Лікар (не)поспішає на виклик: хто відповість за ризики?

Захворів — сиди вдома, швидку викликай тільки як пожежника і не займайся самолікуванням. Поєднавши всі ці різновекторні вказівки, хворі викликають додому сімейного лікаря. Але нині йому дозволено не приходити на виклик пацієнта. Хто ризикує більше — пацієнт чи лікар, і як їм обом допомогти?

ВЗ У процесі реформування первинки чи не найбільше суперечок і обурень викликало питання про обов’язковість обслуговування викликів удома. Тут справді відбулася революція?

Сергій Кубанський, Голова Ради Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я

Згідно з нормами нового Порядку надання первинної медичної допомоги, затвердженого Наказом МОЗ України від 19.03.2018 р. №504, первинна медична допомога надається під час прийому пацієнта за місцем роботи надавача ПМД.

Водночас визначено, що лікар може прийняти рішення про надання окремих послуг цього виду допомоги за місцем проживання чи перебування пацієнта або з використанням засобів телекомунікації — відповідно до режиму роботи надавача ПМД. Важливе застереження: таке рішення не може бути прийняте лише на підставі того, як далеко від лікаря живе чи перебуває пацієнт, а також чи є в нього кошти на те, щоб добратися до місця прийому фахівця.

Хтось може зауважити: норми Положення про амбулаторію, затвердженого Наказом МОЗ України від 29.07.2016 р. №801, встановлюють, що надання первинної медико-санітарної допомоги населенню здійснюється безпосередньо в амбулаторії та вдома — за викликами пацієнтів або з ініціативи медичних працівників (з профілактичною метою). Однак згадані норми лише визначають організаційні засади функціонування самої амбулаторії.

ВЗ Тобто якщо лікар відмовив пацієнту у візиті додому, а той вважатиме відмову безпідставною, лікаря не можна буде притягнути до відповідальності?

— Обслуговування викликів удома — професійне право, а не обов’язок лікаря, отже, до нього не може бути застосовано заходів державного примусу. Настання відповідальності можливе лише в разі невиконання чи неналежного виконання професійних обов’язків унаслідок недбалого або несумлінного до них ставлення.

Аби розставити всі крапки над «і», потрібно проаналізувати чинне законодавство щодо визначення обов’язків медичних працівників, а також відповідальності за їх невиконання.

Відповідно до норм ст. 80 Основ законодавст­ва України про охорону здоров’я особи, винні у його порушенні, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність. При цьому остання є найсуворішим видом юридичної відповідальності.

Кримінальний кодекс України містить склад злочинів, які визначаються винятково в діяннях, пов’язаних із професійною діяльністю лікарів. Їх умовно можна поділити на злочини з ненадання допомоги хворому медичним працівником, а також неналежного виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником. Об’єктивно ці злочини проявляються в діях чи бездіяльності медичного працівника — невиконання чи неналежного виконання своїх професійних обов’язків. Тобто, коли медичний працівник зобов’язаний надавати допомогу хворому відповідно до встановлених правил, але не робить цього без поважних причин.

Наразі ж рішення не виїздити на виклик пацієнта не означає, що лікар відмовився надавати йому допомогу. Коли це екстрений стан, він може порадити негайно викликати швидку або й зробити це самостійно, якщо ж ні — надати кваліфіковану консультацію, порадити прийняти якісь ліки чи звернутися до іншого спеціаліста. У певних випадках це навіть краще.

Адже, по-перше, лікар може бути зайнятий на прийомі, а пацієнту потрібна консультація терміново. По-друге, лікарі підписали декларації з пацієнтами, які мешкають далеко від місця прийому, тож вони просто фізично не можуть виїхати в будь-яку «точку виклику» і тим більше прибути туди вчасно (навіть за наявності автомобіля).

До того ж згадані карні норми є описово-бланкетними (відсилають до галузевого законодавства, яке конкретизує, деталізує або уточнює визначені в Кримінальному кодексі ознаки того чи іншого складу злочину). Тож для вирішення питання про наявність чи відсутність складу злочину в кожному конкретному випадку слід звертатися до нормативних актів, котрі регу­люють порядок надання певного виду медичної допомоги.

Ч. 6 ст. 35-1 Основ визначено, що первинна медична допомога може надаватися в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта в порядку, розробленому центральним органом виконавчої влади, який забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я. Таким органом є МОЗ України. Отже, новий Порядок надання ПМД, затверджений Міністерством, не зобов’язує лікаря виїздити на виклик.

ВЗ Однак пацієнти незадоволені такою ситуацією, і лікар навряд чи ризикне зачитувати їм свої права, а відмова виїхати на виклик може спровокувати додаткове обурення. Що робити на місцях?

— Аби уникнути можливих непорозумінь, доцільно закріпити положення про порядок обслуговування пацієнтів за місцем проживання у внутрішніх локальних правових документах конкретного закладу охорони здоров’я, а також у посадових інструкціях певних категорій медичних працівників. Тоді ці питання вдасться більш-менш унормувати. Тобто в локальних правилах для лікарів можна закріпити їх додаткові обов’язки як складову трудову функцію. Обов’язково повинні бути передбачені й умови додаткової оплати праці за виконання такої роботи.

ВЗ А чи не краще було б, аби такий «розпорядок» — зрозумілий і прийнятний для всіх — прописали на центральному рівні?

— Порядок уже існує, і його затверджено. Однак було б дуже добре, аби МОЗ України надало офіційні роз’яснення або рекомендації з приводу того, як лікарям діяти в тій чи іншій ситуації. Адже хтось з них може приймати самостійні рішення щодо обслуговування викликів, а інші — ні. Бо, працюючи в конкретному закладі, лікар так чи інакше залежить від умов, створених у ньому. От, наприклад, приватні клініки, які укладають декларації з пацієнтами, абсолютно вільні в реалізації свого права щодо виїзду на виклик. Говорячи відверто, я не знаю жодного приватного закладу, котрий забезпечував би безоплатне обслуговування викликів додому. Натомість у державних та комунальних закладах лікарям і надалі часто «пропонують» обов’язково ходити на виклики хворих — у межах своєї трудової функції без додаткової оплати. Чому така дискримінація? Адже нормами ч. 5 ст. 35-1 Основ визначено однаковий правовий статус у питанні надання первинної медичної допомоги лікарями як комунальних закладів, так і приватних. Однак при цьому амбулаторія є підрозділом лікувально-профілактичної служби центру ПМСД. Тобто згадане питання необхідно вирішити для всіх лікарів України, котрі надають первинну медичну допомогу, незалежно від організаційно-правової форми їх господарювання: і лікар-ФОП, і лікар з надання ПМД приватного чи комунального закладу охорони здоров’я, із якими пацієнти підписали декларації, мають бути в рівних умовах. Хоча б тому, що саме так встановлено законодавством і тим самим Наказом МОЗ України №504.

ВЗ Ще одне питання, яке дуже непокоїть лікарів: пацієнти можуть викликати їх лише в робочі години чи тоді, коли цього потребують, хоч опівночі?

— Дійсно, у Наказі МОЗ №504 зазначено: первинна медична допомога надається пацієнтам безперервно. Однак це зовсім не означає, що саме лікар має забезпечити її надання 24 години на добу 7 днів на тиждень. По-перше, у новому Порядку вказано, що ПМД надається пацієнтам відповідно до режиму роботи (годин прийому лікаря), який самостійно визначає надавач ПМД. А надання невідкладної медичної допомоги в межах ПМД (якщо пацієнт не потребує екстреної, вторинної або третинної медичної допомоги) здійснюється відповідно до режиму роботи лікаря і годин прийому пацієнтів ним самим чи командою.

Лікар не є самостійною одиницею, він працює за трудовим договором і згідно з розпорядком закладу. По-друге, для лікарів законодавством встановлена скорочена тривалість робочого часу, зокрема нормами ст. 51 КЗпП України та Наказу МОЗ України №319. По-третє, відповідно до договорів, які центри ПМСД уклали з НСЗУ, у них мають бути створені чергові кабінети, що працюють у святкові та неробочі дні.

Якщо це поза межами визначеного часу, пацієнти можуть звертатися за номером «103», де диспетчер диференціює: необхідна екстрена медична допомога чи можна обмежитися телефонною консультацію лікаря і порадою, куди пацієнту звернутися, дочекавшись робочого дня.

Тож, хоча окремі посадові особи часто виголошують публічні заяви про те, що лікар має бути зі своїм пацієнтом в режимі 24/7, із цим не можна погодитись, бо такий алгоритм не відповідає нормам чинного трудового законодавства та відверто порушує права медиків. Тобто лікар не зобов’язаний відповідати на телефонні дзвінки пацієнтів поза межами свого робочого часу чи бігти до них на виклик. У нього також має бути «тайм-аут» для відпочинку і приватного життя. У цей час мають працювати інші служби — екстреної медичної допомоги або чергові кабінети з надання невідкладної допомоги.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Наталія КОГУТ, заступник головного лікаря КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги» м. Христинівка, Черкаська область

Звісно, на виклики до новонароджених, немовлят до 1 року сімейний лікар має обов’язково приходити. Паліативних, лежачих хворих він відвідує планово. Решта пацієнтів зможе дістатися лікувального закладу самостійно.

Наші пацієнти до цього не звикли, але в такому нововведенні є сенс. Адже, підписуючи декларації, ми не мали права відмовляти мешканцям навіть з найвіддаленішого куточка району, а він у нас дуже розтягнутий територіально. Тож мені, наприклад, складно доїхати з міста, де я веду прийом, до сіл, які розміщені за 9 чи й 14 кілометрів.

З автотранспортом в амбулаторії також проб­лема. Звісно, аби держава забезпечила ним кожного лікаря (як це передбачалося реформою), тоді й на виклики вдавалося б виїжджати частіше. А в нас 1 автомобіль на 5 сімейних лікарів. Якщо хтось із них забере машину на звичайний виклик, доки він добереться до місця нашими розбитими або засипаними снігом дорогами, інший лікар не зможе виїхати до хворого, якому потрібна термінова консультація.

У разі невідкладних станів викликаємо швидку допомогу, однак нам з нею інколи складно працювати, бо виникають різночитання в тактиці дій: у кожного — свій протокол. Наприклад, згідно з протоколом сімейного лікаря, якщо в пацієнта стався інфаркт міокарда, потрібно викликати швидку, котра доправить хворого в стаціонар. Тим більше, що в такій ситуації хворому одразу вводять ліки, які є лише в арсеналі лікарів екстреної допомоги. Насправді ж відбувається інакше: приїздить фельдшер швидкої і каже, що відповідно до їх протоколів сімейний лікар має супроводжувати хворого в стаціонар. Виходить, що лікар із села, розташованого за 15 км від райцентру, мусить їхати зі швидкою до ЦРЛ, а назад — як хочеш, так і добирайся? При цьому він повинен відмовити в прийомі решті хворих! До кого вони мають звертатися в цей час, адже лікар в амбулаторії один? Така ситуація дивує, бо на швидкій є свої лікарі. Їх викликали вже за встановленим діагнозом, коли на кардіограмі чітко діагностується інфаркт міокарда. Чому ж бригада не виїздить на виклик зі своїм лікарем? Адже хворий у такому стані не чекатиме, доки ми з’ясовуємо, за чиїм протоколом працюємо. Тож наразі дуже багато неврегульованих питань.

Зрештою, відвідування хворих удома сімейним лікарем ніхто не скасував. Якщо лікар розуміє, що пацієнт у критичному стані, він приїде на виклик. Але такого, як раніше, коли хворий прос­то не хоче виходити із зони комфорту, тому не йде сам, а викликає лікаря, уже не буде. До того ж у нашій амбулаторії зроблено все, аби пацієнту було зручно відвідати сімейного лікаря. Також є черговий кабінет по району, де лікарі приймають пацієнтів до 20.00, а у вихідні дні — до 14.00.

Лариса ЩЕРБИНА, завідувачка відділення з надання первинної медичної допомоги населенню поліклінічного відділення КНП «Чернігівська міська лікарня №3» Чернігівської міської ради

Ми дозволяємо дзвонити у вихідні та святкові дні, після 18.00. Вислухавши скарги, лікар з’ясовує: можлива заочна консультація, хворий прийде в амбулаторію чи потрібно відвідати його вдома. До людей, які обмежені в пересуванні, лікарі виїжджають обов’язково.

Під час епідемії грипу завжди приходять до важкохворих. Оскільки грип часто одразу спричинював ускладнення у вигляді пневмонії, окрім огляду лікаря, обов’язково робили дослідження мокротиння, аналіз крові, рентген органів грудної клітки. Це давало змогу встановити точний діагноз і в разі потреби госпіталізувати хворого. Тобто нині підхід до хворого індивідуальніший, лікарям надано більше свободи. Водночас, вони відповідальніше ставляться до своїх обов’язків, бо кожен із них зацікавлений надати якісні послуги, щоб втримати пацієнтів, із якими підписав декларацію.

Також я дуже скептично ставлюся до пропозицій деяких моїх колег щодо запровадження стандартного, розробленого Міністерством опитувальника скарг пацієнтів під час телефонної консультації. Вважаю, що кваліфікований лікар сам знає, про що запитати в пацієнта. Крім того, розробити універсальні питання «на всі випадки життя» нереально. Негативно сприймаю й пропозиції щодо того, аби виклик пацієнта додому став платною послугою. Не всі зможуть її «осилити», тож соціально незахищені верстви населення, серед яких є важкохворі, обмежені в пересуванні, узагалі залишаться без лікарської допомоги.

На мою думку, виклик лікаря з будь-якого приводу (а часто й без приводу) — це спадок старої радянської системи. Тоді лікар не чув пацієнта, адже виклик фіксував реєстратор. А на місці отримував «сюрприз». Нині ж зав­дяки безпосередньому контакту між лікарем і пацієнтом фахівець може реально оцінити ситуацію. Коли пацієнт потребує невідкладної допомоги, радимо викликати швидку і контро­люємо цей процес.

Упевнена: такі нововведення позитивно впливають на якість медичного обслуговування.

Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини №5 КНП «ЦПМСД №4 Дніпровського району міста Києва»

І раптом зимовий «сюрприз» — у зв’язку з підвищенням захворюваності на грип, ГРВІ та кір Департамент охорони здоров’я КМДА видав розпорядження про обов’язкове обслуговування викликів. Тоді чому не скорочують години прийоми в амбулаторії? Чи в сімейного лікаря робочий час «гумовий»?

Інша проблема: відсутність автотранспорту для обслуговування таких викликів, адже для первинки його утримання — дійсно розкіш. Тож усе звалюється на голову й на ноги лікарів, які понапідписували декларацій з мешканцями різних районів Києва (бо не мали права їм у цьому відмовити) і тепер за власні кошти зобов’язані виїздити до них на виклики. Кілька років тому міська влада забезпечувала медиків первинної ланки проїзними документами на громадський транспорт, яким вони діставалися на виклики, нині чиновники, мабуть, вважають, що підвищених зарплат має вистачити на поїздки в таксі. Інакше ми не встигатимемо обслуговувати всі виклики пацієнтів: служба невідкладної допомоги в місті ліквідована, швидка нині також не має права виїздити до непрофільних хворих, тож приводів відвідати пацієнтів удома у сімейного лікаря хоч відбавляй.

Питання в іншому: чим він допоможе, наприклад, збити високу температуру чи знизити артеріальний тиск? Адже медикаментів для відповідних ін’єкцій у його сумці немає, а фонендоскопом тут не зарадиш. Опікування такими пацієнтами — функція невідкладної допомоги, а в складних випадках — і екстреної.

Зрештою, кому підпорядковується сімейний лікар, хто має вказувати, у якому режимі йому працювати? Варто розібратися в цих питаннях. Бо коли заклади первинної ланки укладали договори з НСЗУ, чиновники розповідали про те, що лікар самостійно вирішуватиме: виїздити до хворого на виклик, тримати його на «телефонному контролі» чи запросити в амбулаторію. Однак є ще й місцева влада, яка видає власні накази, бо перестраховує себе. Крайніми, як завжди, виявилися сімейні лікарі, котрих зобов’язують обслуговувати всі виклики.

Тобто влада знімає із себе відповідальність, боїться, що спровокує незадоволення населення. А чому б їй відверто не заявити про те, що грошей на все в держави не вистачає (як, до речі, й лікарів, котрим доводиться підписувати понаднормову кількість декларацій, аби пацієнти взагалі не опинилися «нічийними»), і як наслідок — запровадити платні виклики для пацієнтів. Звісно, це не має торкнутися окремих категорій: дітей до року, інвалідів чи важкохворих. Але з рештою пацієнтів можна було б укладати відповідні договори.

З іншого боку, коли держава дійсно турбується про людей, вона може додатково оплачувати лікарям обслуговування викликів.

Якщо реформатори вважають, що медицина — то бізнес, чому вони не оголошують його чесних правил? Адже з точки зору ринкових відносин виклик лікаря додому — дуже затратна послуга (передусім за часом) і має гідно оплачуватися. Принаймні, приватні клініки надають таку послугу платно, не вважаючи, що для цього достатньо «грошей, які прийшли за пацієнтом».