Стрімке зростанням частки хронічних неінфекційних захворювань і коморбідної патології потребує зміни підходів до лікування — і лікарі загальної практики, і вузькі спеціалісти мають володіти широким спектром знань, завдяки яким зможуть допомогти хворому повноцінно жити і боротися із хронічними недугами.
ВЗ Чи змінилася структура захворюваності населення України настільки, щоб це спонукало до змін у системі освіти лікарів?
Наталія Харченко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Гастроентерологія», завідувачка кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО ім. П. Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, професорМультиморбідна патологія значно ускладнює лікування та перебіг кожної із хвороб, а також зумовлює поліпрагмазію, наслідком якої є негативний вплив надмірного вживання ліків і великі витрати пацієнта на лікування. Прикладом може слугувати ведення хворого із метаболічним синдромом (МС), який об’єднує комплекс взаємопов’язаних порушень вуглеводного та жирового обміну, а також порушень регуляції артеріального тиску і функцій ендотелію, обумовлених інсулінорезистентністю. Приблизно у 80% пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) також одночасно спостерігають ті чи інші метаболічні порушення: гіперінсулінемію, цукровий діабет 2-го типу, дисліпідемію, ожиріння андроїдного типу, гіперурикемію. Подібні зміни трапляються у хворих з ішемічною хворобою серця, неалкогольним стеатогепатитом та іншими порушеннями обміну.
Нині доведено, що основними причинами МС є нераціональне харчування та гіподинамія. За допомогою лікарських засобів, нових медичних, діагностичних і хірургічних технологій не можна зупинити поширення ожиріння, цукрового діабету та інших НІЗ. Потрібно передусім налагодити відповідний спосіб життя пацієнтів — достатні фізичні навантаження, правильне харчування, яке має стати основою лікування. На жаль, сьогодні «дієтичні» рекомендації лікарів зазвичай зводяться до рекомендацій не палити, не зловживати алкоголем, не споживати смажених чи гострих страв та інших «не» (це в кращому випадку).
А найчастіше до них узагалі справа не доходить: прийом у лікаря закінчується виписуванням препаратів, а дієтичні рекомендації сприймаються як щось другорядне.
ВЗ Це такий стереотип чи лікарі не знають, що порадити?
— І те, й те. Раніше існували номерні дієти за Певзнером, які не потребували особливих знань і мислення лікарів — усе розписано, а отже, все зрозуміло. Інше питання, який ефект від того, що харчування підбирають не індивідуально для хворого, а під якусь «уніфіковану» хворобу. До того ж, існують вроджені порушення обміну речовин. Останнім часом з появою генетичних лабораторій в Україні поліпшилася рання діагностика таких патологій. Значну частину дітей із вродженими порушеннями обміну речовин спостерігають педіатри, пізніше вони стають пацієнтами кардіологів, ендокринологів, інших спеціалістів, які вже матимуть справу із наслідками вродженої патології та з набутими хворобами. Такі хворі з дитячого віку потребують спеціальної дієти. Хто їм призначить її, якщо в переліку дієт за Певзнером немає дієти для порушень фолатного циклу, глікогенозів тощо? Доки радянська медицина користувалася дієтами за Певзнером, науковці світу активно вивчали вплив харчових речовин на організм людини, у розвинених країнах зростала кількість лікарів-дієтологів. Ще в 60-ті роки минулого століття були створені дієтичні асоціації під егідою Міжнародного комітету дієтичних асоціацій (ICDA). У світі в галузі дієтології виокремилися окремі спеціальності: дієтолог, кваліфікований дієтолог, дієтолог-дослідник, дієтолог-консультант, дитячий дієтолог, неонатальний дієтолог — усі вони зайняли свої ніші в системах охорони здоров’я. Нині в розвинених країнах дієтологи працюють навіть у медичних командах відділень інтенсивної терапії, не кажучи вже про групи нутритивної підтримки в лікарнях і госпіталях. В Україні також говорять про намір створювати подібні групи, але хто туди ввійде, якщо наша система післядипломної підготовки дієтологів практично не змінилася, нічого не зроблено й у напрямку підвищення рівня знань з дієтології лікарів вузьких спеціалізацій.
ВЗ А спроби щось змінити були?
— Робимо, що можемо. Колектив нашої кафедри понад 15 років проводить курси тематичного удосконалення для дієтологів і лікарів інших спеціальностей. Тут вони отримують сучасні знання в галузі здорового та дієтичного харчування, вчаться оцінювати харчовий статус хворого та розробляти індивідуальне харчування для пацієнта з урахуванням його метаболічного профілю й функціонального стану всіх органів і систем. Наскільки важливі для лікарів такі знання, ми зрозуміли після анкетування наших курсантів — лікарів різних спеціальностей: терапевтів, ендокринологів, педіатрів, кардіологів, гастроентерологів, невропатологів, хірургів тощо. Опитування стосувалося рівня знань слухачів у галузі дієтології — до і після проходження курсів. Його результат вважався позитивним, якщо лікар правильно відповів на 30% запитань із кожного розділу анкети. На жаль, відсоток правильних відповідей у лікарів всіх спеціальностей до курсів був дуже низьким, особливо коли питання стосувалися практичних аспектів дієтології. Прикро, але лікарі виявили низький рівень знань з біохімії харчування, біологічної цінності харчових продуктів. Жоден з опитуваних не зміг оцінити харчовий статус пацієнта, розрахувати його потреби в енергії й основних харчових речовинах відповідно до антропометричних показників і фізичної активності. Найнижчі показники були в лікарів первинної ланки, найвищі — в ендокринологів (принаймні, вони «треновані» на призначенні дієти хворим на цукровий діабет та ожиріння). Після проходження курсів тематичного удосконалення високий відсоток правильних відповідей зареєстровано серед лікарів усіх спеціальностей. Результати анкетування також засвідчили: рівень знань із дієтології не залежить від кваліфікаційної категорії лікарів. Це означає, що при підвищенні кваліфікації їх увагу звертають на патогенез, діагностику та медикаментозне лікування внутрішніх захворювань, і аж ніяк не на дієтичне харчування хворих. Ось і відповідь на запитання, чи готові українські лікарі запобігти поширенню НІЗ. На жаль, не лише пересічні лікарі, а іноді й кандидати наук не знають, що порадити хворим свого профілю або ж послуговуються загальновідомими шаблонами: щитоподібній залозі потрібен йод, серцю — калій. Але ж це лише один із багатьох аспектів, та й його лікарі досконало не знають — які елементи, у якій кількості призначати при тій чи іншій хворобі. Вибачте, але із такими знаннями хворого не вилікуєш! Основним аспектом дієтології є не заборона вживати ті чи інші продукти, а забезпечення організму людини необхідними нутрієнтами. І якщо, наприклад, пацієнт має обмежити споживання жирів, потрібно додатково призначити вітаміни Е, А, D3, інакше через деякий час у нього виникнуть серйозні проблеми, пов’язані вже не із хворобою, а з некваліфіковано рекомендованою дієтою.
ВЗ Можливо, ці функції краще виконали б дієтологи, якби вони були у наших лікарнях?
— На жаль, у системі охорони здоров’я України місця для лікаря-дієтолога немає. Навіть великі медичні центри та багатопрофільні лікарні Києва не мають таких фахівців або ж використовують їх не за призначенням — як дієтичних медсестер. Та навіть якщо в кожній лікарні і з’явиться один дієтолог-консультант, це не зможе вирішити проблему надання дієтичної допомоги — її має отримувати більшість пацієнтів. Ніхто не говорить про індивідуального дієтолога для кожного хворого — дозволити його собі може не кожен пацієнт навіть у країнах Європи. Але там з основами здорового харчування і дієтології ознайомлені лікарі всіх спеціальностей. Цьому їх навчають у медичних університетах, адже в розвинених країнах профілактика, здоровий спосіб життя, раціональне й дієтичне харчування — це азбука кожного лікаря, а не якась абстракція. І він знає, що порекомендувати своєму пацієнту для індивідуального харчування при тій чи іншій патології. Тож проблема вітчизняної охорони здоров’я не стільки у відсутності достатньої кількості дієтологів на «своїх» місцях, скільки у відсутності необхідних знань у цій галузі в лікарів інших спеціальностей. Враховуючи стан вітчизняної дієтологічної служби, маємо досягти хоча б того рівня, за якого кожний сімейний лікар чи інший фахівець окрім медикаментозної терапії міг надати хворим поради щодо індивідуального харчування. Жоден лікар не повинен отримати вищої кваліфікаційної категорії, доки не пройде бодай місячних курсів тематичного удосконалення з клінічної дієтології. Так, він не стане за цей час дієтологом, але цього і не потрібно, зате йому вистачить знань, щоб допомогти хворому вести здоровий спосіб життя і стримати подальший розвиток хронічних захворювань.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
