтоді, коли дитина починає
розуміти свої вчинки, і до останньої хвилини життя на геронтологічному етапі.
