Шановні колеги, у цьому матеріалі ми надаємо опис летальних випадків ПР, про які йшлося у попередній публікації. А також зосередимо увагу на підходах до мінімізації розвитку негативних реакцій при застосуванні ЛЗ і медичних помилок та ролі клініко-експертних комісій в оцінці якості медичної допомоги у випадках, коли ПР мали летальні наслідки.
(Продовження. Початок у «ВЗ» від 19.04.2013 № 15-16)
Крім того, хочемо звернути особливу увагу на наступні аспекти. Існують випадки, коли у картах-повідомленнях не зазначаються виробник та номер серії підозрюваного у виникненні ПР ЛЗ і з’ясувати це не представляється можливим.
Зазвичай, таке можливо, коли ЛЗ був використаний у домашніх умовах, де і виникла ПР, згодом пацієнта госпіталізують, при цьому упаковка може бути або знищена, або загублена пацієнтом чи його родичами.
У деяких випадках ПР виникає не відразу при застосуванні ЛЗ, а через певний проміжок часу. Так сталося минулого року, коли ПР, що мала летальні наслідки, виникла через 7 днів від моменту застосування «Метотрексату». Препарат не закуповувала лікарня у централізованому порядку, ампулу придбала пацієнтка самостійно. Після застосування препарату ампулу було знищено і тому жодних даних щодо назви виробника та серії препарату не залишилося.
Зважаючи на представлене вище, як пацієнтам, так і закладам охорони здоров’я слід зберігати упаковки ЛЗ до закінчення лікування. Це дозволить у подальшому вказувати необхідну інформацію у картах-повідомленнях про ПР, проводити контроль якості підозрюваного ЛЗ та об’єктивно оцінювати причетність якості ЛЗ до виникнення клінічної ситуації.
Опис летальних випадків ПР
• Випадок 1
Підозрюваний лікарський засіб: «Цефуроксим» (порошок для розчину для ін’єкцій по 0,75 г).
Клінічна ситуація виникла у жінки (51 р.), яка була госпіталізована для проведення оперативного втручання з приводу перелому лівого ліктьового відростка з розходженням уламків. Під час госпіталізації стан пацієнтки був задовільний, протипоказань до проведення металоостеосинтезу у ході обстеження не було виявлено. З анамнезу відомо, що 12 років тому вона перенесла операцію — екстирпацію матки з придатками. Алергологічний анамнез не ускладнений.
У карті-повідомленні лікар зазначив, що перед операцією пацієнтці було проведено пробу на чутливість до «Цефуроксиму», результати якої були розцінені як від’ємні.
Через 20 хв після проби, з метою профілактики післяопераційних ускладнень, жінці було розпочато внутрішньовенне струминне введення 0,75 г «Цефуроксиму», розведеного у 8 мл води для ін’єкцій. Після введення 1,6 мл розчину у неї виник кашель, задуха, відчуття свербежу, стиснення за грудиною, пацієнтка втратила свідомість, настала зупинка серцевої та дихальної діяльності.
Введення препарату було припинено. Медикаментозні й інструментальні реанімаційні заходи тривали протягом 34 хв, проте не мали позитивних наслідків. Була констатована біологічна смерть пацієнтки.
Причина смерті: анафілактичний шок, блискавична форма.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням «Цефуроксиму» — можливий.
•Випадок 2
Підозрювані лікарські засоби: «Цефотаксим» (порошок для розчину для ін’єкцій по 1,0 г), «Інозин» (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 5 мл), натрію хлорид (розчин для ін’єкцій, 9 мг/мл по 5 мл).
Цей випадок ПР стався у дівчинки 16 років, яка перебувала на диспансерному обліку та періодично проходила стаціонарне лікування з приводу бронхіальної астми ІІІ ст., хронічного бронхіту, вегето-судинної дистонії по кардіальному типу. З анамнезу хвороби відомо, що вона постійно застосовувала лікарські засоби «Фліксотид» та «Зафірон». У січні 2012 р. пацієнтка в черговий раз поступила у дитяче відділення центральної районної лікарні у стані середньої важкості. Їй було призначено: антибіотик «Аугментин» (по 1 таблетці 625 мг 2 рази на добу), відхаркувальні препарати, бронхолітики, глюкокортикоїди, фізпроцедури. Після 7 днів лікування її клінічний стан не змінився. Тому лікуючий лікар відмінив «Аугментин» і призначив внутрішньовенно струминно «Цефотаксим» (по 1 г 1 раз на добу) та «Інозин» (по 5 мл 1 раз на добу).
Того ж дня у процедурному кабінеті дитячого відділення пацієнтці було зроблено внутрішньовенні струминні ін’єкції «Цефотаксиму», розведеного у 5 мл 0,9% розчину натрію хлориду, та «Інозину» 5 мл, також розведеного у 5 мл розчину 0,9% натрію хлориду. Через 3 хвилини після проведеної маніпуляції дівчинка вийшла з кабінету й у коридорі відчула погіршення загального стану. Відмічався блискавичний перебіг анафілактичного шоку з втратою свідомості та миттєвою зупинкою серця та дихання. Відразу були розпочаті реанімаційні заходи: ШВЛ, закритий масаж серця, електростимуляція серцевої діяльності під контролем ЕКГ, внутрішньовенно вводили «Атропін» 1% 1 мл (6 ін’єкцій), «Адреналін» 0,1% 0,5 мл (7 ін’єкцій), «Дексаметазон» 8 мг, «Гідрокортизон» 250 мг, «Преднізолон» 30 мг, «Мезатон» 1% 1 мл, розведені у натрії хлориді, «Рефортан» 6% 250 мл та «Димедрол» 1 мл. Реанімаційні заходи тривали 70 хв, однак не дали бажаного ефекту і була констатована біологічна смерть пацієнтки.
Підозрювані лікарські засоби родичі дівчинки придбали в аптечному кіоску лікарні безпосередньо перед їх застосуванням. У медикаментозній терапії напередодні та у реанімаційних заходах застосовувався розчин натрію хлориду іншого виробника. Зі слів родичів, лікарські засоби «Цефотаксим», натрію хлорид та «Інозин» у минулому застосовувались без негативних наслідків.
Причина смерті: анафілактичний шок, блискавична форма.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням «Цефотаксиму», «Інозину» та натрію хлориду — можливий.
•Випадок 3
Підозрювані лікарські засоби: «Лорноксикам» (таблетки, вкриті оболонкою по 8 мг), «Толперизон» (таблетки, вкриті оболонкою по 150 мг).
Випадок стався у чоловіка (41 р.), який звернувся до невролога поліклініки зі скаргами на біль у хребті. У нього було діагностовано вертеброгенну цервікалгію та призначено амбулаторне лікування препаратами «Лорноксикам» 8 мг, «Толперизон» 150 мг, «Омепразол» 20 мг.
У той же день пацієнт прийняв по 1 таблетці «Толперизону» (150 мг) та «Лорноксикаму» (8 мг). Через 2 години він відчув слабкість, з’явилась задишка, еритематозні висипання на шкірі обличчя, тулуба та кінцівках. Лікар невідкладної швидкої медичної допомоги оцінила стан пацієнта як важкий: еритематозні висипання, АТ 70/40 мм рт. ст., ЧСС 80 уд/хв. Хворому було введено 8 мг «Дексаметазону», 1,0 мл «Адреналіну», він був госпіталізований у реанімаційне відділення.
У реанімації пацієнту проводилася інтенсивна терапія з використанням розчинів для інфузій, «Дофаміну», глюкокортикоїдів, антигістамінних ЛЗ, «Еуфіліну», сорбенту. Проте стан хворого залишався тяжким, зберігалися загальна слабкість, серцебиття, біль у шийній ділянці, зміни з боку шкіри. Виникла підозра на гострий агранулоцитоз. Наступного дня стан пацієнта почав погіршуватися, відмічався дифузний ціаноз, посилилась задишка, сатурація знизилась до 85%. Хворому була проведена інтубація трахеї, його було переведено на ШВЛ. Не дивлячись на проведені реанімаційні заходи, було констатовано біологічну смерть пацієнта.
В анамнезі у пацієнта посттравматичний асептичний некроз С3С4 з патологічним кіфозом та формуванням блоку С2С4 у 1987 р., перелом першого ребра справа з формуванням абсцесу, нориці та резекція ребра у 1996 р., перелом дистальної фаланги 5 пальця у грудні 2011 р., дифузний нетоксичний зоб І ст.
Також відомо, що за чотири дні до звернення до лікаря, чоловік відчув слабкість після фізичного навантаження. У наступні два дні він відмічав підвищення температури тіла до 38оС, інтенсивний біль у шиї справа. Хворий самостійно застосовував «Німесулід» (доза та тривалість невідомі).
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням «Лорноксикаму» та «Толперизону» — можливий.
•Випадок 4
Підозрювані лікарські засоби: «Нітрогліцерин» (концентрат для розчину для інфузій, 10 мг/мл по
2 мл), натрію хлорид (розчин для інфузій 0,9% по 200 мл).
Цей випадок стався у чоловіка (61 р.). За три дні до гострого погіршення самопочуття пацієнта турбували напади головокружіння. Увечері третього дня він втратив свідомість. Каретою швидкої допомоги він був доставлений у відділення кардіореанімації лікарні, де йому було поставлено діагноз ІХС: гострий інфаркт міокарду. Після проведення медикаментозного лікування і встановлення тимчасового кардіостимулятора, стан хворого стабілізувався.
Проте зранку наступного дня чоловік відчув дискомфорт за грудиною, а тому о 10.05 йому розпочали внутрішньовенну крапельну інфузійну терапію лікарським засобом «Нітрогліцерин» 2 мл, розведеним у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Через 35 хв від початку інфузійної терапії у хворого виникли відчуття задухи, неспокою, порушення ковтання, набряк шиї, АТ знизився до 100/60 мм рт.ст. Інфузійну терапію було
припинено та розпочато реанімаційні заходи: внутрішньовенно струминно введено «Дексаметазон» по 12 мг 3 рази, «Адреналін» 0,18% по 0,5 мл 2 рази, «Димедрол» 1% по 1,0 мл, «Тавегіл» 1,0 мл 1 раз. Об 11-й годині у хворого настала зупинка дихальної та серцевої діяльності. Розпочато закритий масаж серця. Проведення техніки інтубації трахеї було неможливим через набряк м’яких тканин гортані,
а тому було проведено трахеотомію та розпочато ШВЛ через трахеостому. Хворому продовжували
медикаментозну терапію: внутріньовенно вводили «Адреналін» 0,18% по 1,0 мл 5 разів, «Атропін» по 1,0 мл 3 рази, «Дексаметазон» 42 мг, «Дофамін» 200 мг, натрію гідрокарбонат 4% 100 мл.
Однак, не зважаючи на проведені реанімаційні заходи, о 12-й годині було констатовано біологічну смерть пацієнта.
В анамнезі у пацієнта гіпертонічна хвороба та виразкова хвороба шлунка. Уся супутня терапія, яка була призначена та застосовувалась пацієнту напередодні, у день виникнення ПР не проводилась.
Патологоанатомічне дослідження не підтвердило наявності інфаркту міокарда. Було встановлено діагноз: гіпертонічна хвороба та анафілактичний шок.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням «Нітрогліцерину» та натрію хлориду — можливий.
Підходи до мінімізації розвитку негативних реакцій при застосуванні ЛЗ та медичних помилок
Ризик розвитку негативних реакцій при застосуванні ЛЗ можна мінімізувати шляхом раціонального призначення ЛЗ та уникнення помилок, основними з яких є:
• неправильна діагностика стану пацієнта;
• призначення неналежного ЛЗ або неналежної дози ЛЗ;
• неврахування важливої інформації щодо медичного, генетичного чи алергологічного стану пацієнта;
• безвідповідальне самолікування;
• недотримання належної тривалості лікування ЛЗ;
• поліпрагмазія.
Однак навіть за виконання всіх зазначених вище умов неможливо передбачити усіх факторів ризику та ризиків, що сприяють виникненню ПР при застосуванні ЛЗ.
У значній мірі сприяти з’ясуванню обставин летальних наслідків ПР ЛЗ повинно виконання відповідних положень наказу МОЗ України від
27.12.2006 р. № 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 29.12.2011 р. №1005 (далі — наказ МОЗ № 898).
Згідно з пунктом 4.7 зазначеного наказу, МОЗ АР Крим чи управління (головні управління) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при отриманні карт-повідомлень про ПР та/або ВЕ ЛЗ, що призвели до смерті пацієнта, надають цю інформацію до відповідної клініко-експертної комісії, яка здійснює контроль якості медичної допомоги. В такий спосіб можливо, зокрема, виявити, які помилки були допущені при проведенні лікування та причини їх виникнення. За з’ясування цих моментів на локальному рівні реальним стає виявлення системних помилок, розробка та вжиття заходів з їх мінімізації. За результатами проведеної роботи клініко-експертні комісії складають протокол та висновок, що надаються до МОЗ України, Центру та Держлікслужби України не пізніше 24 годин від моменту їх складання (підпункт 4.7.2 наказу МОЗ № 898).
Роль клініко-експертних комісій в оцінці якості медичної допомоги у випадках, коли побічні реакції мали летальні наслідки
У 2012 р. в усіх випадках, коли побічні реакції закінчилися летально, Центром було отримано документи від відповідних клініко-експертних комісій. Слід зазначити, що членам клініко-експертних комісій доступна уся первинна медична документація і тому хотілося б, щоб її аналіз, на предмет якості медичної допомоги, проводився ретельніше, а не формалізовано.
Однак аналіз отриманих документів свідчить про те, що лише клініко-експертними комісіями Дніпропетровського та Миколаївського ГУОЗ ОДА був ретельно проведений аналіз якості надання медичної допомоги і вжиті адекватні ситуаціям заходи, чого не можна сказати про документи, надіслані клініко-експертними комісіями з інших регіонів.
Таким чином, аналіз ситуацій летальних наслідків побічних реакцій, у виникненні яких підозрювалися лікарські засоби, повинен відбуватися за участі всіх сторін, дотичних до цієї ситуації.
Такий підхід дозволяє встановити, що ж сприяло виникненню побічної реакції, чому вона закінчилася летально, уникнути приховування даних, нефахових трактувань клінічних ситуацій та розповсюдження неправдивої інформації.
У наступному номері ми продовжимо опис ще 6-ти випадків ПР, які мали летальні наслідки.
О.В. Матвєєва, В.П. Яйченя,
І.О. Логвіна, О..Л. Хоромська,
ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
