Медична реформа пропонує лікарям стати вільними підприємцями, аби не ходити з простягнутою рукою, працювати винятково на себе і взагалі почуватися королем на балу реформ. Чому ж не відбувається масового паломництва в «медичне підприємництво»? І чого більше на цьому шляху — шансів чи ризиків?
Олеся ДАЦКО, член громадської ради при Львівській ОДА, представник ГО «Центр суспільних інновацій» Не варто також вважати, що лікар-ФОП у наших реаліях такий собі «король на власних іменинах». Високі доходи, обіцяні реформаторами, дуже швидко «розтануть», адже йому доведеться про все дбати самому. Ані держава в цілому, ані місцева громада йому нічим не зобов’язані — він є самостійним прибутковим (фактично комерційним) суб’єктом підприємницької діяльності. Тобто має подбати про оренду приміщення для прийому пацієнтів (поки що влада намагається не відлякувати лікарів від приватної діяльності, й тому винайняти кабінет у поліклініці лікар-ФОП може й за «копійки», однак це лише сир у мишоловці, та й лежатиме він там недовго), оплатити комунальні послуги та витрачатися на ще безліч «пунктів», яких лікар комунального закладу навіть не помічає — усе вирішує адміністрація. Або ж лікар-ФОП має найняти в помічники юриста, економіста, обов’язково взяти на роботу медсестру, а можливо, й секретаря, котрий впорядковуватиме документацію, вестиме запис на прийом тощо, залагоджувати всі проблеми з пожежною, екологічною, санітарною і податковою службами тощо. До речі, на сьогодні йому доведеться самому «співпрацювати» з десятками контролюючих і наглядових інстанцій, які ще можуть закрити очі на певні порушення в комунальних закладах (бо їх власник — місцева влада), однак до лікаря-ФОП поставляться з усією прискіпливістю і суворістю. Тож на ньому лежатиме стільки відповідальності й обов’язків (він і бухгалтер, і статистик, й утилізатор використаних шприців, і на всі руки майстер), що йому дійсно дуже складно буде якісно обслуговувати 2000 пацієнтів, тим більше «проблемних». Більшість лікарів ніколи не займалися такими питаннями і навіть не уявляють, як це робити. Тож їм доведеться працювати не стільки для пацієнтів, скільки на служби, котрі допомагатимуть їм у вирішенні адміністративних, юридичних та економічних питань.
Кілька зауважень і щодо ліцензії, яку обов’язково має отримати лікар-ФОП. По-перше, це доволі тривала і затратна процедура. До того ж ліцензія не видається довічно, її постійно потрібно підтверджувати, а будь-яка невідповідність ліцензійним умовам взагалі є підставою для позбавлення права займатися лікарською діяльністю.
Іще одна проблема: що робити, коли лікар-ФОП пішов у відпустку чи захворів? На сьогодні не прописано чіткого механізму, хто в цей час виконуватиме його обов’язки і куди звертатися пацієнтам. Так само невідомо, хто відповідатиме за негативні наслідки такої відсутності для пацієнта. Якщо найманий лікар «прогуляв» робочі дні, його звільнять, ФОП — сам собі господар, тож потерпілому пацієнту доведеться доводити неправомірність дій лікаря в судах, та й то лише в разі порушення здоров’я внаслідок неотримання своєчасної допомоги. Держава просто вмиває руки, оскільки в процесі нинішніх реформ вона всіляко намагається перетворити відповідальність за неякісно надані послуги на проблему самого пацієнта.
Виникає питання і щодо наступності в підготовці фахівців. Якщо раніше молодого лікаря після закінчення університету могли взяти найманим працівником і «донавчити» в лікарському колективі, то лікар, який стане ФОП одразу після вишу, таких наставників не матиме. Та й хто піде лікуватися до вчорашнього випускника в статусі ФОП? Де йому набиратися досвіду і де взяти 2 тис. пацієнтів? Хіба що лікувати родичів і знайомих, якщо ті добровільно на це погодяться. Тож виходить, що молодий лікар-ФОП узагалі ризикує залишитися без пацієнтів, або ж їх буде недостатньо, аби утримувати власну практику. Можливо, реформатори сподіваються, що в Україні нині шалений дефіцит лікарів, тож пацієнти хапатимуться за всіх, хто вдягнув білий халат? Утім, ми розуміємо, до яких катастрофічних наслідків призведе така політика, помножена на знищення спадкоємності поколінь лікарів.
Тому потрібно не обіцяти «захмарні доходи» лікарям, які насправді можуть виявитися ілюзією, а створювати належні умови їх роботи та забезпечувати адекватну оплату праці. Бо коли заступники Міністра охорони здоров’я отримують близько 140 тис. грн на місяць, а деякі рядові лікарі не мають і 4 тис. грн, то щось не так у нашій хаті. Тому молоді лікарі замість долати всі бар’єри у статусі ФОП і отримувати не такі вже й високі доходи активно виїздитимуть на роботу за кордон.
На моє переконання, справжня мета «виштовхування» лікарів у ФОП — не створення конкуренції на ринку медичних послуг, а приватизація майна комунальних установ, велика кількість котрих за нинішніх умов просто збанкрутує як підприємства. До того ж буде знижено доступність медичної допомоги для населення. Бо якщо ФОП закриється чи не зможе виконувати свої функції, це вважатиметься його особистою проблемою (держава ж тут ні до чого). Однак насправді це торкнеться тих пацієнтів, які залишаться без лікаря, а отже, й без медичної допомоги.
Володимир ГЕРАСІЙ, сімейний лікар-ФОП, смт Підволочиськ Тернопільської області Певну суму коштів ми виділяємо на лабораторну діагностику. Купувати гематологічні аналізатори чи інше лабораторне обладнання нам невигідно, бо їх обслуговування доволі дороговартісне, тому ми уклали угоди з районною лікарнею та приватними лабораторними центрами, і наші пацієнти можуть отримати там мінімальний пакет лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, сечі та на холестерин), які ми оплачуємо, а от рівень глюкози в крові можемо визначити самостійно. Ми порахували, що замовляти лабораторні послуги нам обійдеться дешевше, тому вишукуємо взаємовигідні варіанти, коли і пацієнт не обділений, і в нас залишаються кошти на розвиток. Безперечно, якщо сімейний лікар підписав декларації з сільськими мешканцями, йому потрібний автомобіль. Ми в разі потреби виїздимо на виклики власним. Коли ж лікар обслуговуватиме 1800 пацієнтів, то я вважаю, що з часом він зможе придбати санітарний транспорт.
З іншого боку, я розумію, чому сімейні лікарі побоюються працювати у статусі ФОП. Аби підприємницька діяльність була успішною, такий лікар має бути не лише впевненим у знаннях за своєю спеціальністю, а й добре орієнтуватися в інших галузях медицини, однак це не завжди можливо, особливо якщо він роками працював на дільниці в сільській місцевості.
Моя дружина за фахом лікар-педіатр, багато років обіймала посаду лікаря-інфекціоніста, має ще й досвід адміністративної роботи як начальник районного управління охорони здоров’я. Я протягом 8 років працював анестезіологом, потім ще 15 років — судовим лікарем в одній німецькій компанії, тож, коли вирішив повернутися «на рідний берег», передусім пройшов курси перекваліфікації за напрямком «Сімейна медицина». Зрозуміло: нам було легше здолати шлях приватної практики.
Щодо податків, то відповідно до чинного законодавства ФОП відраховує 5% суми, яка йому надходить від НСЗУ. Також ми сплачуємо єдиний соціальний внесок, податок на нерухомість тощо. Тому було б добре, аби держава надала податкові пільги лікарям-ФОП бодай на рік, хоча в деяких країнах Європи їх надають і на 3, і на 5 років. Це стимулюватиме молоді кадри. Бо який стартовий капітал у випускника вишу чи лікаря з невеликим стажем? Нам було б добре, аби більше наших колег переходили в статус ФОП, тоді й ми дозволили б собі спокійно піти у відпустку. За кордоном існує практика, коли приватні лікарі заміняють один одного в разі потреби, в Україні ж із цим справжня проблема. У комунальних закладах фахівці укладають між собою такі угоди, та невідомо, чи візьме хтось із них відповідальність за співпрацю з ФОП, доки профільне Міністерство не наведе лад у цій царині.
Існують й неврегульовані питання в нашій роботі, наприклад, щодо неможливості співпраці з лікарськими консультативними комісіями, які створені в комунальних закладах. Нині їх «закритість» чи «відкритість» для ФОП залежить від головних лікарів районних лікарень. Сьогодні ми не можемо домовитися з головними лікарями укласти договір на обслуговування наших пацієнтів через ЛКК.
Наразі від місцевої влади ми також не відчуваємо жодної підтримки — ані матеріальної, ані навіть моральної. Голови громад, керівники районів допомагають комунальним підприємствам, тобто своїм закладам, а нами не цікавляться. Тому працюємо в рідному селищі як окрема держава. Хоча дивно, чому так, адже ми також обслуговуємо членів громади, відповідальність за життя і здоров’я яких несе місцева влада. І, до речі, платимо податки в бюджет громади.
Потрібно, аби ставлення до всіх медичних закладів було однакове. Якщо в чинному законодавстві та в наказах Міністерства охорони здоров’я України нас урівняно в правах, ми виконуємо ті самі завдання, що й комунальні заклади, чому на місцях вважають інакше?
Я мав нагоду спостерігати за роботою колег у країнах Балтії, Європи і переконався, що ФОП має право на життя, а в Україні за ними — майбутнє сімейної медицини. Такий лікар відповідальніше ставиться до роботи, до лікування і профілактики захворювань своїх пацієнтів, бо він матеріально мотивований, а відтак і більше зацікавлений у пацієнтові, за яким «прийдуть гроші».
Дар’я ЄГОРОВА, лікар-педіатр ЦПМСД №1 Шевченківського району м. Київ Інший варіант — відкривати ФОП на базі центру ПМСД, уклавши відповідний договір з його директором, котрий дозволить за певний відсоток з доходу лікаря-ФОП користуватися лабораторією, кардіографом та іншим обладнанням, яке не під силу придбати «самостійникам». Однак хто з директорів погодиться на такі умови? Адже центру вигідніше отримати у своє розпорядження всі кошти, які надійдуть за пацієнтами (за винятком відрахувань на зарплату), а не якийсь відсоток. Кожен дбає про своє.
Нещодавно я порахувала, якою має бути моя «правильна» зарплата залежно від кількості підписаних декларацій. Наразі в мене вже понад 600 маленьких пацієнтів (за нормативу для педіатра — 900), тож за обіцяними «тарифами», я мала б отримувати від 12 до 17 тис. грн, натомість останні півроку моя зарплата становить 3-6 тис. грн. Це стосується й моїх колег по центру, тож виходить, що нашу працю оцінюють за старими мірками. Куди зникають гроші, що «йдуть» за пацієнтами?
Тому лікарі й не проти були б працювати на себе, однак їм залишається десь знайти кошти на відкриття приватної практики. Взяти кредит? За тих відсотків, які нині пропонують українські банки, це вкрай ризикований крок. Чи, може, знайти спонсорів? У це ще важче повірити. Бо навіть при тих зарплатах, які обіцяють сімейним лікарям після реформи, навряд чи можна буде утримувати сім’ю та ще й сплачувати кредит чи накопичувати кошти на стартовий капітал. Не кажу вже про те, що таких зарплат нам не виплачують.
До того ж вигідніше розпочинати не монопрактику, а об’єднуватися з колегами (наприклад, педіатрам із сімейним лікарем), тоді й податків кожному з них доведеться платити менше, і взаємозамінність легше організувати, і в роботі «колективний розум» допоможе. Однак відкривати власний бізнес в Україні боязно, тим більше лікарям, які все життя були «прив’язані» до бюджету і не навчені ні адмініструванню, ні підприємництву. Та й ризиків багато. Тому їм вигідніше працювати за сумісництвом у приватних клініках і отримувати додаткову зарплату.
Нині на розгляд Верховної Ради України запропоновано законопроект, який передбачає податкові канікули лікарям-ФОП. Сподіваюся, його приймуть, і тоді лікарям буде легше розпочати свою справу хоча б у частині сплати податків. Однак стартовий капітал для започаткування власної практики лікарю так само буде потрібний, і немалий, тож саме ця обставина стримуватиме розвиток підприємницької діяльності в охороні здоров’я.
Ніна СІРА, заступник головного лікаря з поліклінічної роботи КНП «Міська лікарня №1 Чернігівської міської ради»Інший аспект: основна робота лікаря — лікувальна, а 1800 пацієнтів — це велике навантаження на фахівця. НСЗУ висуває до лікаря первинної ланки високі вимоги і поклала на нього дуже багато функцій. І коли йому займатися лікувальним процесом, адже він вирішуватиме комунальні, юридичні та фінансові питання? А ще ж є, як то кажуть, паперова робота: НСЗУ так само вимагає звіти. В умовах комунального закладу їх готують фахові спеціалісти, натомість ФОП має самостійно впоратися із цим завданням. Чогось вчасно не зробиш, НСЗУ відмовить у підписанні договору на наступний рік. Та й пацієнти будуть незадоволені, якщо лікар часто відсутній на робочому місці: то в податкову поїхав, то в пожежній інспекції «застряг».
І головне — де лікарю взяти кошти на оплату оренди приміщення, розмір якої зростає чи не щомісяця, придбання транспорту, обладнання, медикаментів, витратних матеріалів. Брати кредити під величезні відсотки? На це зважиться не кожен, бо держава не передбачила ані пільг, ані гарантій для лікаря-підприємця. Міська влада допомагає комунальним некомерційним підприємствам і в придбанні оргтехніки, і в забезпеченні обладнанням відповідно до Табеля, і в закупівлі й обслуговуванні автотранспорту, ремонті приміщень. А хто допоможе приватному підприємцю? У міської влади й без того турбот хоч відбавляй (комунальні лікарні, школи, садочки тощо). Де взяти кошти на підтримку лікаря-ФОП? Тож йому немає на кого сподіватися.
Ще одне випробування — організація невідкладної допомоги. Для цього лікарю-ФОП потрібно відкрити кабінет і надавати таку допомогу цілодобово. Сам він не впорається, та навіть якщо скооперується з двома чи трьома лікарями ФОП, їм буде непросто вирішити цю проблему.
Хто ж піде в приватні підприємці за таких умов? Навіть ті, хто вже оформив ліцензію, повертатимуться назад у структуру поліклінік та центрів ПМСД!
Іще один вагомий стримувальний чинник — відсутність соціальних гарантій (оплата лікарняних, відпускних, санаторно-курортного лікування). Коли пішов у приватні підприємці, забудь про ці блага. Чинне законодавство прописано так, що за подібної зайнятості навіть лікарняні отримати складно. Та й хто тоді обслуговуватиме його пацієнтів? Тобто на сьогодні офіційно ніхто не перешкоджає лікарю займатися приватною лікарською практикою, однак йому легше і зручніше працювати у складі комунальних закладів.
При цьому хочу наголосити, що в нас багато енергійних, фахових лікарів, які мають підприємницьку жилку, і в разі сприятливіших умов вони, можливо, й займалися б приватною практикою. Наразі вони готуються до такої діяльності: працюють з досвідченими спеціалістами з великим досвідом роботи (що корисно для обох поколінь), вивчають економіку, фінансові дисципліни, юриспруденцію, маркетинг, читають спеціальну літературу, дехто навіть здобуває економічну освіту, тобто накопичують знання і водночас чекають змін у законодавчій базі, які максимально зменшили б ризики для лікарів-приватників і допомогли їм безболісно розпочати власну справу.
Олександр ЗЛЕНКО, лікар загальної практики-сімейної медицини третього поліклінічного відділення КНП «Міська лікарня №1 Чернігівської міської ради»Я теж хотів стати лікарем-ФОП і укласти договір на обслуговування пацієнтів із НСЗУ. Навіть знайшов однодумців серед колег — ми вирішили скооперуватися і відкрити приватну лікарську амбулаторію. Більше того, разом винайняли приміщення, зробили там ремонт, придбали необхідне обладнання, оформилися як лікарі-ФОП, і кожний отримав медичну ліцензію.
Однак основним стримувальним чинником щодо відкриття власної справи є необхідність робити все за власний рахунок. У лікарів же просто не вистачає коштів, тож їх потрібно позичати і влазити у кредитну кабалу, а потім відривати останні гроші від сім’ї, аби за все розплатитися.
Тому розпочинати приватну лікарську практику краще гуртом. Наприклад, ми вчотирьох орендуємо приміщення площею понад 100 кв. м, яке відповідає всім санітарним вимогам, розташоване в центрі міста, на однаковій відстані від основних комунальних медичних закладів. До нашої амбулаторії зручно добиратися, там є місце для паркування, кабінети лікарів оснащені згідно з Табелем, затвердженим МОЗ України. Усі витрати, у тому числі й на ремонт приміщення, придбання меблів, медикаментів, ми взяли на себе, як і забезпечення обладнанням (частину купували, частину брали в оренду).
Однак після відкриття приватної амбулаторії й підписання максимальної кількості декларацій з пацієнтами ми поки що вирішили утриматися від укладання договору з НСЗУ. Хоча від свого задуму остаточно не відмовилися — плануємо повернутися до цього питання згодом. Але поки це не на часі. Існують певні юридичні моменти, які насторожують і змушують зачекати. Наприклад, наразі недостатньо відпрацьований механізм взаємодії між приватними лікарями-ФОП і комунальним некомерційними підприємствами щодо направлення пацієнтів до «вузьких» спеціалістів, надання лабораторних та інших діагностичних послуг. Лікар-ФОП не зможе підписати договір з НСЗУ, якщо в нього немає договору з поліклінікою чи лікарнею щодо надання ними спеціалізованої допомоги. Та оскільки заклади вторинної ланки самі не дуже розуміють, звідки і за які послуги вони отримуватимуть кошти, а також скільки їх буде, тож одразу запитають, чому ФОП спрямовує до них своїх пацієнтів на консультацію і не платить за це.
Реформу вторинної ланки обіцяють здійснити у 2019-2020 роках, однак вона буде успішною лише в разі законодавчого врегулювання механізму взаємодії фізичних осіб-підприємців з вторинною ланкою. Зокрема, ми сподіваємося, що НСЗУ дозволить лікарям-приватникам укладати такі договори не з адміністрацією поліклініки, а з окремими «вузькими» спеціалістами, до яких ми направлятимемо своїх пацієнтів. Наразі цей механізм не відпрацьований.
Ще одна проблема, яку взагалі можна вважати штучною, полягає в тому, що лікарю-ФОП не дозволено вакцинувати пацієнтів у своєму кабінеті. Тож хто укладатиме декларації з таким лікарем? Або як потім виправдовуватися перед батьками дитини, котрій ти зобов’язаний надати подібну послугу, але не можеш цього зробити? У країнах ЄС та США приватний лікар вакцинує дітей у своєму кабінеті. Натомість в Україні потрібно зібрати стоси дозволів і довести, що маєш право проводити таку процедуру, начебто не існує посадової інструкції. Це нонсенс! Скільки вже про це говорять в Україні, але віз і нині там.
І нарешті — капітаційна ставка, що прийде «за пацієнтом» і якої начебто має вистачити на надання йому первинної допомоги. Я розумію, що в держави не вистачає коштів, однак 370 грн на рік на одного пацієнта (навіть з урахуванням коригувальних коефіцієнтів на дітей і старшу вікову групу) — дуже мало. Наприклад, лише на закупівлю реактивів для виконання аналізу крові потрібно витратити десяту або й восьму частину від ставки у 370 грн, однак деяким пацієнтам, можливо, доведеться впродовж року проводити 20 таких досліджень. Міністерство задекларувало: аналізи на первинці будуть безкоштовними для пацієнта. Як це забезпечити за наявного фінансування? Не кажу, що держава має виділяти на одного пацієнта захмарні кошти, однак щороку (а можливо, і поквартально) необхідно переглядати розмір капітаційної ставки з урахуванням індексу інфляції, курсу долара тощо. Бо коли все «заморозити» на роки, тоді частина пацієнтів вичерпає всі гроші, виділені НСЗУ, і на обслуговування решти нічого не залишиться. Як пояснити це хворим, котрі прийдуть після вичерпання фінансових резервів медичної практики? І на чию допомогу розраховувати лікарю-ФОП за такої «фінансової кризи»? Тому навіть ті сімейні лікарі, які вже розпочали підприємницьку діяльність, не поспішають підписувати договори з НСЗУ.
Я підтримую курс на реформи і розумію, що все й одразу ніколи не виходить. Лікарі — народ терплячий, однак нехай і МОЗ України підтримає нас, прислухається до наших пропозицій!
Наприклад, йшлося про надання у 2019 році лікарям-ФОП податкових канікул. Це нам, звичайно, дуже допомогло б стати на ноги чи бодай виплатити кредити і борги за ремонти, закуплене обладнання тощо. 2019 рік настав, але про податкові канікули не чути. Як то кажуть, надія вмирає останньою, але з кожним днем сподівань усе меншає.
Особисто я підписував декларації з пацієнтами з мрією про відкриття приватної практики, і вже у червні мене обрало 2000 осіб, проте я залишився працювати в поліклініці, бо відчуваю відповідальність за своїх пацієнтів і маю забезпечити їм усе необхідне для надання первинної медичної допомоги. Тому є і «державним» лікарем, і приватним. У комунальному закладі обслуговую задекларованих пацієнтів, у приватній амбулаторії працюю за бажанням і коли маю час.
Звісно, пацієнт вибирає не тільки лікаря, а й заклад, де він хоче обслуговуватися. Адже в комунальних поліклініках ми можемо відвести хворому на прийомі максимум 15 хвилин, це катастрофічно мало, проте такий норматив обумовлений значним напливом пацієнтів, навіть за умови електронного запису. У приватній амбулаторії я маю можливість приділяти пацієнтам більше уваги. Наприклад, для надання повноцінної консультації потрібно не менше 30 хвилин. Я намагаюся, незважаючи на різні умови роботи, обслуговувати пацієнтів у поліклініці і в приватній амбулаторії однаково, але це дуже складно.
Ще одне болюче питання — оплата комунальних послуг і оренди, що нині обертається катастрофічними витратами для приватників. Я розумію: грошей не вистачає ані в державному, ані в місцевих бюджетах. Але ж чи справедливо прирівнювати сімейного лікаря-ФОП до власника крамниці та стягувати з них однакові суми за оренду комунальних приміщень? Можливо, тут також варто надати якісь пільги, бодай упродовж першого року роботи лікаря-ФОП. Адже не в кожного лікаря є сотні тисяч гривень стартового капіталу для початку власної справи. Хтось скаже, що борги можна роздавати за рахунок першого траншу від НСЗУ. А за які кошти тоді робити аналізи пацієнтам, надавати їм необхідну допомогу, оплачувати оренду та комунальні послуги? Тобто з якого боку не подивись, виходить, що податкові канікули вкрай необхідні. Доки лікарі їх не отримають, не варто очікувати від них активності у підприємницькій діяльності й укладанні договорів з НСЗУ.
