«Епідемія» анорексії, яка вибухнула в шістдесяті роки в Європі, принесла з собою не тільки згубну моду на нездорову худорлявість, але і хвилю захворюваності на легеневу гіпертензію (ЛГ). Саме тоді лікарі й зацікавилися загадковим діагнозом, який встановити можна було хіба що за допомогою якихось магічних приладів. Минуло півстоліття, але ситуація так і не змінилася на краще. Проте спеціалісти не втрачають надії.
Сумна загадковість
Трагічність хвороби полягає в тому, що навіть найбільш кваліфіковані кардіологи часто не можуть встановити діагноз «легенева гіпертензія». Зазвичай хворий потрапляє у кардіологічне відділення вже у дуже важкому, якщо не безнадійному, стані. Багато пацієнтів помирають, так і не отримавши діагнозу, інших же просто не встигають врятувати.
Причина полягає в багатогранності та неспецифічності симптомів захворювання, які досить складно об’єднати у загальну картину.
Отже, ЛГ — це група захворювань, що характеризується прогресуючим підвищенням легеневого судинного опору, яке призводить до розвитку правошлуночкової серцевої недостатності і як наслідок — до передчасної загибелі пацієнтів.
Основний діагностичний критерій захворювання — це середній тиск у легеневій артерії вище 25 мм рт. ст. у спокої при катетеризації правих відділів серця (N = 14 ± 3 мм рт. ст.).
На сьогодні в Україні немає статистичних даних щодо епідеміології захворювання. Проте у світі, за умовними оцінками, від ЛГ страждають близько 60 осіб на 1 млн населення. Умовними — тому що через складнощі діагностики відстежити реальну статистику неможливо. Середній вік хвороби — 35 років. Здебільшого спостерігається у жінок, які хворіють на ЛГ у 4 рази частіше за чоловіків.
Якщо орієнтуватися на показники, наприклад, Франції та Шотландії, то можна побачити, що у межах ЛГ найчастіше спостерігаються захворювання сполучної тканини, а також хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія.
З різних боків
Патогенетичні механізми розвитку та прогресування ЛГ стосуються, у першу чергу, судинного фактора: це вазоконстрікція, редукція легеневого судинного русла, зниження еластичності легеневих судин, облітерація легеневих судин.
Згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного суспільства, найбільш важливими є показники ендотеліальної дисфункції як ключового медіатора у патогенезі ЛГ. Але ці показники також є багатофакторними і можуть виражатися проліферацією гладких м’язів судин, відповідною вазоконстрікцією, гіпертрофією судинної стінки, запаленням, фіброзами. «Складність полягає у тому, що вони мають місце і в судинній стінці, і в ендотелії, тобто по всій довжині судини. Тому не може бути єдиного фармакологічного впливу на усі названі механізми. Актуальна лише багатокомпонентна фармакотерапія ЛГ», — вважає Ольга Яковлева, завідувачка кафедри клінічної фармації та фармакології Вінницького національного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор. Вона підкреслила, що діагноз встановлюється досить пізно, оскільки перші симптоми є неспецифічними: задишка, втома, непритомність, пов’язана з гіпоксією головного мозку, біль у грудній клітці. Від початку цих симптомів до встановлення діагнозу зазвичай проходить 2-3 роки, а до летального наслідку на фоні серцевої недостатності — ще 3-5 років і, на жаль, не більше. Для того, щоб якомога раніше сформулювати діагноз, рекомендується користуватися низкою методів діагностики, серед яких перше місце посідають інструментальні методи, і «золотий стандарт» тут — катетеризація правого шлуночка. Також багато інформації можна отримати завдяки вивченню легеневої циркуляції. До них додаються ті тести, які для українських лікарів сьогодні є найбільш доступними і які вважаються маркерами діагностики ЛГ:
- серологічні тести (визначення ВІЛ, діагностика колагенозу);
- ендотелін крові;
- мозковий натріуретичний пептид;
- сечова кислота;
- печінкові проби;
- 6 хв тест ходьби;
- оксиметрія.
За словами О. Яковлевої, серед них особливу увагу слід приділити ехокардіографічній діагностиці.
Кінцеві точки при лікуванні ЛГ є дуже своєрідними, оскільки гемодинамічні показники та біомаркери крові тут відходять на друге місце.
«Для хворого немає різниці, на 5 чи на 10 мм знизився тиск у його легеневій артерії, головне — як він при цьому почувається. Тому на першому місці при лікуванні висуваються такі показники, як виживаність, якість життя пацієнта, динаміка біомаркерів, дистанція 6 хв ходьби», — підкреслює О. Яковлева.
Ускладнений вибір
З урахуванням такого багатофакторного патогенезу використовуються й різні підходи до фармакотерапії хворих на ЛГ.
Основні класи препаратів, що можуть застосовуватися у комплексі при ЛГ залежно від етіології тієї групи захворювань, у якій встановлюється діагноз ЛГ:
- антикоагулянти і дезагреганти;
- киснева терапія;
- антагоністи кальцію;
- простаноїди;
- оксид азоту та інгібітори фосфодіестерази типу 5;
- антагоністи рецепторів ендотеліну;
- серцеві глікозиди, ізотропні препарати;
- діуретики.
Але, звичайно, їх призначення не обходиться без багатьох нюансів.
Зокрема, антикоагулянти у великих дозах можуть призначатися лише у пацієнтів з тромбоемболічними ускладненнями. Для станів, асоційованих з колагенозами, питання використання антикоагулянтів залишається дискусійним. «Скоріше, за таких станів вони менш показані, ніж при інших варіантах ЛГ», — висловила свою точку зору О. Яковлева.
Антагоністи кальцію — найбільш доступна група препаратів, призначення яких, між тим, має свої особливості. Перш за все, вони показані хворим на ранніх стадіях ЛГ, коли ще зберігся серцевий індекс > 2,1 л/хв/м кв, збереглася сатурація венозної крові на рівні > 63%, а тиск у правому передсерді, який у нормі дорівнює 5 мм рт.ст., не перевищує 10 мм рт. ст. Але якщо всі ці показники погіршилися, то можна одразу прогнозувати, що ефекту від прийому цього класу препаратів не буде. Успіх лікування антагоністами кальцію — 30-50%. Дози пов’язані з середнім тиском у легеневій артерії і можуть значно нарощуватися (наприклад, від 20 до 200 мг/добу), залежно від ступеня ЛГ та сприйняття препарату.
Простаноїди — новий напрям у лікуванні ЛГ. Використовуються для гострих серцевих проб та для курсового лікування. Механізм дії досить цікавий і різноманітний, є дві форми — пероральна та інгаляційна. Терапія показана тоді, коли антагоністи кальцію вже не діють (при більш важких станах). Один із недоліків — висока ціна. Також у більшості випадків використовувати цей клас препаратів можна лише в спеціалізованих стаціонарах через складність їх введення в організм.
Оксид азоту — дешевий спосіб, але можливий лише інгаляційний шлях введення. Є спостереження щодо його успішного застосування протягом 9 місяців та 1,5 року. З лікувальною метою призначається курсами різної тривалості, починаючи з дози 10-20 ppm, поступово нарощуючи її до 40 ppm.
Антагоністи рецепторів ендотеліну — досить дорогий препарат. Проте відносно ефективно діє на ЛГ (ефект є вже через 4 тижня). У зв’язку з великою кількістю побічних ефектів лікування повинне проводитися під суворим контролем.
Інгібітори фосфодіестерази типу 5 також показують достатню ефективність, хоча теж мають багато побічних ефектів.
Взагалі, тактика вибору препаратів при ЛГ дуже складна. Але, підкреслюють спеціалісти, якщо використовувати їх у комплексі з урахуванням основних особливостей, нагородою стане врятоване життя пацієнта.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
