Ковток повітря для немовляти

«Нація може втрачати свої ліси, водні запаси та надра і, до певної межі, власну територію, але якщо вона хоче захистити саму себе у боротьбі за виживання, її діти повинні бути збережені за всяку ціну» — такими словами починалася стаття, опублікована у 1925 р. The New York Times, де аналізувалися причини дитячої смертності. На жаль, сьогодні проблема залишається не менш актуальною, ніж майже 90 років тому. І одним із значущих чинників загибелі у дитячому віці є пологова травма, у структурі якої виділяється пошкодження діафрагмального нерва.

Вдихнути на повні груди

Згадане перинатальне пошкодження відноситься до травм нервової перифе­ричної системи і загалом зустрічається досить рідко. Частота його становить приблизно від 1:15 тис. до 1:30 тис. живих новонароджених. Тим складні­шою є ситуація, коли лікар стикається з такою травмою у власній практиці і вимушений приймати рішення, як врятувати дитину. Адже летальність при цьому є досить високою — на рівні 10-15% випадків.

Валерій ПОХИЛЬКО, завідувач кафедри педіатрії № 1 із пропедевтикою, неонатологією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», професор

Річ у тім, що перинатальне пошкодження діафрагмального нерва може спричиняти респіраторний дистрес. Часто воно поєднується з пошкоджен­ням плечового сплетення, що веде до паралічу Дюшена-Ерба. Саме параліч провокує евентрацію — аномально ви­сокий рівень діафрагми. У результаті дитина виявляється «прив’язаною» до апарату штучної вентиляції легенів і у трагічних випадках спеціалістам не вдається відновити її нормальне фізіо­логічне дихання.

До пошкодження діафрагмально­го нерва логічно приєднується парез діафрагми (синдром Кофферата) — об­меження функції діафрагми в резуль­таті ураження корінців CIII-CV або діафрагмального нерва при надмірній бічній тракції у пологах.

Проблеми починаються вже на етапі діагностики: зазвичай клінічна карти­на дуже стерта і виявляється лише під час рентгеноскопії грудної клітки або за допомогою комп’ютерної томогра­фії. Клінічно патологія проявляється задишкою, прискореним, нерегуляр­ним або парадоксальним диханням, повторними нападами ціанозу, вибу­ханням грудної клітки на боці парезу. У 80% випадків ураженим виявляється правий бік, двобічне ураження ста­новить менше 10%. Купол діафрагми на боці парезу стоїть високо і є мало­рухомим. У новонароджених це може спричинити розвиток пневмонії.

Коли потрібні рішучі заходи

Обираючи лікувальну тактику при пошкодженні діафрагмального нерва, спеціаліст має не дуже багато варіан­тів. Один із популярних підходів — забезпечення адекватної вентиляції легенів до відновлення самостійного дихання. Дитину кладуть у так зване хитне ліжко, якщо є необхідність — проводять штучну вентиляцію леге­нів, черезшкірну стимуляцію діафраг­мального нерва. Також забезпечують іммобілізацію спинного мозку, у тяж­ких випадках — витягування. Коли мі­єлограма показує вдавлення спинного мозку, необхідними є ламінектомія та видалення екстрадурального згустку.

Часто призначають препарати, що підвищують згортуваність крові і зменшують проникність судин. Після 7-10 днів гострого періоду проводять тривалу відновлювальну терапію, яка включає ЛФК, масаж, фізіотерапію, електростимуляцію. Медикаментозне лікування може складатися з препара­тів алое, інгібіторів АТФ, імуностимулюючих, антихолінестеразних засобів, периферичних вазодилататорів, віта­мінів групи В тощо.

На жаль, великий перелік різно­манітних груп препаратів не гаран­тує виживаність дитини, та й взагалі часто виникають питання щодо до­цільності їх призначення при парезі діафрагми.

Хірургічна тактика вважається більш виправданою. Донедавна опе­ративне лікування пошкодженого діафрагмального нерва проводило­ся лише шляхом плікації діафрагми. При цій операції доступ до діафраг­ми є торакальним або абдоміналь­ним, ослаблена центральна частина діафрагми збирається (гофрується) у кілька шарів і фіксується у цьому положенні кількома рядами швів. Діафрагма у результаті операції стає плоскішою і нижче розташованою, що збільшує об’єм грудної порожни­ни і сприяє збільшенню об’єму легенів та дихального об’єму. Але у хірургіч­ної плікації є важливий «побічний ефект»: втрачена функція діафрагми не відновлюється.

Власними силами

У згаданій статті The New York Times є такі слова: «Від величини фізичної, інтелектуальної і моральної міцності дітей сьогодні залежить майбутнє». Мабуть, схожими принципами ке­рувалися спеціалісти Національного медичного університету ім. О.О. Бо­гомольця (м.Київ) та ВДНЗУ «Укра­їнська медична стоматологічна ака­демія» (м. Полтава), коли поставили собі за мету вдосконалити метод плі­кації, щоб зберегти функцію діафраг­ми у новонароджених, які отримали пологову травму.

«Пацієнтів у нас небагато, що й не­дивно, оскільки мова йде про дуже складну патологію. Але корисно озна­йомитися з цими клінічними випад­ками для того, аби у разі необхіднос­ті знати, як вивести дитину з такого стану. Наше дослідження включало 3 пацієнтів (1 хлопчика і 2 дівчаток), яким у 3-місячному віці було прове­дене оперативне лікування. Діагноз «Пошкодження діафрагмального нерва з парезом діафрагми» був постав­лений при клінічному дослідженні, рентгенографії та УЗД грудної кліт­ки, у всіх дітей мало місце правобіч­не пошкодження діафрагми. Всі були доношеними крупними плодами. Одразу їм проводилися реанімаційні заходи у повному комплексі. Показан­ням до операції стала неможливість відміни штучної вентиляції леге­нів», — поділився Валерій Похиль­ко, завідувач кафедри педіатрії №1 із пропедевтикою, неонатологією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», професор. Він розповів, що під час оперативного втручання проводилася бічна торако­томія по восьмому міжребер’ю. Опе­рація здійснювалася за допомогою мікрохвильового скальпеля, завдя­ки чому крововтрати були мінімаль­ні. Плікацію діафрагми виконували «П»-подібними швами плетеною нит­кою, яка не розсмоктується, з роз­криттям заднього реберно-діафраг­мального синусу.

«Ми виділяли діафрагмальний і міжреберний нерви і проводили їх пластику. Після укладки нерва та фік­сації здійснювали подальше пошарове ушивання грудної клітки, і вже через годину спостерігали позитивні змі­ни на рентген-знімку. Перебіг після­операційного періоду був без усклад­нень», — підкреслив В.Похилько.

Результат оперативних втручань ха­рактеризувався суттєвим покращен­ням стану дітей у вигляді припинення проведення їм респіраторної підтрим­ки, відміни штучної вентиляції леге­нів на 2-3 добу після операції.

«Слід відмітити, що через дихальну недостатність усі діти від народження і до операції потребували проведення штучної вентиляції легенів, трива­лість якої у середньому становила 94,7 днів. Завдяки хірургічному лікуванню їх вдалося зняти з апарату. Після екс­тубації у дітей не спостерігалися респі­раторні розлади, і вони були виписані зі стаціонару в задовільному стані», — сказав В.Похилько.

Експерт також пояснив, чому кон­сервативна терапія не може впорати­ся з завданням зняти таких дітей зі штучної вентиляції легенів. Річ у тім, що повітря у лівій легені дитини з пошкодженням діафрагмального нерва рухається не в тому напрямку, як при фізіологічному диханні. І тому ця гі­поксемія може бути ліквідована лише хірургічним втручанням із проведен­ням реіннервації. Тільки таким чином шлях нормального фізіологічного ди­хання відновлюється. Відповідно, це дає підстави вважати невропластику і плікацію діафрагми ефективними методами лікування евентрації діафрагми у дітей із пошкодженням діафрагмального нерва. До того ж плас­тика купола діафрагми з одночасною реіннервацією допомагає відновити функцію діафрагми, запобігає атрофії м’яза і розвитку деформації грудної клітки.

«Звичайно, для з’ясування ефектив­ності лікування евентрації діафрагми у дітей із пошкодженням діафрагмаль­ного нерва необхідні подальші дослідження на більшій кількості немовлят. Але сьогодні ми бачимо дуже позитив­ні результати і вже отримали патенти на корисні моделі «Спосіб хірургічного лікування паралічу діафрагми у дітей» та «Спосіб хірургічного лікування па­ралічу діафрагми у новонароджених дітей», — повідомив В.Похилько.

Звичайно, досягнення вітчизняних вчених вселяють оптимізм і ще раз нагадують про роль інноваційних діагностичних та лікувальних техно­логій у підвищенні виживаності дітей. Але не слід забувати, що безпосеред­ньою причиною пологового травма­тизму нерідко бувають неправильно виконана акушерська допомога під час поворотів і витягання плода, накладання акушерських щипців, ваку­ум-екстрактора тощо. Як говориться у повідомленні Американської академії педіатрів: «Зустрічаються хворі, яким ми не можемо допомогти, але немає таких хворих, яким ми не могли б нашкодити».

У статті використані матеріали Науково-практичної конференції лікарів-педіатрів з міжнародною участю «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією».

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»