Від цієї недуги не застрахований ніхто. За даними статистики сьогодні кожна сота людина на планеті хвора на шизофренію. Це психічне захворювання у всьому світі асоціюється зі значним порушенням працездатності, а ризик ранньої смерті у таких пацієнтів у 2-3 рази вищий, ніж у населення в цілому. Шизофренія має тісний зв’язок із фізичними захворюваннями, наприклад, серцево-судинними, порушеннями обміну речовин і інфекційними хворобами. Однак, ситуацію можна змінити, адже сучасні стратегії лікування, інтегрована психо-соціальна і фармакологічна допомога є дієвими і ефективними.
У форматі ексклюзивної онлайн лекції, що мала назву «Нові горизонти в лікуванні шизофренії», професор психіатрії школи медицини Цукера в Гофстра/Норвелл (Нью-Йорк, США), завідувач кафедри дитячої та підліткової психіатрії медичного університету Шаріте (Берлін, Німеччина) Крістоф Коррелл (Christoph U. Correll) представив еволюцію цілей та завдань терапії пацієнтів із шизофренією, а також дав практичні рекомендації щодо зменшення побічної дії антпсихотичних препаратів, збільшення прихильності до лікування, покращення якості життя та ресоціалізації хворих. Варто зазначити, що професор Коррелл є автором або співавтором понад 650 статей в наукових журналах (включаючи Nature, Lancet та ін.), нагороджений понад 40 науковими нагородами за свою роботу. Починаючи з 2014 року, професор Коррелл щорічно входить до одного з найбільш престижних серед науковців рейтингу – Clarivate/Web of Science як один з «найбільш впливових науковців» і «топ-1% цитованих науковців в області психіатрії» (https://clarivate.com/). Захід відбувся за підтримки фармацевтичної компанії «Дарниця».
Еволюція поглядів у лікуванні шизофренії: цілі та виклики в сучасному світі
За прогнозами провідних експертів психічні розлади незабаром можуть обігнати серцево-судинні патології, які досі традиційно лідирували у структурі захворюваності населення земної кулі. Шизофренія призводить до інвалідності частіше, ніж сліпота. А вмирають через велику депресію і шизофренію навіть більше пацієнтів, ніж від раку та інсульту.
Останніми роками відбувся величезний зсув у цілях лікування: тепер його метою є не лише подолання позитивних симптомів, таких як марення та галюцинації, а й покращення функціональності і якості життя, подовження періоду ремісії. Велика увага почала приділятися і негативним симптомам – асоціальності, зниженню мотивації, алогії, тягар яких значно перевищує тягар симптомів гострого періоду та впливає на соціальну інтеграцію пацієнта, а також когнітивним проявам шизофренії.
Саме тому терапія має починатися якомога раніше, а до препаратів висуваються суворіші вимоги. Вони мають добре переноситися пацієнтами, не впливати на моторні симптоми, не спричиняти вторинну когнітивну дисфункцію. Крім того, важливо врахувати, що люди із шизофренією впадають у депресію, мають суїцидальні настрої, особливо у перші 2-5 років, коли починають усвідомлювати свою хворобу: депресія може знижувати якість життя сильніше, ніж залишкові позитивні або негативні симптоми. Отже, ключовим для загального лікування шизофренії є антипсихотик, який до того ж може проявляти антидепресантну дію. Наразі відомо 5 антипсихотиків, що схвалені при монополярній та біполярній депресії: кветіапін, арипіпразол, брехпіпразол, карипразин, луразидон. З них в Україні зареєстровані кветіапін, брехпіпразол та арипіпразол, а показання для застосування при депресії є тільки у лікарських засобів кветіапіну
Антипсихотики другого покоління, які не блокують дофамін занадто сильно, дозволяють в терапії робити акцент на тому, щоб не погіршувати негативні симптоми та зменшити побічні дії. Зараз у арсеналі лікарів є безпечніші у кардіометаболічному сенсі засоби, які варто використовувати на початку лікування, призначаючи їх тим, хто відповідає на таку терапію, і лише згодом, у випадку їх неефективності, переходити до препаратів із більшою кількістю побічних дій.
Очевидні переваги раннього втручання
Пацієнти з першим епізодом на ранніх стадіях хвороби відповідають краще на лікування, але у той же час вони є більш чутливими до розвитку побічнихреакцій. Отже, будь-які ліки, призначені на ранньому етапі, повинні бути не лише ефективними, але і добре переноситися пацієнтом, не погіршувати якість його життя і функціонування, не спричиняти занадто багато ЕПС, не викликати надмірну седативну дію.
Проте, як зауважує професор Крістоф Коррелл, відповідь на лікування означає покращення, порівняно з вихідним рівнем. Тобто людям може бути краще, але ми не знаємо, чи їм дійсно добре. Для здоров’я потрібен вищий градаційний поріг. Він називається ремісія: 6 місяців норми, потім легкі прояви як позитивних, так і негативних симптомів. Саме тут лікарі часто стикаються із проблемами, які виникають у хронічних пацієнтів – менш, ніж 1 з 2 таких хворих досягає ремісії протягом шести місяців. Разом з тим від 17 до 81% пацієнтів із першим епізодом за цей період досягають ремісії.
Узагальнені дані пацієнтів із першим епізодом (червоним кольором) та хронічних хворих на шизофренію (чорним кольором).
І хоча хворі із першим епізодом краще реагують на лікування і ремітують, лише 13,5% пацієнтів із шизофренією одужують. Це пов’язано у першу чергу з нерозумінням пацієнтами своєї хвороби, побічною дією ліків, яка залишається після стабілізації стану, а тому вони завчасно припиняють лікування. Такі дії призводять до розвитку рецидивів у майбутньому.
Рецидиви ж сприяють розвитку вторинної резистентності до лікування: кожен сьомий пацієнт після чергового рецидиву вже не відповідатиме на лікування так, як це було раніше.
Розглядаючи змінні фактори ризику, необхідно залучати людей до лікування якомога раніше, оскільки чим довше триває хвороба, тим гірший результат терапії.
Клінічні предиктори несприятливих наслідків тривалого перебігу шизофренії у випадку першого епізоду
Прогностичні фактори, що можуть сприяти гіршим терапевтичним наслідкам, прийнято розділяти на такі, що не підлягають модифікації та на ті, що можуть бути змінені.
До перших належать:
- чоловіча стать;
- більш ранній початок хвороби;
- преморбідна затримка розвитку;
- довша тривалість хвороби;
- більш тяжкий перебіг
До факторів, що підлягають модифікації, відносять:
- довшу тривалість нелікованого психозу;
- коморбідність (наприклад, залежність);
- ранню невідповідь на антипсихотики;
- високу частоту рецидивів, яка в свою чергу може зумовлюватися відсутністю комплаєнсу до призначеної терапії.
Тому для успішного лікування потрібно рано виявити відсутність у пацієнта відповіді на терапію. Якщо після двох тижнів прийому визначеної дози антипсихотика у пацієнта не спостерігається покращення, необхідно розглянути питання про заміну. Але при цьому важливо пам’ятати про зменшення ризиків щодо рецидивів та уникнення формування неприхильності до лікування.
Чи слід припиняти антипсихотичне лікування?
Дані, які були зібрані протягом 20 років у Фінляндії, свідчать, що у пацієнтів, лікування яких тривало менше 2 років, переваги, надані цим лікуванням, втрачалися протягом наступних кількох років. Треба визнати, що навіть коли тривале лікування – протягом 1-2 років або від 2 до 5 років, чи більше 5 років – припиняється, то і тоді ризик рецидивів буде вищим, ніж у людей, які продовжують приймати ці ліки. Тому раціональний підхід до лікування полягає в оптимальній терапії пацієнтів для досягнення найкращих результатів та продовженні цієї терапії в довгостроковій перспективі, аби гарантувати, що їхній стан залишиться якомога стабільнішим.
Крім того, доведено, що після трьох років безперервного антипсихотичного лікування рівень смертності серед пацієнтів становить близько семи процентів. Це не дуже низький, але й не високий показник. Разом з тим, серед людей, які не прихильні до лікування і занадто рано припиняють терапію, рівень смертності втричі вищий, порівняно з тими, хто продовжує лікування. У подальшому захист від смерті протягом наступних двох років втрачається настільки, ніби ці пацієнти не приймали жодних ліків від початку хвороби.
Отже, препарат, який призначається пацієнтам, повинен ефективно працювати, добре переноситися, а лікування має бути беперервним.
До фармакотерапії необхідно додавати психо-соціальні втручання, оскільки результати 10 метааналізів щодо раннього втручання, у якому взяли участь більше 2 тисяч пацієнтів, показали перевагу інтегрованої допомоги порівняно із звичайною.
Зменшення рецидивів – надважливе завдання підтримуючої терапії
Саме рецидив є головним ворогом для лікарів, пацієнтів, їхніх сімей, та й загалом систем охорони здоров’я. Адже кожен повторний епізод викликає тривалі симптоми, може бути інвалідизуючим, підвищує ризик суїциду, зменшує сіру речовину. Все це ускладнює не лише процес реабілітації, але й щоразу зменшує відповідь на лікування. Разом з тим, чотири з п’яти пацієнтів, яким поставлено діагноз шизофренія, мають високий ризик розвитку рецидиву хвороби протягом перших чотирьох років.
Чи можна зменшити рецидиви, продовжуючи лікування антипсихотиками? Так! Метааналіз прямого порівняння чотирьох тисяч пацієнтів показав: застосування препаратів другого покоління на 20% зменшує ризик рецидивів в порівнянні з препаратами першого покоління. Також варто потенційно розглянути ін’єкційні препарати тривалої дії, оскільки вони мають переваги над пероральними. Особливо це стосується переносимості, у зв’язку з чим люди припиняють прийом ліків. За спостереженнями лікарів деякі ін’єкційні антипсихотики тривалої дії у пацієнтів на ранніх стадіях на 30% знижували ризики рецидиву у порівнянні із пероральним лікуванням. Перехід від пероральної до ін’єкційної форми тривалої дії сприяв меншій кількості госпіталізацій при лікуванні арипіпразолом порівняно із іншими антипсихотиками, які застосовуються у звичайному лікуванні. Також існуючі дані свідчать на користь застосування арипіпразолу у пероральній формі при першому психотичному епізоді шизофренії.. Згідно даних досліджень для арипіпразолу є характерним сприятливийпрофіль побічних дій, зокрема тих, щостосувалися збільшення ваги, метаболізму. Враховуючи вплив на якість життя, пацієнти також надавали перевагу арипіпразолу у порівнянні із стандартним лікуванням (рисперидон, кветіапін, оланзапін).
Проблема резистентності: що робити, коли ліки перестають діяти?
Той факт, що 20-25% пацієнтів із шизофренією приймають більш ніж один антипсихотик, свідчить, щоїхня потреба в досягненні терапевтичного ефекту не може бути реалізована за допомогою одного антипсихотичного засобу.. Мета-аналіз сліпих досліджень не підтвердив користь від прийому двох препаратів, але разом з тим дані досліджень в реальних умовах свідчать про протилежне. Підгрупи пацієнтів та специфічні комбінації препаратів слід розглядати з урахуванням нюансів.
В обсерваційному дослідженні з участю понад 60 тис. пацієнтів у Фінляндії поліфармація антипсихотиками була асоційована з меншим на 7-3% ризиком психіатричної регоспіталізації порівняно з будь-якою монотерапією. Політерапія також була ефективнішою, ніж більшість монотерапій у попередньому довготривалому обсерваційному дослідженні з участю майже 30 тис. пацієнтів у Швеції.
Як зазначив професор Коррелл, обидва дослідження показали особливу користь від комбінацій, що включали ін’єкційний засіб тривалої дії.
Практичні рекомендації щодо подолання резистентності
- Для того аби говорити про недостатню відповідь на терапію, потрібно 12 тижнів невідповідного реагування на щонайменше 2 антипсихотики.
- Не рекомендується призначати клозапін на початку лікування, оскільки він має багато побічних ефектів.
- Якщо лікування не допомагає, спостерігається багато позитивних симптомів, хоча пацієнт приймав протягом 6 тижнів достатню дозу одного препарату, ще 6 тижнів на достатню дозу іншого препарату і не відміняв їх з огляду на непереносимість, тоді, безумовно, необхідно спробувати клозапін. Але потрібно переконатися, що відсутність відповіді не пов’язана із відсутністю комплаєнсу.
- Поліфармація є одним із найбільш ефективних методів лікування за винятком монотерапії клозапіном, а також монотерапіїін’єкційними препаратами тривалої дії. Ефективною комбінацією можна вважати додавання арипіпразолу до клозапіну.
- При призначенні клозапіну або оланзапіну потрібно уважно спостерігати за розвитком побічних реакцій, особливо щодо показників глюкози та ліпідів. Індекс потенційної шкоди при їхньому призначенні становить 27, тобто кожен 27 пацієнт що отримує клозапін, захворіє на діабет у порівнянні із тими, хто приймає інший антипсихотик.
Переносимість препаратів напряму впливає на прихильність до терапії
Які фактори найбільше впливають і погіршують якість життя хворих на шизофренію? Дослідження показали: ЕПС та збудження зменшує прихильність до лікування на 43%, збільшення ваги – на 36%, когнітивні порушення – на 30%. Метаболічний синдром, гіпертонія, цукровий діабет не лише негативно впливають на фізичне здоров’я, але й можуть значно знижувати когнітивні функції. Тому важливо підбирати ліки, що мають найменше побічних реакцій, не погіршують фізичне і психіатричне здоров’я. Це означає, що не потрібно починати лікування із «пінів»: оланзапіну, клозапіну, кветіапіну. Саме ці препарати найчастіше спричиняють негативні ефекти, на які скаржаться хворі і їхні родичі. Не варто призначати на старті і засоби першого покоління, бо вони також можуть спровокувати появу небажаних ефектів. Починати більш доцільно із часткових агоністів, із м’якших «донів», наприклад, зипразидону або «олів», наприклад, арипіпразолу. Ці препарати є більш безпечними щодо збереження кардіометаболічного здоров’я і це треба враховувати тим, хто лікує пацієнтів довгостроково.
Разом з тим, варто зазначити, що найвищий рівень смертності спостерігався серед людей, які не отримували антипсихотиків. Такі пацієнти найчастіше гинули внаслідок самогубств, а також через кардіометаболічні порушення. На другому місці щодо смертності були у пацієнти, які отримували препарати першого покоління. Найкращий результат при застосуванні протягом життя показали пероральні препарати другого покоління та ін’єкційні ЛЗ тривалої дії.
Тож, призначаючи терапію, необхідно домогтися не лише зменшення симптомів, але й покращення функціональної здатності, підвищення якості життя, суб’єктивного благополуччя. Наразі наука бурхливо розвивається, для прикладу можна розглянути чотири передові препарати, які на разі знаходяться в клінічних дослідженнях та вже незабаром можуть бути затверджені для лікування шизофренії -фіксована комбінація антагоніста µ-опіоідів + оланзапін, агоніст M1/M4 рецепторів + троспій (периф. антимускариновий препарат), агоніст TAAR1, зворотний агоніст 5-HT2A (пімавансерин)
Важливі висновки від професора психіатрії Крістофа Коррелла:
- Шизофренія все ще є важкою і частіше за все хронічною хворобою. Але напрацьовані дані свідчать про те, що раннє втручання, менша тривалість психозу до і після початку лікування пов’язані із кращими результатами для пацієнтів.
- Комплексне лікування перевершує звичайне лікування.
- Правильний старт терапії впливає на подальший перебіг захворювання, а тому є надзвичайно важливим.
- Підтримуюче антипсихотичне лікування є ключовим.
- Ефективність і переносимість повинні бути максимально збалансованими.
- Резистентність до лікування необхідно попереджати, визначати та лікувати на основі науково-доказових даних.
- Лікування, яке базується на оцінці стану пацієнта, персоналізована медицина і новітні механізми дії мають покращити загальні результати.
“Дарниця” представила лікарський засіб “Мінтегра” для лікування шизофренії
Фармацевтична компанія “Дарниця” представила лікарський засіб “Мінтегра” з діючою речовиною арипіпразол для застосування при шизофренії та біполярних розладах І типу. Терапевтична дія арипіпразолу в складі лікарського засобу “Мінтегра” доведена в ході клінічного дослідження біоеквівалентності.
Лікарський засіб є результатом співпраці фармацевтичної компанії “Дарниця” та європейського виробника. Назва препарату є похідною від ”mind integration”, що в перекладі з англійської означає цілісність мислення. ”Мінтегра” випускається в формі таблеток, що диспергуються в ротовій порожнині, з вмістом арипіпразолу 10 мг, 15 мг і 30 мг. Упаковка містить три блістери по 10 таблеток у кожному. Лікарський засіб відпускається за рецептом.
Ігор Никифорчин, директор з медичних питань фармацевтичної компанії “Дарниця”:
“Шизофренія є не тільки медичною, а й значним чином соціальною проблемою. Світова поширеність цього захворювання, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, складає від 0,3% до 0,7% населення. Виходячи з цього, прогнозована розрахункова кількість людей з шизофренією в Україні оцінюється у 210-290 тис пацієнтів. Шизофренія зумовлює значне економічне навантаження, а також є тягарем для людей, що опікуються пацієнтами з шизофренією і змушені практично повністю обмежити свої соціальні ролі. Компетентне лікування допомагає зменшити чи редукувати симптоми шизофренії, відновитися та повноцінно жити”.
Ключова роль в лікуванні шизофренії відводиться антипсихотичним (нейролептичним) лікарським засобам, розробленим завдяки фундаментальним дослідженням в області вивчення нейрохімічних механізмів, що лежать в основі розвитку основних психопатологічних розладів при шизофренії.
Соціальна та професійна інтеграція є основними цілями в лікуванні шизофренії, а тому відсутність рецидивів та досягнення довготривалої ремісії є надважливими завданнями терапії. Вагомим елементом цього процесу є прихильність пацієнта до призначеної терапії, яка в свою чергу прямо корелює з профілем переносимості препаратів.
Арипіпразол як представник групи атипових антипсихотиків має один з найкращих профілів переносимості як в розрізі розвитку побічних реакцій загалом, так і метаболічного профілю зокрема. Його клінічна ефективність доведена багатьма клінічними дослідженнями та тривалим досвідом застосування у тисяч пацієнтів. Важливою особливістю арипіпразолу є вплив на прояви негативної симптоматики, тягар якої загалом перевищує тягар симптомів гострого періоду та значним чином знижує можливість соціальної адаптації.
Зважаючи на клінічну ефективність, профіль переносимості та у відповідності до провідних міжнародних настанов, лікарський засіб “Мінтегра” розглядається як терапія першої лінії для першого психотичного епізоду шизофренії. Форма випуску “Мінтегри” у вигляді ородисперсних таблеток є окремою зручною перевагою, оскільки їх застосування не потребує запивання водою і таким чином може застосовуватися за різних обставин та пацієнтам у різних станах.
