(Продовження. Початок у «ВЗ» від 19.04.2013 № 15-16 та від 03.05.2013 № 17-18)
•Випадок 5
Підозрюваний лікарський засіб: біцилін, порошок для суспензії для ін’єкцій по 1500000 ОД.
Даний випадок виник у жінки, 50 років, з діагнозом ревматична хвороба серця, активність
І ст., мітральна вада серця з перевагою стенозу ІV ст., трикуспідальна недостатність, СН ІІ Б ст. Пацієнтка перебувала на диспансерному обліку у ревматолога з 1989 р. та періодично проходила курси лікування у стаціонарі. З 2000 р. вона отримувала біцилінопрофілактику біциліном-5 по 1500000 ОД кожні 3 тижні без будь-яких алергічних проявів. З анамнезу відомо, що пацієнтка перенесла ішемічний інсульт у 2000 р. Протягом багатьох років вона застосовувала перорально дигоксин по 0,25 мг 1 раз на день, верошпірон по 25 мг 1 раз на день, варфарин по 2,5 мг 1 раз на день, фуросемід по 40 мг 2 рази на тиждень, престаріум по 2,5 мг 1 раз на день.
Після чергового огляду ревматологом пацієнтка була направлена до маніпуляційного кабінету для проведення чергової внутрішньом’язової ін’єкції 1500000 ОД біциліну-5. Через 10-15 хв після ін’єкції при виході з кабінету жінка втратила свідомість. Хвору переклали на кушетку, розпочали непрямий масаж серця та дихання «рот в рот», викликали лікаря-реаніматолога. Через 10 хв лікар-реаніматолог при огляді пацієнтки констатував клінічну смерть. Було проведено інтубацію трахеї, розпочато ШВЛ мішком Амбу, ДО 500 мл, ХВЛ — 12 л, продовжено закритий масаж серця з частотою 100 за хв. Внутрішньовенно струминно вводили адреналін 1 мл, атропін 0,1% 3 мл, внутрішньовенно краплинно — натрію хлорид 0,9% 400 мл, дофамін 4% 10 мл. Повторно через кожні 5 хв 12 разів вводили адреналін 0,18%. Однак реанімаційні заходи позитивного ефекту не дали і було констатовано біологічну смерть пацієнтки.
Попередньою причиною смерті пацієнтки вважали тромбоемболію легеневої артерії. Проте під час проведення судово-медичної експертизи було виявлено ознаки перенесеного анафілактичного шоку.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням біциліну — можливий.
•Випадок 6
Підозрювані лікарські засоби: цефтріаксон (порошок для розчину для ін’єкцій по 1 г), лідокаїну гідрохлорид (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 2 мл), новокаїн (розчин для ін’єкцій, 5 мг/мл по 5 мл).
Випадок стався у жінки, 51 року, яка відчула біль у горлі, нездужання, з приводу чого прийняла 2 таблетки мефенамінової кислоти по 500 мг за день. О 10.10 ранку наступного дня дочка хворої (провізор за спеціальністю) самостійно без призначення лікаря ввела їй внутрішньом’язово цефтріаксон 1 г, розведений у 2 мл 2% лідокаїну гідрохлориду, та 3 мл 0,5% новокаїну в одному шприці. Через 2 хв жінка поскаржилась на відчуття нестачі повітря і втратила свідомість. Дочка ввела їй внутрішньом’язово 2 мл но-шпи, 1 мл супрастину та 4 мг дексаметазону, однак стан хворої погіршувався, тому вона викликала швидку. О 10.18 бригада швидкої медичної допомоги прибула на виклик та констатувала клінічну смерть хворої (АТ 0/0 мм рт.ст., дихання відсутнє, пульс на периферичних та центральних судинах відсутній, зіниці розширені). Вдома були розпочаті реанімаційні заходи: введено у корінь язика (доступ до вени був відсутній) адреналін 0,18% 1 мл, розведений у 10 мл розчину натрію хлориду 0,9%, дексаметазон 4 мг, проводився закритий масаж серця і ШВЛ. Реанімаційні заходи дали короткочасний позитивний результат — з’явилися рідкі самостійні вдохи, ціаноз обличчя зменшився. Протягом транспортування хворої до лікарні їй продовжували проводити закритий масаж серця та ШВЛ. О 10.35 її госпіталізували до ЦРЛ, де продовжували реанімаційні заходи: закритий масаж серця, ШВЛ мішком Амбу, у корінь язика вводили адреналін 0,18% 1 мл та атропін 0,1% 1 мл з інтервалом 15 хв. Проте вони не мали бажаного ефекту і о 10.50 було констатовано біологічну смерть пацієнтки.
З анамнезу відомо, що жінка хворіла на інтерстиціальний фіброзний альвеоліт, ст. фіброзу, вторинний хронічний обструктивний бронхіт, ДН ІІ ст., ІХС: діастолічна дисфункція лівого шлуночка, гіпертонічну хворобу та знаходилась на диспансерному обліку з 1999 р. і періодично лікувалась амбулаторно і у денному стаціонарі поліклініки, а також у регіональному фтизіопульмонологічному центрі. Також відомо, що у минулому вона вже застосовувала цефтріаксон без негативних наслідків.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону, лідокаїну гідрохлориду, новокаїну — можливий.
•Випадок 7
Підозрюваний лікарський засіб: апротинін (ліофілізат для розчину для інфузій по 10 000 АТрОд).
Жінка, 46 років, поступила у відділення ревмокардіології з діагнозом ревматоїдний артрит, поліартрит, а/ф ІІ ст. по направленню дільничого терапевта у зв’язку з погіршенням загального стану. У стаціонарі їй почали проводити медикаментозну терапію згідно призначення лікаря. О 12.15 пацієнтці внутрішньовенно струминно ввели 2 мл декскетопрофену, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, відразу після цього 5 мл ритмокору, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Стан хворої не погіршувався.
О 12.20 їй розпочали внутрішньовенну краплинну інфузію 20 000 ОД апротиніну, розведеного у 150 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Через 2-3 хв після початку терапії пацієнтка поскаржилась на відчуття нестачі повітря, утруднення дихання, відмічалось почервоніння шкіри тіла, АТ знизився до 80/40 мм рт. ст.
Застосування апротиніну припинили, викликаний реаніматолог-анестезіолог розпочав проводити реанімаційні заходи: було введено внутрішньовенно 16 мг дексаметазону та 4 мл адреналіну, внутрішньом’язово 1 мл димедролу. Після цього пацієнтку перевезли у реанімаційне відділення. Проте її стан стрімко погіршувався, відмічалось різке зниження серцево-судинної та дихальної діяльності.
О 12.25 хвора була доставлена у відділення реанімації у стані клінічної смерті. Серцева діяльність не визначалась, спостерігались поодинокі спонтанні вдохи. Пацієнтка була під’єднана до апарату ШВЛ, проводився зовнішній масаж серця і дефібриляція та медикаментозна терапія. О 13.15 серцева діяльність відновилася, однак о 14.25 хвора впала в кому 3-4 ст., а о 17.30 наступила повторна зупинка серцевої діяльності і, не зважаючи на проведені реанімаційні заходи, о 18.00 у хворої було зафіксовано повну арефлексію, асистолію, апное та констатовано біологічну смерть.
З анамнезу відомо, що пацієнтка протягом останніх років постійно застосовувала лікарські засоби кетанов 10 мг 3 рази на добу перорально, лефно 20 мг 1 раз на добу перорально та гормональні препарати.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням апротиніну — можливий.
•Випадок 8
Підозрюваний лікарський засіб: окситоцин, розчин для ін’єкцій, 5 МО/1 мл.
Жінка, 22 років, була доставлена каретою швидкої допомоги у лікарню зі скаргами на біль у попереку, підвищення температури тіла до 37,4, часте болюче сечовиділення, затримку місячних, кров’янисті виділення з піхви. Хвора була госпіталізована у гінекологічне відділення лікарні з попереднім клінічним діагнозом: гострий пієлонефрит, порушення оваріально-менструального циклу, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію. Протягом доби їй було застосовано внутрішньом’язово одноразово цефазолін 2 г, розведений у 0,25% розчині новокаїну, після проведення проби на індивідуальну чутливість (проба негативна), папаверин 2% 2 мл, платифілін 0,2% 2 мл, анальгін 50% 2 мл, димедрол 1% 2 мл; внутрішньовенно реосорбілакт 200 мл, натрію хлорид 0,9% 200 мл, метрогіл 100 мл; перорально афлазин 200 мг, аспірин 0,5 г.
Наступного дня пацієнтка поскаржилася на погіршення загального стану, посилення болю у попереку та збільшення кров’янистих виділень із піхви. На УЗД нирок та статевих органів: гострий пієлонефрит, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія. Хворій було призначено вишкрібання порожнини матки з метою зупинки маткової кровотечі.
Перед проведенням процедури вишкрібання пацієнтці однократно внутрішньом’язово ввели 2 мл папаверину, 2 мл платифіліну, 2 мл анальгіну. З метою знеболення у шийку матки було введено 40 мл новокаїну 0,25% (розподілено на три введення). Цервікальний канал було розширено та розпочато вишкрібання порожнини матки, однак кровотеча посилилась, оскільки матка розслабилась.
У зв’язку з посиленням кровотечі хворій у шийку матки було введено 1 мл (5 МО) окситоцину, відразу після чого у неї настала зупинка серця та дихання. Вишкрібання припинили, розпочали непрямий масаж серця, ШВЛ. Протягом 20 хв двічі внутрішньовенно струминно ввели 2 мл адреналіну, 2 мл атропіну, 16 мг дексаметазону, 10 мл кальцію глюконату та внутрішньовенно краплинно 200 мл натрію хлориду 200 мл реосорбілакту. Проте проведені реанімаційні заходи не дали позитивного ефекту і було констатовано біологічну смерть пацієнтки.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням окситоцину — можливий.
•Випадок 9
Підозрюваний лікарський засіб: метотрексат, розчин для ін’єкцій
Жінка, 28 років, була госпіталізована до лікарні в ургентному порядку з діагнозом: позаматкова вагітність, кіста обох яєчників, розрив кісти правого яєчника. Після оперативного втручання з цього приводу у той же день їй однократно внутрішньом’язового ввели 70 мг метотрексату.
Через сім діб після застосування метотрексату на шкірі тулуба пацієнтки з’явилися петехіальні крововиливи, результати аналізу крові показали лейкопенію та тромбоцитопенію. На 13 добу після застосування підозрюваного лікарського засобу у жінки виникли клінічні прояви крововиливу у головний мозок та коматозний стан. Через дві доби після цього вона померла внаслідок крововиливу у стовбур головного мозку на фоні апластичної анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії.
Причина смерті: масивний крововилив у стовбур головного мозку внаслідок апластичної анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням метотрексату — можливий.
•Випадок 10
Підозрюваний лікарський засіб: цефтріаксон (порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г).
Хлопчик, 2005 року народження, поступив у педіатричне відділення лікарні за направленням з поліклінічного відділення з діагнозом: позагоспітальна правобічна вогнищева пневмонія, середнього ступеня важкості, ДН І. У лікарні йому призначили: внутрішньовенно струминно — цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу, анальгін по 0,7 мл, димедрол 0,7 мл, папаверин 0,7 мл, натрію хлорид 0,9% по 20 мл, но-шпу по 0,7 мл, еуфілін 2% по 1,5 мл; перорально — амбробене по 15 мг 1 раз на добу, мефенамінову кислоту по 1 табл. 2 рази на добу при підвищенні температури тіла.
О 15 годині цього ж дня дитині внутрішньовенно струминно повільно ввели 0,7 мл но-шпи та 1,5 мл 2% розчину еуфіліну, розведених у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, без негативних наслідків. О 20 годині хлопчику зробили внутрішньовенну струминну інфузію 1 г цефтріаксону, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Впродовж 1 хв після інфузії у нього виникли клінічні ознаки анафілактичного шоку: холодний піт, синюшність шкіряних покривів та слизової, ЧД 10-12 за хв, ЧСС 50-60 уд./хв, АТ 60/40 мм рт.ст.
У педіатричне відділення викликали лікаря-реаніматолога та розпочали реанімаційні заходи: внутрішньовенно струминно ввели 0,5 мл адреналіну, розведеного у 20 мл натрію хлориду, та 8 мг дексаметазону, розведеного у 10 мл натрію хлориду. Дитину перевезли у відділення реанімації та інтенсивної терапії лікарні, де було проведено інтубацію трахеї та розпочато ШВЛ. Одночасно проводилась інфузійна терапія: дофамін 200 мг, розведений у 100 мл натрію хлориду (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), добутамін 50% 50 мг (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), розведений у 200 мл натрію хлориду; адреналін 1:10000 0,5 мг; атропін 0,1% 0,7 мл; дексаметазон 8 мг; гідрокортизон 200 мг; норадреналін 2 мл, розведений у 200 мл натрію хлориду; натрію гідрокарбонат 4% 60 мл, фуросемід 1% 1 мл.
Однак, незважаючи на реанімаційні заходи, через 40 хв було констатовано біологічну смерть хлопчика.
Розчин натрію хлориду 0,9%, на якому розводився підозрюваний лікарський засіб, застосовувався для попередніх ін’єкцій у цього пацієнта та іншим пацієнтам відділення без негативних наслідків.
Зі слів матері, дитина захворіла за три дні до госпіталізації. Вдома він приймав ереспал, синекод, мефенамінову кислоту, сироп від кашлю «Доктор МОМ». З анамнезу також відомо, що у 2012 р. хлопчик лікувався в інфекційній лікарні (діагноз не відомий) антибіотиком цефалоспоринового ряду та отримував дезінтоксикаційну терапію без негативних наслідків.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону — можливий.
О.В. Матвєєва, В.П. Яйченя,
І.О. Логвіна, О.Л. Хоромська,
ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
