Статус паліативного пацієнта визначає лікуючий лікар. Далі ним опікуються інші фахівці, у тому числі й немедичного профілю. Чи вистачає їм для цього знань, навичок і психологічної підготовки? І чи достатньо таких обізнаних фахівців в Україні?
ВЗ Говорячи про систему розвитку паліативної та хоспісної допомоги в Україні, більше уваги зосереджують на необхідності законодавчого врегулювання цієї сфери, забезпечення пацієнтів знеболювальними засобами, створення мережі хоспісів тощо. А наскільки важливою є кадрова складова?
Анатолій Царенко, доцент кафедри паліативної і хоспісної медицини Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. ШупикаУ багатьох країнах таку підготовку здійснюють на трьох рівнях. Перший — базовий, розрахований на всіх медичних працівників, у тому числі й первинної ланки; другий, середній, слугує для підвищення кваліфікації медиків різної спеціалізації, які часто надають паліативну та хоспісну допомогу; і третій — вищий (спеціалізований) — призначений для лікарів та середнього медичного персоналу, які отримують спеціалізацію з паліативної медицини і працюють у закладах паліативної та хоспісної допомоги. Тобто відповідна підготовка відбувається як на додипломному рівні (інтегративний курс з паліативної медицини), так і в системі післядипломної освіти. Узагалі в багатьох країнах, аби стати лікарем паліативної медицини, потрібно вчитися за спеціальністю впродовж 2-2,5 року (перерваним курсом) і мати щонайменше 5 років відповідного стажу (наприклад, у Великій Британії, Польщі). У США після 1-2 років післядипломного навчання лікарі можуть здобути спеціалізацію з паліативної медицини на 50 кафедрах вищих медичних навчальних закладів. У Польщі також, аби отримати сертифікат лікаря паліативної медицини, вчаться до 3 років.
ВЗ В Україні досі немає окремої спеціальності або спеціалізації з паліативної медицини. Чи позначається це на якості надання паліативної допомоги?
— Безперечно. Упродовж останніх 6 років ми неодноразово зверталися до МОЗ України з пропозицією затвердити спеціальність «Лікар паліативної медицини» для фахівців, які працюють у стаціонарних закладах паліативної допомоги (хоспісах, відділеннях), тим більше, що це не чиясь забаганка, а світова практика. Однак у Міністерстві нам відповідають, що в Україні й без того великий перелік медичних спеціальностей (понад 100, тоді як у світі — кілька десятків). То ніхто ж не пропонує його далі розширювати — впорядкуйте! Чому там залишається «Лікар космічної медицини» та подібні спеціальності, яких у світі й близько немає? Переконаний, що введення в номенклатуру спеціальностей лікарів і молодших медичних працівників медичної спеціальності або спеціалізації «Паліативна медицина» мотивуватиме медиків до післядипломної освіти і підвищить якість надання цього виду допомоги. Паліативна медицина була визнана самостійною спеціальністю або самостійним напрямком у рамках окремих спеціальностей у Великій Британії в 1987 році (уперше в світі), в Ірландії — в 1995 році, у США — в 1996-му, Новій Зеландії та Гонконгу — в 1998-му, Швеції і Польщі — в 1999-му, Румунії — у 2000-му, Тайвані — у 2001-му, Австралії та Словаччині — у 2005-му, Німеччині — у 2006-му, Франції — у 2007 році.
На жаль, в Україні практично відсутня система додипломної підготовки лікарів вказаного напрямку. Щоправда, МОЗ затвердило наскрізну програму з паліативної та хоспісної допомоги для студентів І-VІ курсів медичних вишів, однак наразі виникають великі сумніви в тому, що її там викладають. Адже впродовж 2 років до нашої кафедри, яка розробила і запропонувала цикл ТУ для викладачів, котрі мали б навчати цьому студентів, не надходило жодної заявки. Оскільки кафедра хоспісної та паліативної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика — єдина в Україні, виникає логічне запитання: де ще викладачі проходять таку підготовку, а відтак, чому навчають своїх студентів і чи навчають узагалі?
Окрім уже згаданих фахівців, які надають спеціалізовану паліативну допомогу, системі потрібні інші спеціалісти. Тим більше, що в Україні вкрай недостатньо стаціонарних паліативних ліжок і практично відсутня служба амбулаторної та виїзної паліативної й хоспісної допомоги. Це означає, що в систему потрібно максимально залучати лікарів загальної практики-сімейної медицини, дільничних терапевтів, лікарів-спеціалістів поліклінік і середніх медпрацівників. Вони мають надавати амбулаторну паліативну допомогу на первинній ланці та вдома. Це ще одна категорія працівників, яких потрібно навчати на післядипломному рівні. Адже навіть якщо в Україні буде створено належну мережу хоспісів, приблизно 85% паліативних пацієнтів отримуватимуть необхідну допомогу вдома, тож сімейні лікарі мають бути компетентними в цих питаннях, а в разі потреби мати змогу залучати до співпраці психологів, соціальних працівників тощо.
Узагалі до надання паліативної та хоспісної допомоги різним контингентам населення повинні залучатися терапевти, онкологи, психотерапевти та медичні психологи, неврологи, пульмонологи, геріатри, гематологи, гастроентерологи, анестезіологи, педіатри, психіатри, фтизіатри, інфекціоністи (зокрема ті, які працюють у центрах профілактики і боротьби зі СНІД), нефрологи, фельдшери сільських ФАПів та інші середні медичні працівники. Адже згідно з Наказом МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні» статус паліативного пацієнта визначається лікуючим лікарем (з моменту встановлення діагнозу невиліковного прогресуючого захворювання з прогнозованою тривалістю життя). Тобто фахівець будь-якої спеціальності має добре орієнтуватися в тому, коли саме встановити такий діагноз, і зробити це вчасно, аби, наприклад, хворого, який потребує активного лікування, не «списали» на паліативну допомогу і навпаки. Тому необхідно внести ці питання до програм інтернатури, ПАЦ, спеціалізації і ТУ лікарів вказаних спеціальностей в усіх закладах післядипломної освіти.
ВЗ Нині у світі дедалі більше функцій з надання медичної допомоги, у тому числі й паліативної, перебирають на себе середні медичні працівники. Чи існує така тенденція в Україні?
— Так, внесок цих спеціалістів у надання паліативної та хоспісної допомоги значний. Тому в навчальних програмах вишів ІІ-ІІІ рівнів акредитації передбачено вивчення таких дисциплін, як «Медсестринство в геронтології, геріатрії та паліативній медицині», «Медсестринство в онкології з елементами паліативного догляду» (спеціальність «Сестринська справа»), «Геронтологія, геріатрія та паліативна медицина», «Онкологія» («Лікувальна справа»). До того ж розроблено навчальні програми підготовки медичних сестер і медичних сестер-бакалаврів «Медсестринство в паліативній та хоспісній допомозі», а також відповідних циклів спеціалізації й удосконалення для слухачів відділень післядипломної освіти і викладачів основ медсестринства навчальних закладів ІІ-ІІІ рівнів акредитації.
Однак і тут не обійшлося без проблем. Донедавна ми проводили цикли спеціалізації для медсестер, однак нині нам заборонили це робити, оскільки наша академія акредитована на четвертий рівень освіти, а підготовка медсестер здійснюється на другому освітньому рівні. Тому якщо й можемо далі працювати в цьому напрямку, то лише на госпрозрахунковій основі, що значно ускладнює процес.
Ще одна актуальна проблема — необхідність затвердження професій молодших сестер з догляду, або сестер-доглядальниць. На сьогодні санітарки, які працюють у закладах паліативної та хоспісної допомоги і виконують низку відповідних функцій, не мають спеціальної фахової підготовки.
ВЗ Сучасні підходи до організації надання паліативної допомоги передбачають не тільки симптоматичне лікування та професійний догляд, а й психологічну підтримку та духовний супровід пацієнта. Які фахівці можуть забезпечити такий рівень?
— Дійсно, згідно з міжнародними стандартами паліативна допомога передбачає 4 складові: медичну, психологічну, соціальну і духовну. Відсутність однієї з них порушує філософію й принципи надання такої допомоги. Коли ми говоримо про це нашим лікарям, вони навіть ображаються: «А ми що, не допомагаємо помираючим хворим?» Так, медична складова забезпечується (по можливості), але цим обмежуватися не можна, якщо орієнтуватися на нові підходи і сучасну концепцію надання якісної паліативної допомоги. Останню може забезпечити тільки команда фахівців: лікарі, медичні сестри, молодший медичний персонал чи доглядальниці, психологи, психотерапевти, соціальні працівники, юристи, духівники різних конфесій, родичі пацієнта, волонтери. Зрештою, повноцінним членом такої команди має бути і сам хворий. Однак знову ж таки головною умовою надання якісної паліативної та хоспісної допомоги мусить бути компетентність персоналу, який повинен знати проблеми танатогенезу і термінальних станів, бути обізнаним з психофізіологічними особливостями паліативних пацієнтів різних вікових категорій та принципами надання паліативно-хоспісної допомоги в цілому, вміти працювати в єдиній команді й управляти конфліктами, оцінювати стан пацієнта і ступінь болю за відповідними шкалами тощо.
Зрозуміло, що найбільша відповідальність у роботі команди лягає на медичних працівників, які мають бути готовими реалізувати головне завдання паліативної медицини: якщо пацієнта не можна вилікувати, потрібно зробити все можливе, аби полегшити його біль і страждання, забезпечити гідну якість життя хворого і його родини. Для цього медперсоналу потрібні передусім ґрунтовні знання з клінічної медицини, фармакології та психології, комунікативні навички, адже спілкуватися доведеться не тільки з хворим і його родиною, а й з іншими членами команди.
Слід враховувати відмінності категорій персоналу різних структурних підрозділів системи паліативної та хоспісної допомоги. Так, персонал стаціонарних закладів паліативної та хоспісної допомоги — це лікарі, медичні сестри, психологи, сестри-доглядальниці, молодший медичний персонал, соціальні працівники, медичні капелани. У відділеннях паліативного догляду територіальних центрів соціального обслуговування населення мають бути соціальні працівники, психологи, юристи і за потреби залучатися лікарі (у тому числі й сімейні), лікарі-спеціалісти первинної медико-санітарної допомоги, медичні сестри, сестри-доглядальниці та медичні капелани. До складу мультидисциплінарних виїзних бригад паліативної допомоги вдома повинні входити лікарі, медичні сестри, психологи (їх можна залучати з територіальних центрів соціального обслуговування населення), сестри-доглядальниці, молодший медичний персонал, соціальні працівники, медичні капелани. Серед медичних працівників ПМСД, яких залучають до надання паліативної та хоспісної допомоги вдома, — сімейні лікарі, дільничні терапевти та педіатри, лікарі-спеціалісти центрів ПМСД і медичні сестри.
Утім, для залучення різних спеціалістів необхідне дотримання кількох важливих умов. Передусім потрібно розробити належну нормативно-правову базу. Зокрема, МОЗ України має видати Наказ «Про порядок надання паліативної та хоспісної допомоги», затвердити Стандарти надання паліативної та хоспісної допомоги, відповідні клінічні протоколи та клінічні настанови, маршрути пацієнтів, адекватний формуляр лікарських засобів для надання паліативної та хоспісної допомоги тощо. Адже без такого юридичного підґрунтя лікарі беззахисні, тож боятимуться встановлювати статус паліативного пацієнта, спрямовувати його на інший рівень. Кожний лікар повинен знати критерії, за якими можна визначити статус паліативного хворого, показання до його госпіталізації чи припинення етіопатогенетичного лікування тощо. А нині з протоколами взагалі невідомо що діється. Хоча ще у 2012 році наша кафедра розробила перший протокол контролю хронічного больового синдрому, у квітні 2017 року було створено новий документ (за основу взяли настанови NICE), однак він уже майже рік лежить у МОЗ України без затвердження. Потребує вдосконалення і згаданий Наказ №41, який регламентував би порядок надання паліативної допомоги, на нього могли б орієнтуватися й інші відомства, наприклад, Мінсоцполітики. Уже більше року припадає пилом у кабінетах чиновників Стратегія розвитку паліативної допомоги в Україні на 2017-2025 роки, хоча відбулося обговорення, у документ внесено доповнення й зауваження. І це при тому, що її затвердження не потребує ніяких коштів, адже йдеться лише про основні напрямки роботи на різних рівнях.
У регіонах можуть розробляти і затверджувати місцеві програми розвитку системи паліативної та хоспісної допомоги населенню, що забезпечить додаткове фінансування й міжвідомчий і мультидисциплінарний підхід до вирішення багатьох актуальних проблем.
Іще одна умова — належна професійна підготовка кадрів (медичних та соціальних працівників, а також волонтерів). Не менш важливо створити належні умови праці та мотивації персоналу, у тому числі й шляхом затвердження відповідних стандартів надання паліативної та хоспісної допомоги, і забезпечення матеріальної мотивації: підвищення посадових окладів персоналу, збільшення тривалості відпустки, пільгового пенсійного забезпечення тощо. Адже актуальна на сьогодні проблема професійного вигорання кадрів, які надають паліативну та хоспісну допомогу, обумовлена не лише значним фізичним і морально-психологічним навантаженням у процесі догляду за помираючими пацієнтами, а й недостатньою матеріальною винагородою, відсутністю належних умов праці тощо. Тож на часі подбати про адекватне фінансування галузі в цілому.
ГО «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги» ініціює звернення до Міністерства охорони здоров’я України з пропозицією вже в нинішньому році розробити та затвердити Стандарти надання паліативно-хоспісної допомоги, які відповідали б сучасним вимогам і принципам у цій сфері, рекомендаціям ВООЗ й кращому міжнародному досвіду. Зокрема, мають бути чітко прописано вимоги до приміщень для закладів паліативної допомоги, їх штатних нормативів (з урахуванням мультидисциплінарного підходу), умови утримання паліативних пацієнтів, стандарти до- і післядипломної освіти фахівців тощо. Також плануємо звернутися до Міністерства охорони здоров’я з вимогою відображати інформацію про надання паліативної та хоспісної допомоги в регіонах у щорічних статистичних звітах й розробити систему контролю якості надання цього виду допомоги.
ВЗ Чи потребує оптимізації система післядипломної підготовки фахівців з питань надання паліативної допомоги?
— Так, адже нині медичні та соціальні працівники не мають необхідних знань і навичок у цій галузі, не налагоджено механізмів взаємодії фахівців різних рівнів медичної допомоги, а також співпраці медичних та соціальних закладів. Наведу один приклад. У Києві, у рамках соціальної програми «Турбота» закуплено функціональні ліжка, які надаватимуть хворим для тимчасового користування вдома, а також протипролежневі матраци. Водночас медичні працівники не знають, що робиться у соціальній службі. А їм би об’єднати зусилля й кошти, затвердити міську програму розвитку паліативної та хоспісної допомоги (до речі, вона також уже тривалий час лежить у комісії з охорони здоров’я та соціального захисту Київської міської ради) — хворим від того буде тільки краще. Однак, схоже, міжвідомчі бар’єри в Україні здолати найважче.
Нині в державі практично відсутня система підготовки соціальних працівників, психологів, медичних капеланів та волонтерів у напрямку паліативної допомоги. Щоправда, Мінсоцполітики зробило більше, ніж МОЗ, принаймні, прийняло стандарти паліативного догляду у своїх закладах (видано окремий Наказ №58), затвердило положення про виїзну бригаду паліативної допомоги. Однак у системі соціального захисту немає післядипломної освіти таких фахівців. Ми готові допомогти в розробці відповідних програм та в навчанні спеціалістів медичним аспектам надання паліативної допомоги, однак це може відбуватися лише на госпрозрахункових засадах. Тож нехай би до цієї справи долучилися благодійні фонди. Також після навчання фахівці мають отримати державний сертифікат відповідного зразка, і це має бути врегульовано наказом.
На жаль, юридичні та міжсекторальні перешкоди чіпляються одна за одну й шкодять загальній справі. Наприклад, членів виїзних бригад паліативної допомоги також потрібно навчати разом. Вони одразу мають розуміти, хто за що відповідає в команді, у якому алгоритмі слід співпрацювати, аби потім не «притиратися» в процесі роботи. Але ми навіть не можемо проводити спільні заняття для лікарів і медсестер, не кажу вже про психологів і соціальних працівників! Такі застарілі стереотипи системи підготовки кадрів необхідно ламати!
ВЗ Вдається?
— Робимо, що можемо. Принаймні, в основу навчальних програм і циклів ТУ для, лікарів і середніх медпрацівників покладено мультидисциплінарний та міжсекторальний підходи. Тож відповідно формували і штат кафедри з фахівців різного профілю (онкологів, геронтологів, терапевтів, медичних психологів, психотерапевтів, клінічних фармакологів, організаторів охорони здоров’я, епідеміологів, фтизіатрів, соціальних працівників та юристів). Фахівці кафедр розробили 15 навчальних програм, провели понад 100 циклів ТУ для майже 3 тис. лікарів і середніх медичних працівників. Упродовж останніх років це були переважно виїзні цикли з використанням заочно-дистанційних форм навчання в різних областях України. Передусім приділяємо увагу регіонам, де створено хоспіси, відділення паліативної допомоги, виїзні бригади. Розуміємо, що за нинішніх умов медпрацівникам складно відірватися від роботи і приїхати на навчання до Києва практично на місяць. Саме тому йдемо їм назустріч, адже ми єдина така кафедра в Україні, тож у регіонах уже розписана черга бажаючих повчитися в нас до грудня. Хоча коли навчання відбувається в НМАПО ім. П. Л. Шупика, є нагода провести ще й практичні заняття на наших клінічних базах — відділеннях паліативної медицини, що дуже важливо. Також з 2013 року співробітники кафедри залучені до проведення суміжних циклів для підготовки лікарів-інтернів за спеціальностями «Загальна практика-сімейна медицина», «Терапія», курсів спеціалізації лікарів за фахом «Загальна практика-сімейна медицина», «Терапія», «Гематологія» та «Трансфузіологія».
У 2017 році на кафедрі видано навчальний посібник «Актуальні питання паліативної та хоспісної допомоги в практиці сімейного лікаря» та підручник для студентів ВМНЗ «Паліативна допомога». Тож бажаючі можуть поповнити свої знання з наведених джерел. Якщо буде потреба і головне — замовлення на підготовку додаткової кількості кадрів, ми розширимо свій потенціал та впораємося із цим завданням. Однак поки що держава не стимулює такого попиту.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
