Останні 2 роки стали найбурхливішим періодом медичної реформи, який викликав багато дискусій, взаємних звинувачень і водночас сфокусував безпрецедентну увагу на галузі охорони здоров’я з боку політиків та громади. Найбільше «списів» зламано на питаннях фінансового забезпечення (чи недозабезпечення) реформ, які, за задумом їх авторів, повинні модернізувати охорону здоров’я і підняти її на якісно новий рівень, а на думку опонентів, заганяють її в обмежені рамки державної «щедрості». Тестом на правдивість тієї чи іншої точки зору має стати первинна ланка охорони здоров’я, яка не лише першою потрапила під холодний душ реформ, а й зобов’язана віднині взяти на себе левову частку турботи про здоров’я українців. Які ресурси можуть забезпечити реальність такої великої місії та коли побачимо «первинку» в «ідеальному» стані — про це наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ.
ВЗ Вислухавши безліч «за» і «проти» медичних реформ в Україні, мимоволі виникло запитання — хто кого переконав і чи не зміниться внаслідок цього курс реформ взагалі?
— Не зміниться. Для прикладу візьмемо реформування первинної ланки, яке стала відправною точкою глибинної трансформації вітчизняної охорони здоров’я. Правильність обраного курсу підтверджує світова тенденція до зростання ролі первинної ланки у забезпеченні здоров’я населення. До речі, у жовтні минулого року відбулася Міжнародна конференція, присвячена 35-річчю Алматинської декларації ВООЗ/ЮНІСЕФ з первинної медико-санітарної допомоги — у ній взяли участь представники понад 60 країн світу. Нагадаю, що ця декларація утвердила пріоритетність розвитку ПМСД, визнавши її невід’ємною частиною будь-якої національної системи охорони здоров’я, що виконує її головну функцію і є її центральною ланкою. Концепція ПМСД, запропонована 35 років тому, забезпечує справедливість доступу до медичної допомоги та сприяє підвищенню ефективності використання наявних у державі ресурсів на охорону здоров’я. За цей час принципи й вимоги Декларації лише зміцнили свої позиції. І резолюція ювілейної конференції чітко підтвердила: пріоритетність розвитку ПМСД і подальше вдосконалення засад загальної практики-сімейної медицини збережеться й надалі; вже доведено, що ця ланка забезпечує найбільший вклад у здоров’я населення (незважаючи на стрімкий розвиток інших складових охорони здоров’я, в тому числі і спеціалізованих, високотехнологічних). Тож якщо у нас лунають гасла про те, що у світі начебто уже відмовляються від сімейної медицини, слід відверто сказати — ці люди говорять неправду. І ще один важливий підсумок минулорічної конференції — проблема лідерства ПМСД особливо важлива для систем охорони здоров’я, які перебувають на етапі становлення засад первинної допомоги і сімейної медицини. Тобто це стосується і України, хоча формально у нашій країні становлення сімейної медицини проголошено вже 25 років тому, але…
ВЗ Тоді чи не стане лідерство «первинки» також формальним? Адже важко уявити, що наш дільничний чи сімейний лікар, якого загнали у найдальший закуток системи охорони здоров’я, раптом посяде центральне місце?
— У світі давно вже відомі механізми, завдяки яким медичні працівники первинної ланки мають визначальний вплив на розвиток галузі, обсяги її фінансування, розподіл пріоритетності напрямків її діяльності тощо. Варто лише вивчити цей досвід і запровадити його. Приміром, у Великій Британії ці функції виконує спеціальний комітет (він визначає цілі, завдання, обсяги фінансування ОЗ на такій приблизно території, як наш госпітальний округ). Так от до складу такого комітету входить 15 осіб, з них 8 — сімейні лікарі, ще 1 — «вузький» спеціаліст, 2 медсестри, 2 представники громади і 2 представники професійного менеджменту.
ВЗ Щоб ефективно розпоряджатися коштами, потрібно принаймні їх мати…
— Так, одним із найважливіших напрямків розвитку «первинки» є обсяг її фінансування. І якщо 20-30 років тому вважали, що для повноцінної її діяльності достатньо 25-30% загальних видатків на галузь, то сьогодні у світі інша вимога — 50%. Але мова не йде про перерозподіл коштів, тобто про зменшення фінансування вторинного чи третинного рівнів на користь «первинки». Йдеться про інше — про цільові інвестиції у первинний рівень (адекватне забезпечення матеріальними та фінансовими ресурсами для проведення профілактичних і лікувальних заходів, які може перебрати на себе «первинка» з вторинного та третинного рівня). Для цього потрібно надзвичайно велику увагу приділити професійній підготовці сімейних лікарів, сімейних медсестер, а також оснащенню закладів первинної допомоги.
ВЗ І мотивації до такої праці, яка потребує підвищеної кваліфікації.
— Так. Більшість країн світу вже давно працюють у цьому напрямку, мають певні здобутки, але ніхто ще не створив ідеальний механізм такої мотивації — всі в пошуку його вдосконалення. Запроваджуючи нову систему оплати праці медичних працівників та фінансування галузі (поки що в пілотних областях), ми вивчаємо і застосовуємо найкращі зразки. Єдине, що ми не можемо їх запровадити одразу і в такому обсязі, як, скажімо, у Великій Британії чи Франції. Але елементи цих моделей в цілому в Україні розвиваються у тому напрямку, яким рухається світ. Тобто оплата праці лікаря за обсягом виконаної роботи здійснюється за подушним механізмом — відповідно до кількості прикріплених пацієнтів, плюс враховуються показники індикаторів якості роботи. Ці індикатори також різні у різних країнах, більше того, у деяких системах різні індикатори працюють в межах однієї країни відповідно до особливостей територій, відмінностей у захворюваності населення тощо. І це безпосередньо впливає на пріоритети роботи сімейного лікаря, сімейної медсестри. Такі відмінності варто врахувати(у перспективі) і в Україні. Приміром, у Донецькій області більш поширені бронхолегеневі захворювання, на Прикарпатті, Кіровоградщині — онкологічні захворювання і так далі. На сьогодні у нас поки що запроваджується єдина система індикаторів, але з часом вона буде удосконалюватись у напрямку більшої свободи їх вибору відповідно до місцевих умов.
ВЗ У минулому році затверджено нові кваліфікаційні вимоги до сімейного лікаря. Наскільки вони революційні?
— Головне, що відтепер вони цілком і повністю відповідають вимогам Всесвітньої асоціації викладачів сімейної медицини — будемо навчати сімейних лікарів тому, чому навчають їхніх колег у Європі. Наступний крок мають зробити освітяни, вносячи відповідні зміни до навчальних програм, тобто вони мають зробити більший акцент на практичні складові навчального процесу, на вивчення психології — для кращого розуміння пацієнта лікарем, взаємодії з ним.
Щодо революційності… Скажемо так — більшість пунктів переліку кваліфікаційних вимог і до того відповідали європейським принципам, але у повній мірі вони враховані вперше. На часі — зміна кваліфікаційних вимог до сімейної медсестри. В Україні вона виконує функцію помічника лікаря, в той час як у всьому світі це самостійний працівник, який надає медичну допомогу, виконує важливі функції, а не сидить замість писаря біля лікаря (цю роль виконує інформаційна система, яка у вітчизняній охороні здоров’я мало розвинена). Та часи змінюються, інформаційна система у нас також поступово запроваджується, тому маємо думати про те, щоб вивільнити сімейну медсестру від невластивої їй роботи і надати їй можливість та умови для виконання медичних функцій.
ВЗ Чи не головною метою реформи первинної ланки проголошено її наближення до пацієнта. На скільки кроків вдалося наблизити?
— У країні розширюється мережа амбулаторій загальної практики-сімейної медицини. За 11 місяців 2013 року їх кількість зросла на 778 одиниць — нині в Україні функціонує 5695 амбулаторій. Однак у різних регіонах показники забезпеченості амбулаторіями на 10 тисяч населення поки що відрізняються, тобто фізична доступність ПМСД не скрізь однакова. У Житомирській, Миколаївській, Полтавській, Сумській, Харківській областях уже досягли державного нормативу забезпеченості мережею амбулаторій у сільській місцевості (він становить 3,3 на 10 тис. населення). А от в АР Крим та Львівській області приріст цього показника у 2013 році є вкрай недостатнім. У містах нормативи дещо інші — якщо забудови малоповерхові (приміром, як у більшості райцентрів), встановлено норматив у межах 2,5амбулаторії на 10 тис. населення, там, де населення проживає в багатоповерхових будинках (у великих містах), достатньо 1 амбулаторії на 10 тис. населення. У містах лише Полтавська область забезпечила державні нормативи, найгірша ситуація у Севастополі та Івано-Франківській області. Розумію, що щільність населення, яке проживає у сільській місцевості на різних територіях, також не однакова, тому будемо вивчати, як ці нормативи працюватимуть на практиці, можливо, щось змінюватиметься з часом. Головне, що нинішні нормативи вищі, ніж були досі, й це неодмінно підвищить доступність первинної допомоги для населення.
ВЗ Але ж окрім фізичної доступності необхідно й фінансове наповнення первинної допомоги. Натомість її поклали на плечі місцевих бюджетів, які дуже відрізняються. Виходить, громадяни отримуватимуть різний обсяг і якість первинної допомоги, залежно від можливостей «рідного» бюджету?
— На жаль, бюджетна система у нас дійсно негнучка. Тому навіть розмежовуючи фінансування первинної ланки та спеціалізованої медичної допомоги, ми були вимушені впродовж трьох років постійно коригувати цей показник, тому що інакше виникає невідповідність фінансування первинної допомоги її потребам. Для первинної допомоги у сільській місцевості 28% від фінансування галузі цілком достатньо, а для міста цього на сьогодні забагато, тому «зайві гроші» породили зайві посади, і це дещо викривило первинну допомогу у містах. Механізм бюджетування первинної медичної допомоги потребує вдосконалення і це буде здійснюватися в наступні роки. Нині первинна ланка — на балансі сільських районів та міст. Чи витримають вони таке навантаження? Одна справа — поточне фінансування, інша — капітальні видатки, тобто інвестиції у розвиток «первинки», і в цьому є дійсно велика проблема. Хоча, за визначенням ВООЗ, первинна допомога є найдешевшим методом надання медичної допомоги (порівняно з іншими, спеціалізованими) однак її реформування потребує серйозних інвестицій, тобто забезпечення всім необхідним для надання медичної допомоги на належному рівні (від офтальмоскопа до автомобіля). У місцевих бюджетах дійсно не завжди є гроші для цього. Розбудова мережі амбулаторій та їх оснащення — надзвичайно ресурсоємний захід. Нещодавно в МОЗ України відбулася нарада, де представники пілотних регіонів, начальники обласних департаментів ОЗ висловили свою точку зору: для розвитку адекватної первинної медичної допомоги необхідна державна підтримка, державні інвестиції. Без цього не обійтися. МОЗ у 2013 році підготувало проект постанови Кабінету Міністрів, де передбачено внести зміни до Державної цільової програми розвитку українського села на період до 2015 року, зокрема: місцевим бюджетам на будівництво нових амбулаторій у сільській місцевості було передбачено виділити певні кошти. Свого часу, у 2012 році, держава виділила 327 млн грн, за рахунок чого в пілотних регіонах вдалося значно «підняти» оснащення амбулаторій первинної ланки. На жаль, у 2013 році з держбюджету «первинка» підтримки не отримала.
ВЗ Через це не вдалося завершити її реформу?
— Ні. Це не можна так трактувати. Ми взагалі не можемо сказати, що така суттєва реформа буде завершена найближчим часом по країні чи в якомусь окремому регіоні. Компоненти системи надання ПМСД ще моделюються, змінюються і будуть вдосконалюватися протягом наступних років, щоб досягти кращого варіанту.
В усіх країнах світу реформи охорони здоров’я відбуваються постійно, також постійно йде пошук більш ефективних методів управління галуззю, використання коштів тощо. Перший етап, який сьогодні можна вважати завершеним, уже завтра може потребувати вдосконалення. Саме така робота спрямована на покращення організації системи. До того ж не всі напрямки реформ потребують значних фінансових витрат. Приміром, не потребує особливих затрат процес розділення поліклінік на центри ПМСД і діагностичні центри. Тому в цілому по Україні вже створено 662 таких центри (це 85% від запланованих у 2013 році). У 14 регіонах України (АР Крим, Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій, Закарпатській, Запорізькій, Київській, Кіровоградській, Луганській, Миколаївській, Полтавській, Херсонській. Чернігівській областях та Києві) план створення центрів ПМСД виконано на 100%. В інших областях процес не завершено — через неконструктивну позицію органів місцевого самоврядування або вигадки про те, що створення центрів потребує значних видатків. Як таке може бути, якщо мова йде лише про розподіл власності і кадрів лікарні між двома закладами?
ВЗ Тоді чи вдасться найближчим часом втілити такі дороговартісні проекти, як створення госпітальних округів, лікарень інтенсивного лікування?
— Це знову ж таки питання ресурсів, бо починати створювати лікарні інтенсивного лікування треба не зі зміни вивіски, як це подекуди «практикували» раніше при створенні сімейних амбулаторій (чому люди і не зрозуміли суті такої «реформи»), а зі зміни статусу лікарні, її функцій, інфраструктури, оснащення, забезпечення відповідними кадрами лікарів тощо. Це стосується і повного переліку профілів медичної допомоги, які мають надаватися там (їх 14). Базовими компонентами такого закладу будуть відділення невідкладної допомоги, діагностичний блок (який має забезпечувати весь комплекс обстежень у межах компетенції цієї лікарні), операційний блок з інтенсивною терапією та реанімацією. На сьогодні в основному визначено перелік лікарень, які можуть претендувати на трансформацію, і лікарні інтенсивного лікування (на сьогодні найбільше відповідають вимогам до лікарень інтенсивного лікування фактично лише обласні лікарні), а от із районними закладами все набагато складніше — їх необхідно значно модернізувати, на що потрібні і кошти, і час.
Тож пріоритетами модернізації галузі охорони здоров’я у 2014 році залишаються розвиток первинної, екстреної медичної допомоги, охорони материнства і дитинства.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
