Легенева гіпертензія: cучасні реалії

Легенева гіпертензія до недавнього часу вважалася рідкісним захворюванням. Проте вже за останніми даними, наприклад, Національного французького реєстру, її поширеність оцінюється як 15 випадків на 1 млн осіб. В Україні така статистика досі не велася, хоча з цією патологією стикається у своїй практиці кожен лікар-терапевт. Прогноз при легеневій гіпертензії несприятливий. Зав­дяки сучасній терапії виживаність, безумовно, покращується, проте близько 15% пацієнтів, навіть отримуючи таку терапію, гинуть протягом року.

Легенева гіпертензія (ЛГ) — стан, при якому середній тиск у легеневій артерії (ЛА) понад 25 мм рт. ст. в спокої та 30 мм рт. ст. — при навантаженні. В даний час відомо більше ста захворювань, при яких ЛГ розвивається як вторинна форма патології. Есенціальна ЛГ, причина якої залишається нез’ясованою, — первинна. Залежно від локалізації первинного підвищення тиску розрізняють: прекапілярну (артеріальну, ЛАГ) і посткапілярну (венозну) ЛГ. Механізмів, які запускають зах­ворювання, декілька.

До функціональних відносять звуження артеріол при низькому парціальному тиску кисню в альвеолярному повітрі, що призводить до розвитку гіпоксичної вазоконстрикції, в основі якої лежить рефлекс Ейлера і Лільєстранда. 

На тонус судин малого кола впливають також альвеолярна гіперкапнія і гіпоксемія. Істотне значення належить порушенням процесів мік­роциркуляції. Вазоконстрикторну дію на легеневі судини мають різні гуморальні фактори (гістамін, ангіо­тензин, катехоламіни, лейкотрієни, серотонін, простагландини, що виділяються при гіпоксії). Виникає дисфункція ендотелію, яка веде до зниження рівня активного вазодилататора простацикліну.

Також спричиняти ЛГ можуть вроджені або набуті порушення в системі гемостазу, які призводять до тромбозу. Порушення реологічних властивостей і агрегатного стану крові погіршують внутрішньоорганну мікроциркуляцію, центральну і периферичну гемодинаміку, а також посилюють тканинну гіпоксію. Внаслідок цього прогресують ознаки легенево-серцевої недостатності, збільшується кількість ускладнень із частим розвитком ДВЗ-синдрому.

До анатомічних механізмів легеневої гіпертензії відносять і редукцію судинного русла легенів у результаті закриття просвіту легеневої артерії при емболії, васкуліті, зменшенні обсягу легеневої паренхіми. У ряді випадків має значення комбінація анатомічних і функціональних факторів.

Легенева гіпертензія: стадії та форми

На підставі клініко-морфологічних даних виділяють три стадії перебігу ЛГ. Перша стадія лабільної або транзиторної ЛГ характеризується підвищенням тиску в ЛА при підвищеному навантаженні, а у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень — при загостренні запального процесу, збільшенні гіпоксії. Систолічний тиск в ЛА у спокої може бути в межах 30-35 мм рт. ст., при навантаженні підвищується до 60-70 мм рт. ст. Друга стадія ЛГ (стабільна) відрізняється стійким підвищенням тиску в ЛА. Анатомічно їй відповідають гіпертрофія правого шлуночка, початкові прояви склеротичних дистрофічних змін у судинах.

Третя стадія незворотної ЛГ і склеротичних дистрофічних змін у судинах ЛА ускладнюється розгорнутою клінічною картиною ЛГ. Анатомічно їй відповідає гіпертрофія правого шлуночка з розширенням його порожнини, атеросклерозом основного стовбура і гілок ЛА, відзначається правошлуночкова недостатність. У зв’язку з цим систолічний тиск в ЛА має тенденцію до зниження.

Залежно від показників систолічного тиску в ЛА виділяється чотири ступені ЛГ:

• I. від 25 до 50 мм рт. ст.
• II. 51-75 мм рт. ст.
• III. 76-110 мм рт. ст.
• IV. вище 110 мм рт. ст.

За характером перебігу розрізняють швидкопрогресуючу, повільнопрогресуючу та рецидивуючу ЛГ. Діагноз повинен відображати наявні ускладнення: серцеву недостатність, недостатність клапана ЛА, аневризму ЛА, порушення ритму і провідності, кровохаркання і легеневу кровотечу.

Легенева гіпертензія: клініка захворювання

Клінічні прояви легеневої гіпертензії залежать від ступеня підвищення тиску в ЛА і характеру основного захворювання, симптоми якого при помірній вираженості ЛГ переважають у клінічній картині. Наростання гіпертензії може, своєю чергою, призвести до зміни цих симптомів. Найяскравіше ознаки синдрому ЛГ виражені при есенціальній (первинній) легеневій гіпертензії, яка може розглядатися як природна її модель. Найбільш характерним проявом є інспіраторна задишка. Вона чітко пов’язана з фізичним та емоційним навантаженнями і пояснюється фіксованим малим хвилинним об’ємом серця. Періодично задишка стає пароксизмальною, особливо при емоційному стресі, і пов’язана зі ще більшим підвищенням тиску в ЛА — гіпертонічний криз у малому колі кровообігу. Вона не супроводжується клінічними ознаками бронхіальної обструкції, характерної для хворих із ЛГ бронхолегеневого ґенезу. Слід заз­начити, що для прекапілярних форм ЛГ не характерний розвиток серцевої астми і набряку легенів.

Хворі з ЛГ скаржаться на слабкість, швидку стомлюваність, вираженість яких наростає з прогресуванням зах­ворювання. Запаморочення, неп­ритомність при фізичному зусиллі — ознаки малого серцевого викиду. Цим же пояснюють і біль стискального характеру в ділянці серця, що часто турбує хворих. Також може виникати сухий кашель, який пов’язаний із под­разненням стінок бронхів збільшеним стволом ЛА, іноді — зміни голосу (осип­лість, хрипота) через здавлювання зворотного нерва і парезу голосової зв’язки. Кровохаркання зустрічається у 30-35% хворих на первинну ЛГ.

При об’єктивному дослідженні виявляються ознаки низького серцевого викиду — блідість шкіри, холодні кінцівки, слабкий пульс. Миготлива аритмія спостерігається при мітральному стенозі, дефекті міжпередсердної перегородки, рідко при хронічних обст­руктивних захворюваннях легенів. Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, хоча не виключено і його підвищення.

Основна аускультативна ознака високої ЛГ — акцент II тону над ЛА, який часто поєднується з діастолічним шумом Грехема-Стілла (шум відносної недостатності клапана ЛА). Нерідко у хворих із вираженим перевантаженням правого передсердя вислуховується IV тон (поєднується з «Р-pulmonale» на ЕКГ). При розвит­ку правошлуночкової недостатності в ряді випадків виз­начається правошлуночковий ритм галопу. Над ЛА при розвитку її склерозу й дилатації вислуховується систолічний шум вигнання. Систолічний шум біля основи грудини, а іноді і на верхівці, виникає через відносну недостатність тристулкового клапана. Цей шум посилюється на вдиху (симптом Ріверо-Корвалло) і супроводжується позитивним пульсом на яремній вені. У хворих на хронічну обструктивну хворобу легень у першу чергу виявляється жорстке дихання, сухі хрипи, подовжений видих, дихальна недос­татність і (далеко не завжди) різко виражена ЛГ з гіпертрофією правого шлуночка. Аускультативні і перкуторні дані з боку легень відповідають основному захворюванню.

Лікування легеневої гіпертензії

В даний час немає методів повного виліковування від ЛАГ. Основною метою лікування на сьогодні є зменшення симптоматики, поліпшення якості життя і підвищення виживаності. Ключові принципи терапії підвищеного тиску в малому колі кровообігу були сформульовані експертами міжнародних кардіологічних і пульмонологічних спільнот у 2003 і 2008 рр. у рамках всесвітніх симпозіумів із легеневої гіпертензії та затверджені в якості базисних практичних рекомендацій як у Європі, так і в США.

Цілі лікування ЛАГ включають вазодилатацію, зворотне ремоделювання судин легенів унаслідок пригнічення клітинної проліферації, антикоагуляцію. Сучасні методи лікування ЛАГ пропонують кілька груп препаратів, що включають монотерапію антагоністами кальцію (якщо пацієнт є «відповідачем» у результаті проведення вазореактивного тесту), специфічну терапію простаноїдами, антагоністами ендотелінових рецепторів, інгібіторами фосфодіестерази-5, а також комбіновану терапію.

В Україні з цих груп препаратів зас­тосовуються інгаляційний ілопрост і силденафіл, а також антагоністи кальцію.

Застосування інгаляційного ілопросту, стабільного аналога простацикліну, призводить до селективної легеневої вазодилатації, в результаті чого розширюються судини лише у вентильованих альвеолах. Також ілопрост має антитромботичну, протизапальну, антипроліферативну та фібринолітичну дії. Таке лікування поліпшує гемодинамічні зміни і здатність переносити фізичне навантаження. Доказова база щодо застосування ілопросту в якості монотерапії у хворих на ЛАГ і хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію включає подвійне сліпе рандомізоване плацебоконтрольоване дослідження AIR (Aerosolised Iloprost Randomised) і відкрите багатоцентрове тривале дос­лідження AIR-2. У першому була показана ефективність та переносність інгаляційного ілопросту у 203 пацієнтів з ідіопатичною легеневою гіпертензією (ІЛГ) та ЛАГ, асоційованою з системними захворюваннями сполучної тканини або прийомом аноректиків. Дистанція в тесті 6-хвилинної ходьби в групі ілопросту до 12-го тижня збільшилася на 36,4 м порівняно з плацебо. Причому в підгрупі хворих із ІЛГ був досягнутий найкращий результат (+58,8 м).

У другому дослідженні AIR-2 оцінювалася ефективність і переносність інгаляційного ілопросту протягом 24 місяців терапії. На тлі лікування помічалося істотне поліпшення толерантності до фізичних навантажень, що визначається за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою, індексу задишки. За весь період спостереження виживаність для групи пацієнтів з ІЛГ становила 91,4%, в той час як розрахунковий рівень виживаності по d’Alonzo склав усього 63,1%. Отримані дані підтвердили коротко- та довгострокову ефективність інгаляційного ілопросту, а також його позитивний вплив на виживаність.

Обґрунтуванням для застосування силденафілу при ЛАГ є активація шляху циклічного гуанозинмонофосфату. Пригнічуючи гідроліз гуанозинмонофосфату, силденафіл обумовлює вазодилатаційний, антипроліферативний, іпроапоптичний ефекти.
Однак, відповідно до різних джерел, для досягнення ефекту лікування пацієнтів із тяжкою ЛГ часто буває недостатньо монотерапії незалежно від класу вживаних препаратів. У таких випадках є сенс використовувати комбіновану терапію, враховуючи різні точки докладання і можливість впливати на різні ланки патогенезу ЛГ. У світовій практиці накопичений досвід застосування комбінованої терапії ЛАГ з використанням основних груп препаратів: простаноїдів, інгбіторів фосфодіестерази та антагоністів рецепторів ендотеліну.

Одним із найвдаліших поєднань для поліпшення результатів лікування хворих на ЛАГ із можливістю зниження вартості лікування може бути комбінована терапія інгаляційного ілопросту із силденафілом. При комбінованому прийомі ілопросту і силденафілу зазначалося подальше зниження тиску в ЛА і збільшення хвилинного об’єму серця без істотного зниження системного кров’яного тиску і ЧСС. При цьому доза силденафілу, що приз­водить до максимального ефекту, становила 25 мг (подальше збільшення дози не спричинювало посилення ефекту). Його комбінація з силденафілом є ефективним і безпечним підходом до терапії, що дозволяє істотно поліпшити параметри, які характеризують клінічний статус хворих.

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»