Як повідомили у МОЗ України, 149 закладів первинної допомоги комунальної власності з 22 областей України вже уклали договори з НСЗУ і з 1 липня працюватимуть за новими правилами. Як налаштовані першопрохідці?
ВЗ Київ одного разу вже був у шерензі першопрохідців медичної реформи, коли її реалізували в пілотних областях. Дежавю не виникає?
Олександр КОРОТКИЙ, лікар-методист інформаційно-аналітичного відділу Центру ПМСД №1 Святошинського району м. Києва, асистент кафедри менеджменту охорони здоров’я Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О. О. БогомольцяВЗ На які кошти розраховуєте?
— Ще наприкінці минулого року, коли підписання договорів з НСЗУ тільки планувалося і коригувальні коефіцієнти на різні вікові категорії були значно нижчими (наприклад, для дитячого населення віком 0-5 років передбачався 2,2, нині ж становить 4), ми порахували, скільки приблизно коштів отримаємо через новий механізм фінансування. Сьогодні (2018 рік) річний бюджет нашого центру становить 50 млн грн. Згідно з проведеними підрахунками, аби вийти на таку цифру, достатньо було підписати декларації із 47% пацієнтів, які нині офіційно закріплені за нашим центром (маю на увазі по 47% з кожної вікової категорії). Хоча зараз важко спрогнозувати, скільки декларацій і з ким підпишуть наші лікарі до кінця року. Ми начебто дотримуємося прогнозованого плану (9 тис. укладених декларацій щомісяця), але ж усі розуміють, що нині йдуть найактивніші підписанти. У нашому центрі працюють 64 лікарі, більшість з них — сімейні лікарі та педіатри. Центр обслуговує близько 120 тис. населення (90 тис. дорослого і 30 тис. дитячого). Наразі підписано приблизно 25 тис. декларацій з пацієнтами, тобто вже можемо орієнтуватися на вікову структуру обслуговуваного контингенту та суму коштів, які «прийдуть» за ними.
ВЗ Тоді опишіть «портрет» активного пацієнта, який відгукнувся на перший заклик підписати декларацію, і чи є серед обраних лікарів ті, хто вже виконав чи й перевиконав «план»?
— Ми не аналізували статистику підписання декларацій настільки детально, аби скласти точний «портрет» їх підписантів. Скажу лише, що сподівалися на трохи інший результат: очікували, що найбільше декларацій підписуватимуть з педіатрами, адже до них пацієнти звертаються найчастіше. Однак вийшло не зовсім так. Найактивнішими виявилися пацієнти старшого віку, які завжди найчастіше зверталися до лікарів — за рецептами для пільгового отримання ліків, з приводу диспансерного огляду тощо. Однак багато пацієнтів ідуть цілеспрямовано, тобто не на прийом, а саме заради підписання декларацій. Наразі ми щодня приймаємо приблизно 450 таких відвідувачів-підписантів. Думаю, що це стало можливим завдяки потужній інформаційній кампанії, проведеній МОЗ напередодні. Нам поки що не доводиться агітувати населення обирати лікаря, наше завдання — організація маршруту для відвідувачів, які виявили таке бажання. Хоча передбачаю, коли спаде перша «активна хвиля» приписної кампанії, з інертним населенням доведеться попрацювати, і ми до цього готуємося. Щодо лікарів та «плану», то на сьогодні є такі, котрі набрали 50% від нормативу навантаження, але більшість поки що не дотягує до нього.
ВЗ З огляду на кількість закріпленого населення очікується перевантаження лікарів чи навпаки — дехто ризикує не добрати необхідної кількості пацієнтів?
— Це ризики, які ми зараз не можемо прорахувати. Можливе й те, й інше. Якщо до нас звернеться все «статистичне» населення, закріплене за центром, вийдемо на встановлені нормативи навантаження. Однак усі розуміють, що в Києві мешкає багато незареєстрованих осіб, певні корективи вносить сезонна міграція, тому ми закликаємо лікарів підписувати декларації передусім із тими пацієнтами, котрі проживають на наших дільницях. Аби не сталося так, що «чужі» витіснять «своїх». Також пояснюємо «далеким» пацієнтам, що лікарю, із яким вони укладуть декларацію, буде проблематично, наприклад, приїхати до них на виклик.
ВЗ Тобто їм відмовляють у підписанні декларації? А як можна перевірити, людина мешкає поза межами вашого району чи просто зареєстрована в іншому місці?
— Ні, не відмовляємо, пояснюємо. Людину потрібно попередити про всі ризики, аби вона їх зрозуміла і прийняла вигідне для себе рішення. Ми не гонимося за кількістю декларацій, наше завдання — забезпечити якість первинної медичної допомоги та її доступність. Безперечно, перевірити достовірність наданої пацієнтом інформації про реальне місце проживання ми аж ніяк не можемо (і це не наш клопіт), тож намагаємося досягти порозуміння під час особистого спілкування. До того ж таких пацієнтів небагато, і вони не ускладнюють процес підписання декларацій. Технічне забезпечення процесу також налагоджено, тому ми справляємося з потоком пацієнтів, які за бажанням можуть укласти декларацію й без присутності лікаря. Хоча й намагаємося скоординувати кожного декларанта на безпосередню зустріч зі своїм сімейним лікарем для особистого спілкування та знайомства.
ВЗ Коли до центру надійдуть кошти «за пацієнтами», як їх розподілити між «успішними» в плані уподобань пацієнтів лікарями й не дуже?
— Очікуємо, що Міністерство організує спеціальні тренінги, де буде роз’яснено, як це зробити правильно. Також потрібно звернути увагу на договір, котрий ми підписали з НСЗУ, у якому вказано перелік послуг з первинної медичної допомоги та показники, за якими контролюватиметься діяльність закладу. У будь-якому разі доведеться розглянути питання оптимізації штатного розпису центру, передусім за рахунок адміністративно-управлінської та господарчої служб, оскільки нині ми зобов’язані раціонально витрачати власні надходження відповідно до поставлених перед нами завдань.
Ми розмірковували над тим, як оплачувати роботу лікарів центру. Оскільки вони є найманими працівниками, то не зможуть розраховувати на ту суму коштів, яка надійде за їх пацієнтами. Якщо лікар хоче самостійно розпоряджатися таким пулом коштів, він має стати фізичною особою-підприємцем. Ми вважаємо, що зарплата лікаря як найманого працівника складатиметься не менше ніж із трьох компонентів. На жаль, на сьогодні вони в стадії розробки, але я сподіваюся, що буде якесь офіційне роз’яснення з цього приводу, адже такий шлях пройшли всі країни під час реформування власних систем первинної медичної допомоги. Тобто буде базовий компонент виплат, який залежатиме від стажу роботи лікаря та його категорії, наступний компонент коригуватиме із відсотком від підписаних декларацій (відповідно до їх структури). І, нарешті, третій компонент залежатиме від дотримання певних, визначених державою, індикаторів ефективності роботи лікаря (KPI, Key Performance Indicator). Я вже згадував про те, що аналогічні критерії розроблялися під час реформи в «пілотах», однак були далекими від досконалості. Тож на часі повернутися до цього питання, але вирішувати його більш системно, затвердивши відповідні індикатори на центральному рівні. Таким шляхом пішли в Литві, і він виявився досить успішним. Тобто лікар первинної ланки повинен не просто «обслуговувати» пацієнтів, він мусить дотримуватися певних індикаторів, які мають так звані «паспорти», що дає змогу їх «розрахувати» і перевести в економічну площину, стимулюючи таким чином до якіснішої роботи.
ВЗ Чи не виникає сумнівів із забезпеченням базового компонента, адже немає гарантій того, що умови оплати праці, які застосовували в бюджетних установах, переноситимуть на комунальні некомерційні підприємства?
— Так, це питання в центрі ще не врегульоване, але сподіваємося вирішити його шляхом включення до нового колективного договору, який нині розробляємо, можливо, створимо наглядову раду, котра стежитиме за тим, аби питання оплати праці керівник закладу не вирішував одноосібно. До процесу зобов’язана долучитися й профспілкова організація, тобто колектив мусить впливати на рішення адміністрації закладу, яку він віднині найматиме.
Ще одне нововведення законодавства — оплата енергоносіїв та комунальних послуг для медичного закладу стане прерогативою місцевої влади. Також ми розраховуємо на те, що завдяки успішній комунікації з нею отримаємо додаткові кошти для надання медичної допомоги населенню понад Програму медичних гарантій. Це не обов’язкова вимога законодавства, але сподіваємося, що органи місцевого самоврядування в міру можливостей турбуватимуться про здоров’я населення на своїй території. Наприклад, добре було б виділити додаткові кошти для проведення вакцинації, не передбаченої Національним календарем щеплень (наприклад, від папіломавірусу людини та менінгококової інфекції тощо).
ВЗ Заклади мають у своєму розпорядженні чіткий перелік гарантованих медичних послуг, які вони зобов’язані надати пацієнтам, аби ті раптом не вимагали «зайвого»?
— Конкретизований перелік гарантованих медичних послуг (Програми медичних гарантій) — це проблема, яка не може бути вирішена одразу. Для того аби держава визначилася з тим, за що може заплатити, вона має отримати достовірні дані про кількість населення, його вікову структуру, оцінити свої фінансові можливості й прозоро сформувати перелік гарантованих нею медичних послуг. Ми повинні розуміти, що жодна держава світу, якою б багатою вона не була, не може забезпечити всю потребу населення в медичній допомозі. Наразі існують накази МОЗ України (№503 і 504), якими визначаються порядок надання медичної допомоги та порядок укладання декларацій, де прописані окремі вимоги, котрих ми повинні дотримуватися для забезпечення надання первинної медичної допомоги населенню. Тобто на цьому рівні має виконуватися певний перелік лабораторних та інструментальних обстежень, деякі скринінгові програми, які раніше взагалі не були передбачені на первинці. На першому етапі такого «переліку» достатньо.
ВЗ Що змінюється в режимі роботи лікарів в нових умовах, наприклад, у зв’язку з вимогою надавати медичну допомогу безперервно?
— Вимоги надавати первинну медичну допомогу в режимі 24/7 ніде не прописано. У договорі вказано, що заклад має «забезпечити надання медичних послуг, пов’язаних з первинною медичною допомогою після закінчення часу прийому пацієнтів, а також у вихідні, святкові та неробочі дні відповідно до Порядку надання первинної медичної допомоги». Ніхто не може вимагати, щоб лікар чи заклад первинної ланки працювали в режимі 24/7. По-перше, це суперечить вимогам чинного трудового законодавства України. По-друге, такого немає ніде у світі. Наприклад, у Сполученому Королівстві в деяких амбулаторіях лікарі приймають у вихідні та святкові дні впродовж визначених годин, а решту часу доби пацієнти мають звертатися до інших спеціально організованих служб.
Можливо, у цьому питанні нам дещо пощастило, оскільки під час реформування амбулаторно-поліклінічної мережі Києва у 2013 році в деяких районах міста, зокрема і у Святошинському, були створені служби невідкладної медичної допомоги з централізованою диспетчерською. І хоча невідкладну медичну допомогу згідно із чинним законодавством усе ж таки мають надавати лікарі первинної медичної допомоги (через організацію так званих чергових кабінетів), доки не відбулося реорганізації системи невідкладної допомоги, вона певний час надаватиметься, як і раніше, у цілодобовому режимі. Однак при цьому постає питання оплати праці представників цієї служби. Можливо, як варіант буде укладено договір між трьома центрами ПМСД району щодо фінансування подібних витрат, адже працівники служби невідкладної допомоги, по суті, обслуговуватимуть наших пацієнтів.
ВЗ Якщо не всі питання визначені й зрозумілі, то чи не ризиковано підписувати договір з багатьма невідомими?
— Такому рішенню передувала тривала підготовча робота — організаційна, комунікативна тощо. До того ж у разі підписання договорів з НСЗУ працює принцип «відповідальність за сусіда». Тобто договори підписуються всіма закладами на рівні регіону, який отримував субвенцію, а нині переходить на інший механізм фінансування. Не може один заклад міста вирішити, що вступає в договірні відносини з НСЗУ, а інший, що «ще подумає». Підписують усі або ніхто. Така вимога.
ВЗ Але ж у разі чого припинення дії договору буде індивідуальним.
— Так, але ніхто не розриватиме договору раптово — прописано певні моменти цієї процедури, заклад попереджуватимуть про помилки, контролюватимуть їх виправлення. Бо на початку дійсно можуть траплятися якісь неузгодженості, головне — їх вчасно виправляти.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Важливо уникати подібних ризиків, доки від реформи первинної ланки очікують позитивних змін. Пацієнти сподіваються на те, що надане їм право вільно обирати лікаря відкриє перед ними нові можливості отримати професійного «куратора здоров’я», а гарантований пакет послуг первинної ланки полегшить доступ до діагностики та лікування. Лікарям також пообіцяли, що вони стануть господарями у своєму закладі (це одна з переваг автономізації), але лише за умови впорядкування найважливішої ланки — фінансової. Безперечно, лікарю приємно, коли його обирає багато пацієнтів — це своєрідний комплімент його професійності. Однак кваліфікований фахівець хоче отримати відповідну матеріальну винагороду, але на сьогодні керівник медичного закладу не має змоги задіяти відповідний мотиваційний механізм, оскільки такого юридично не існує. Що робити адміністрації? Звільняти тих лікарів, які підписали мало декларацій, аби винагородити кращих за рахунок економії коштів? А на якій підставі? І що робити згодом, коли кількість підписантів зростатиме, та й хто обслуговуватиме хворих, які прийдуть на прийом, але відмовляться підписати декларації? Як розподілити пацієнтів із «зеленого» списку між лікарями? До кінця нинішнього року ці питання мають бути вирішені. Адже далі зміна фінансування торкнеться вже й вторинного рівня, тож виникатимуть нові теми для роздумів і прийняття відповідних рішень. Наприклад, без направлення сімейного лікаря пацієнти не зможуть потрапити на прийом до вузького спеціаліста (окрім хіба що за відповідну плату). Як при цьому вирішити проблему забезпечення обсягу роботи?
Відповідь на це та інші питання має бути надано вже сьогодні. Адже своєчасність прийняття рішень — запорука їх успішної реалізації. Бо начебто й підготовчий період до підписання декларацій тривав майже півроку, і нормативна база розроблялася, але враховано не все. Як жартують студенти, для підготовки до іспиту завжди не вистачає однієї ночі.
