Будь-який лікарський засіб (ЛЗ) разом із бажаним лікувальним ефектом містить у собі потенційну загрозу розвитку несприятливих наслідків, зокрема виникнення побічних реакцій (ПР). Проте це не означає, що ПР повинні статися у кожного, хто використовує ЛЗ. Однак наслідки їх застосування неможливо передбачити з абсолютною впевненістю, як і зробити точні прогнози стосовно того, виникне ПР чи ні і якими будуть її прояви. На жаль, виникнення передбачених ПР може мати летальні наслідки.
У 2012 р. 11 674 карти-повідомлення про випадки ПР та відсутності ефективності (ВЕ) ЛЗ було введено в базу даних ПР/ВЕ ЛЗ (далі — база) Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Департамент Центру).
Серед загалу введених у базу карт-повідомлень у 87% містилася інформація про несерйозні ПР, у 13% — про серйозні. Лише у 0,67% повідомлень йшлося про непередбачені ПР, решта повідомлень були про передбачені ПР. Більш ніж у 200 картах-повідомленнях було виявлено ліко-пов’язані помилки. У 19 повідомленнях лікарі сповіщали про ВЕ ЛЗ, у 12 — про смерть пацієнтів, причину якої вони вбачали у ПР, що розвинулись на тлі застосування ЛЗ. Про результати аналізу саме летальних наслідків ПР йтиметься у цій публікації.
За результатами проведеного аналізу випадків ПР, які закінчилися летально, було виявлено, що у двох із них смерть пацієнтів не була пов’язана із застосуванням ліків, проте у десяти випадках було встановлено причинно-наслідковий зв’язок між ПР і застосуванням ЛЗ згідно з якісною методикою, рекомендованою ВООЗ.
В усіх випадках було встановлено можливий причинно-наслідковий зв’язок між ПР та підозрюваним ЛЗ. Такий висновок зроблено на тій підставі, що наявністю супутніх захворювань, застосуванням інших ЛЗ чи хімічних сполук не можливо було пояснити виникнення цієї клінічної ситуації. Через смерть пацієнтів також неможливо було оцінити результат відміни підозрюваного/их ЛЗ, а також наслідки повторного призначення ЛЗ.
У шести випадках ПР виникла на тлі застосування одного ЛЗ, у решти — декількох препаратів (2-х та 3-х ЛЗ). Наслідки ПР свідчать про те, що усі ПР були серйозними (табл.1).
У переважній більшості (9 із 10) випадків, які ми представимо у наступній публікації, у пацієнтів виникав анафілактичний шок, який мав летальні наслідки. В одному випадку порушення з боку крові ускладнилося крововиливом, який також закінчився летально.
У 9-ти випадках ЛЗ були призначені лікарем згідно з показаннями, зазначеними в інструкції для медичного застосування, не було порушень кратності введення та дозового режиму. В одному випадку, під час проведення самолікування, для розведення цефтріаксону було використано два місцевих анестетика (лідокаїн та новокаїн). Цей випадок був розцінений експертами як медична помилка, оскільки в інструкції антибіотика не зазначено, що для його розведення потрібно використовувати 2 місцевих анестетика одночасно.
У 5-ти випадках лікарі зазначили, якою була оцінка анамнезу життя та алергологічного статусу. У решті випадків — про збір та оцінку алергоанамнезу з даних, представлених у карті-повідомленні, нічого не відомо. У разі, якщо ці дані не збиралися, однією з причин виникнення ПР може бути медична помилка.
У 9 випадках проби на визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ не проводилися. У 2-х із цих випадків зазначено, що пацієнти раніше використовували ЛЗ, які підозрювалися у виникненні ПР, без негативних наслідків, тому проби на чутливість їм не проводилися. В одному випадку лікар зазначив, що проба на визначення індивідуальної чутливості до цефуроксиму проводилася, однак невідомо, яким методом, хоча її результати були оцінені як негативні. У випадку, коли пацієнтці було призначено метотрексат, у карті-повідомленні не зазначено, якими були показники крові до призначення ЛЗ. В усіх випадках недотримання рекомендацій інструкцій для медичного застосування ЛЗ щодо необхідності визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ перед застосуванням препаратів також розцінено як медичну помилку.
Інформація, що міститься в інструкціях для медичного застосування лікарських засобів
Слід зазначити, що всі ПР, які мали летальні наслідки, були передбаченими. У дев’яти випадках причиною смерті пацієнтів став анафілактичний шок. При цьому про ймовірність виникнення реакцій гіперчутливості, за винятком натрію хлориду, зазначено в інструкціях усіх ЛЗ, на тлі застосування яких виник анафілактичний шок. Ризик розвитку апластичної анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії під час застосування метотрексату також описаний в інструкціях для застосування усіх ЛЗ, зареєстрованих в Україні, діючою речовиною яких є метотрексат (табл.2).
Згідно із пунктом 4.2.1 наказу МОЗ України №898 про всі ці випадки було повідомлено Державну службу України з лікарських засобів (далі — Держлікслужба України). Тимчасово обіг відповідних серій цих ЛЗ було припинено для проведення контролю якості препаратів.
За результатами проведеного контролю якості цих ЛЗ встановлено, що у переважній більшості вони були належної якості. На даний час відсутні результати аналізу якості препаратів толперизон, лідокаїну гідрохлорид, апротинін, окситоцин (табл.3), обіг відповідних серій яких на сьогодні припинено.
Як ми бачимо, у дев’яти з десяти випадках смерть пацієнтів настала в результаті реакцій гіперчутливості. Анафілактичний шок — це, як правило, IgE-опосередкована потенційно летальна алергійна реакція. На превеликий жаль, на сьогодні невідомі всі фактори ризику, які можуть сприяти розвитку алергійних реакцій. Проте відомо, що антибіотики — це той клас ЛЗ, що найбільш часто асоціюється з розвитком таких реакцій. А тому дуже важливо перед застосуванням антибактеріальних ЛЗ проводи пробу на визначення індивідуальної чутливості, особливо, якщо алергоанамнез пацієнта обтяжений.
Про підходи до мінімізації розвитку негативних реакцій при застосуванні ЛЗ та медичних помилок, роль клініко-експертних комісій в оцінці якості медичної допомоги у випадках, коли ПР мали летальні наслідки, та опис летальних випадків ПР, про які йшлося у цій публікації, — читайте у наступному номері газети.
О.В. МАТВЄЄВА, В.П. ЯЙЧЕНЯ,
І.О. ЛОГВІНА, О.Л. ХОРОМСЬКА,
ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
