Індивідуальне ліцензування усіх без винятку лікарів — світова практика. В такий спосіб їх заохочують працювати якісно і відповідати за наслідки лікування. Але при цьому їм створені належні умови для надання медичної допомоги на найвищому рівні. Чи зможе український лікар, який не має ані ліків, ані обладнання, нести індивідуальну відповідальність за загальний розгардіяш?
ВЗ Проект нового Закону України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування» декларує обов’язкове ліцензування професійної діяльності. Втім деякі лікарі, приміром, ті, що займаються приватною практикою, вже мають ліцензію. Це «дубль два»?
Зоряна ЧЕРНЕНКО, доцент факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор праваВЗ Одвічне запитання: а судді хто? Хто видаватиме, призупинятиме й позбавлятиме ліцензії наших лікарів?
— У світовій практиці допуск до професії — це власне членський квиток професійної асоціації. Вона має реєстр усіх працівників галузі, стежить, чи вони підвищують свою кваліфікацію, вирішує, кого позбавляти ліцензії, кому тимчасово призупинити допуск до професії. Самоврядна організація також займається підвищенням професійного рівня лікарів. Окрім того, вона розглядає ще й морально-етичні питання, чого ніколи не робитимуть, приміром, чиновники МОЗ. Міністерство може створити реєстр лікарів, зібрати про них інформацію. Але воно залишить мірилом професіоналізму лікаря атестацію — не зможе вийти за її межі.
ВЗ Втім дехто вважає, що достатньо удосконалити чинну систему атестації лікарів, і з контролем якості буде порядок.
— Це профанація. Всім добре відомо, що на сьогодні періодична атестація лікарів втратила свою значиму роль у підвищенні професійного рівня — вона відбувається формально. Запровадження індивідуальних ліцензій передбачає скасування корупційної схеми проведення атестацій. До того ж, система підготовки лікарів в Україні нині така, що випускник, який отримав диплом про вищу медичну освіту, одразу ж отримує право практикувати. Натомість за кордоном такий випускник після закінчення навчання ще має бути прийнятий до професійної асоціації.
ВЗ Кому вигідне індивідуальне ліцензування?
— Передусім головним лікарям закладів. На сьогодні вони контролюють і оснащення лікарні, і її санітарне благополуччя, і ремонти, та ще й трудові ресурси — чи всі пройшли атестацію тощо. Коли буде впроваджено індивідуальне ліцензування, керівник закладу найменше думатиме про атестацію кожного окремого лікаря, це вже стане клопотом самого лікаря і тієї самоврядної організації, членом якої він є. І всю відповідальність за непрофесіоналізм також буде покладено на лікаря. Хоча сам лікар теж отримає «плюси» від індивідуального ліцензування — він стане більш самостійним і незалежним. Це унеможливить корупцію в лікувальних закладах, коли підлеглі платять певні «внески» головному лікарю. При індивідуальному ліцензуванні кожен лікар зможе поскаржитися до самоврядної організації, і в керівника, який вимагає такі внески, можуть виникнути серйозні проблеми уже з корпорацією лікарів.
ВЗ А в Україні не існує механізму покарання несумлінного лікаря?
— Нині весь тягар відповідальності за непрофесіоналізм окремого лікаря лягає на заклад, де він працює. Щоправда, головний лікар може покарати несумлінного працівника, наклавши на нього дисциплінарні стягнення. Максимальне покарання у плані професійної діяльності — відсторонення від неї лікаря на 3 роки, за рішенням суду, але насправді таке трапляється дуже рідко. Натомість індивідуальне ліцензування — це дієвий механізм «відсіювання» з галузі непрофесійних кадрів. Тобто індивідуальна ліцензія — це дійсно одна з гарантій якості.
ВЗ Це за ідеальних умов, зокрема, за умов розвиненого лікарського самоврядування. Чи готові в Україні до створення самоврядних організацій?
— Швидше ні. Не існує навіть правильного розуміння, що це таке. До того ж, такі організації «невигідні» тим лікарям, які прийшли у професію просто заробляти гроші, — це зруйнує їхні плани. Увійти в реєстр самоврядної організації легко, а щоб втриматися там, потрібно постійно брати участь у наукових конференціях, не порушувати морально-етичний кодекс лікаря тощо.
ВЗ Тоді як виглядатиме механізм надання ліцензій на професійну діяльність у нашій країні, адже прийняття закону вже наближається?
— У тому й біда, що такої процедури не розроблено. Це — прерогатива самоврядних лікарських організацій. А якщо це буде просто реєстр МОЗ, то лікарі надаватимуть ті ж документи, що й для проходження атестації. До того ж, у згаданому законопроекті немає вказівки на те, що буде підставою для допуску до професії. У більшості країн світу такою підставою є диплом, бали з підвищення кваліфікації (через участь у конференціях та різних курсах навчання), підписання документа про дотримання етичного кодексу. В Україні ж навіть не визначилися з «гарантом» відповідальності лікаря — з одного боку, існує Клятва лікаря (документ затверджено указом Президента України), з іншого — у законодавстві вживається термін «Присяга лікаря». З юридичної точки зору це вже два різні поняття. Щоб мінімізувати ризики, пов’язані з впровадженням ліцензування, потрібно чітко прописати, який вигляд матиме ця система, у якій послідовності впроваджуватиметься, які передумови призупинення ліцензії лікаря чи відсторонення його від практики тощо.
ВЗ А за що лікарів позбавляють ліцензій у країнах Європи?
— За неналежне виконання своїх службових обов’язків. За конфлікт інтересів (коли лікар направляє пацієнтів тільки до одного лікаря чи до однієї лікарні, де, приміром, працює його родич). За недозволені контакти з фармацевтичними компаніями (читай — прибутки), оскільки на Заході детально прописано, якими саме можуть бути такі контакти, яка вигода може бути з цього отримана. За непрофесійні комунікації між самими лікарями (наприклад, лікар направив пацієнта на консультацію до іншого фахівця, а той відмовив хворому у консультації). Покарати можуть навіть за споживання алкоголю на робочому місці тощо.
ВЗ А за лікарські помилки?
— Не стільки за самі помилки, скільки за їх приховування. В Україні лікарські помилки вважаються чимось неймовірно жахливим. У розвинених країнах їх сприймають передусім як предмет для вивчення, аналізу і вдосконалення науки та практики. Звичайно, якщо йдеться не про кримінальну відповідальність (наприклад, недобросовісність лікаря — за таке дійсно карають), а, приміром, коли правильно призначений курс лікування не дає ефекту чи хворий перебуває в лікувальному закладі довше, ніж це передбачено стандартами. За такі помилки не карають, їх аналізують: що сталося, чому сталося і що треба зробити, щоб цього не повторилося. І навіть у спеціалізованих медичних журналах існують спеціальні розділи, де лікарі діляться своїми помилками та їх аналізом. Це невід’ємна складова медичної діяльності в цивілізованому світі. Натомість у нашій країні медичні помилки намагаються приховати й кажуть, що їх просто немає.
ВЗ Чи не виявиться, що отримання ліцензії обернеться для лікарів черговим «викачуванням» грошей?
— Я не думаю, що хтось збирається запроваджувати дороговартісні ліцензії. Це може бути річний членський внесок у кількасот чи кількадесят гривень. Знову ж таки, його розмір має бути затверджено самоврядною організацією — за згодою членів спільноти. Тож я ще раз наголошую: запровадженню ліцензування в Україні має передувати створення самоврядної організації або зміна підходів до атестації лікарів.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Петро ФОМІН, завідувач кафедри хірургії № 3 НМУ ім. О.О.Богомольця, академік НАМН України, доктор медичних наук, професорЩе один момент. За кордоном лікар, аби отримати ліцензію, повинен пройти певну підготовку — практичну, юридичну тощо. Через деякий час він має підтвердити ліцензію або отримати нову (в деяких країнах її видають на обмежений термін). Але справа навіть не в термінах, а в тому, що підготовка лікарів за кордоном і в Україні дуже відрізняється. Приміром, у галузі хірургії в Україні перейшли від 1,5-річної інтернатури до 3-річної. Однак і досі ніхто не контролює таку підготовку — у світі цим займаються знову ж таки лікарські асоціації. Тож наші інтерни не виконують (на відміну від резидентів у країнах Європи) чітко визначеного обсягу втручань, необхідного для того, щоб майбутній лікар «відбувся» професійно. Та й ніхто не визначає такого обсягу, щоб він хоч приблизно відповідав європейським стандартам.
Приміром, у країнах ЄС запроваджується сертифікат «Європейський хірург». Щоб його отримати, лікар має пройти тренування на клінічних базах, де є все необхідне для підготовки інтернів, і освоїти там три категорії хірургічних маніпуляцій. Вони включають 800 процедур — УЗД, пункції, ендоскопічні дослідження тощо. Потім лікар освоює операції трьох рівнів складності. Всього інтерн повинен виконати 1,5 тисячі маніпуляцій та операцій, і таким чином він набуває неабиякий досвід. Тож, коли такий «початківець» отримує ліцензію, він, як кажуть, на голову вищий за нашого інтерна, якого допускають хіба що вести історії хвороби, щонайбільше — асистентом в операційну. Хоча нашим інтернам надають перелік маніпуляцій і операцій для практичної підготовки, але їх «виконання» визначається не кількістю здійснених втручань, а позначками типу «виконав», «бачив», «не знаю». І коли роботодавець «отримує» такого інтерна, він не може зрозуміти, що ж той уміє робити. Тому передусім в Україні потрібно змінити якість підготовки лікарів, підходи в оцінках діяльності кафедри та їх керівників, які відповідають за підготовку інтернів. Вони мають не просто «підписувати» інтерну характеристику, а й відповідати за рівень кваліфікації своїх підопічних. Зрештою, потрібно затвердити нові кваліфікаційні характеристики лікаря-хірурга (думаю, й багатьох інших фахівців також).
Щодо самої ліцензії, то має бути чітко зазначено, якими маніпуляціями, видами операцій повинен володіти лікар, що її отримує. Тоді він буде зацікавлений взяти «по максимуму» в процесі навчання, відвідувати різні курси тощо. До того ж, перелік вимог, скажімо, до загального хірурга — один, а до кардіохірурга — інший, там своя специфіка, своя «планка» професіоналізму, а, отже, й термін підготовки інший. Тому критерії ліцензування й повинні розроблятися й затверджуватися асоціаціями, а не МОЗ. Інакше це буде щось на зразок нинішньої атестації, коли категорію присвоюють практично за кількість відпрацьованих років. Чи ж можна порівняти рівень професіоналізму хірурга поліклініки І категорії і хірурга високоспеціалізованої клініки, який також отримує І категорію? За вислугу років потрібно доплачувати, а не «присвоювати» вищі рівні кваліфікації. Тому питання, за які «заслуги» лікар отримуватиме ліцензію і хто буде їх оцінювати, стає ключовим у розробці механізму ліцензування.
Нам також потрібно врахувати помилки минулого, коли, приміром, МОЗ видає ліцензію на господарську діяльність, і той, хто її отримав, може відкривати клініку, проводити там хірургічні операції, хоча не має на це дозволу ні від асоціації, ні від головного хірурга області, ні відповідного рівня кваліфікації та досвіду. До речі, в Україні протоколи та стандарти лікування також затверджуються профільним міністерством, чого немає в інших країнах. Там це прерогатива асоціацій. Приміром, міжнародні протоколи використання антибіотиків у лікуванні післяопераційних хворих затверджувало аж 16 лікарських асоціацій (нейрохірургів, торакальних хірургів, кардіохірургів тощо).
Але тут є ще одна небезпека. Нині професійні лікарські асоціації в Україні не відповідають тим вимогам і критеріям, за якими працюють лікарські самоврядні організації світу. У нас таких асоціацій дуже багато, вони роздрібнені, нормативно-правове поле, яке б навело лад у цій царині, в Україні відсутнє. Тож віддати ліцензування асоціаціям у їх нинішньому вигляді — це ризик змінити один вид корупції на інший. Спочатку потрібно затвердити закон про лікарські асоціації, а потім передавати їм право видавати ліцензії.
Елгуджи Діасамідзе, доцент, директор стоматологічного центру ХМАПО, кандидат медичних наукТак само непокоїть лікарів, хто видаватиме ліцензії — держава, приватні структури (наприклад, страхові компанії) чи громадські організації (як у Європі — медичні асоціації, лікарські гільдії тощо)? Якщо допустити, що це будуть лікарські професійні асоціації (а у нашій країні — це громадські організації), тоді спочатку їх необхідно наділити юридичними правами, а держава має створити відповідну систему контролю. Щоб не вийшло, що видаватимуть ліцензії громадські організації, а відповідатиме за них — держава. Адже завжди знайдеться той, хто «примажеться» до справи, і корупційні механізми запрацюють із новою силою. За таких умов ліцензування може перетворитися на велике джерело доходу дуже вузького кола людей. Усі ці питання потребують чітких меседжів управлінського апарату вищого рівня.
Моя особиста думка — на сьогодні цілком достатньо ліцензувати лікувальні установи. Як у фармації: аптека має ліцензію, і мені, покупцю, цього достатньо. Якщо провізор її порушить, власник аптеки нестиме відповідальність. Так має бути і в лікувальній установі. Інакше може вийти так, що, маючи особисту ліцензію, лікар, який завинив, кудись зникне, а відповідати перед пацієнтом взагалі буде нікому.
Вікторія Коваль, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниВодночас має відбутися і реформування системи післядипломної освіти та підвищення кваліфікації медичних працівників, розроблено чіткий правовий статус індивідуального ліцензування та його умов (і до цього повинна долучитися медична громадськість). Лише за таких умов подібне нововведення, яке дійсно є елементом європейської системи стандартів розвитку охорони здоров’я, стане запорукою підвищення якості медичної допомоги, чого ми й прагнемо досягти.
