Саркоїдоз, при якому можуть бути уражені будь-які органи і системи, за виключенням хіба що волосся, — хвороба настільки неоднозначна, що спеціалісти постійно заходять у глухий кут, коли мова йде про лікування цієї ексцентричної патології. Як призначати терапію, коли невідомі ані етіологія, ані патогенез саркоїдозу?
Заплутаний слід
Усього 100 років «із хвостиком» пройшло з того часу, як саркоїдоз увійшов у життя людства. І хоча його не можна назвати поширеною патологією, спостерігається тенденція до збільшення частоти випадків. Середній показник поширеності в різних країнах становить 10-20 епізодів на 100 тис. населення. Дані щодо захворюваності у світі дуже коливаються, у різних країнах фіксується від 0,5 до 64 випадків на 100 тис. населення.
Розбіжності у статистиці пов’язані з тим, що досі немає однозначних протоколів діагностики та лікування саркоїдозу, незважаючи на численні дослідження щодо патогенезу і тригерів, які призводять до його розвитку.
Найчастіше на саркоїдоз хворіють жінки (53-66% випадків). Вік більшості хворих (80%) коливається у межах 20-40 років, але, як відмічають експерти, хвороба може виникнути у будь-якому віці.
Дивні пріоритети
Власне саркоїдоз — це мультисистемне гранульоматозне захворювання, що характеризується накопиченням у багатьох органах активованих Т-лімфоцитів і макрофагів, а також утворенням у них епітеліоїдноклітинних неказеінфікуючих гранульом, порушенням нормальної архітектури ураженого органа або органів.
Поки що вчені лише висувають гіпотези щодо етіології захворювання.
Згідно однієї з них, саркоїдоз спричиняють змінені L-форми, ультрадрібні фільтрівні або зернисті форми мікобактерій туберкульозу. Таким чином, найвищий ризик — на тих територіях, де спостерігається висока захворюваність на туберкульоз, до яких, на жаль, належить і Україна.
Також поширеною є гіпотеза щодо поліетіологічної природи захворювання. Висувається і низка інших гіпотез, у яких головна роль віддається хламідіям, пропіоновим бактеріям, Helicobacter pilory, рикетсіям, вірусам — герпесу, герпесоподібним вірусам, багряниці, гепатиту С.
«Саркоїдоз цікавий тим, що він не зустрічається у маргінальної частини населення, а також «обминає» курців. Найчастіше на саркоїдоз хворіють пацієнти з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. Схильні до нього особи, які мають із дитинства надмірну масу тіла, сьогодні складають майже 50% пацієнтів.
Захворювання має своєрідну гістологічну картину — гранульому, яка дуже нагадує гранульому туберкульозну, тільки без казіозу всередині. Взагалі при гістологічній верифікації процесу доводиться проводити диференційну діагностику з 30 захворюваннями, до яких подібний саркоїдоз», — розповідає Петро Потейко, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук, професор.
Небезпека скрізь
Виділяються три патологоанатомічні стадії саркоїдозу.
1. Прегранульоматозна — альвеоліт.
2. Гранульоматозна — епітеліоїдноклітинна гранульома з циркулярним фіброзом по периферії.
3. Фіброзна — може відбуватися розсмоктування гранульом.
В ідеалі лікарі всіх фахів повинні знати цю патологію. Але через поширеність легеневих форм саркоїдозу та асоціацій із туберкульозом історично склалося, що найближче з нею знайомі фтизіатри.
Початок саркоїдозу може бути безсимптомним, поступовим або гострим. Безсимптомний варіант відмічається у 10% пацієнтів, у 35% випадків захворювання виявляється при флюорографічному обстеженні.
Найчастіше (у 2/3 хворих) спостерігається поступовий початок захворювання з мізерною клінічною симптоматикою, такою як задишка при фізичному напруженні, нерізкий біль у грудях, між лопатками, сухий кашель, нездужання, слабкість, пітливість, втрата апетиту, субфебрильна температура, біль у суглобах, попереку.
«Зазвичай пацієнт не усвідомлює, що у нього почалася хвороба. Для саркоїдозу характерним є прислів’я: «Багато бачу, мало чую». Тобто, на рентгенограмі є багато ознак саркоїдозу, у той час як скарги практично відсутні. Це дуже важливий момент. Адже діагноз доводиться ставити тільки за рентгенологічними, комп’ютерно-томографічними ознаками, що не можна вважати цілком коректним», — відмічає П. Потейко.
Приблизно в 1/4 хворих захворювання починається гостро, з короткочасного підвищення температури до 38-39 градусів, болю в суглобах, особливо гомілковостопних, їх припухлості, появи вузлуватої еритеми, зазвичай на передній поверхні гомілок. Вказаний симптомокомплекс при саркоїдозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є характерним для синдрому Лефгрена, наявність якого дозволяє одразу діагностувати саркоїдоз.
Серед периферійних лімфатичних вузлів найчастіше уражаються шийні вузли. Також можуть уражатися сльозові, привушні або слинні залози.
Досить різноманітними є прояви шкірних уражень, наприклад, дрібнопапульозний висип, схожий на цілу низку інших шкірних захворювань. Візуально відрізнити їх не можливо, встановити діагноз вдається тільки за допомогою біопсії.
Більш рідкі прояви — саркоїдоз у рубці, на місці татуювання, гіпопігментовані плями. Бувають підшкірні утворення — досить щільні вузли, що зустрічаються на будь-яких ділянках шкіри (на руках, ногах, під скальпом). Експерти наголошують: коли є невпевненість у діагнозі, це саме ті місця, де потрібно проводити біопсію, щоб його підтвердити.
Лікувати або не лікувати?
Ще одна цікава особливість саркоїдозу: у 20% хворих він з’являється і потім самостійно минає, тому зазвичай навіть не фіксується у якійсь статистиці.
«Часто доводиться визначатися — лікувати або спостерігати пацієнта. Відсутність скарг, обмежені внутрішньогрудними лімфатичними вузлами ураження, нормальна функція зовнішнього дихання, рівень кальцію у крові та сечі, відсутність імунодепресії — все це показання до того, щоб проводити пацієнту кожні 3 місяці рентгенографічні обстеження. Через деякий час — комп’ютерну томографію», — пояснює П. Потейко.
Для лікування захворювання найчастіше застосовують:
- глюкокортикоїди (іноді — нестероїдні протизапальні засоби, у важких випадках — цитостатики) — перорально, інгаляційно або за допомогою фонофорезу в міжлопатковому просторі. «При виборі глюкокортикоїдів потрібно пам’ятати: якщо вже почали лікувати ними саркоїдоз, потрібно робити це тривалий час, оскільки нетривала терапія 100% призведе до рецидиву, навіть якщо пацієнт міг і самотужки подолати хворобу», — підкреслює П. Потейко. Через 2 місяці з моменту початку глюкокортикоїдної терапії хворому необхідно провести курс анаболіків;
- імуномодулятори — препарати хлорохіну, меглюміна акридонацетату;
- антиоксиданти — альфа-токоферол, тіосульфат натрію, аскорбінова кислота з рутозидом.
На думку більшості дослідників, для досягнення стабільного клінічного ефекту і зниження частоти рецидивів тривалість застосування гормонів повинна становити не менше 9-10 місяців.
Допоміжним лікуванням є дієта (білки, продукти, що містять калій, обмеження солі, гострих страв). Деякі дослідники вважають, що ефективним засобом при лікуванні є голод. У Росії навіть є ціла низка центрів, де хворих на саркоїдоз лікують саме голодом. Протипоказана жирна морська риба та всі продукти, в яких багато вітаміну D, а головним у дієті є принцип «харчуватись, як маргінали».
Гуманний підхід
Схема лікування саркоїдозу глюкокортикостероїдами може виглядати наступним чином.
- Метилпреднізолон 0,5 мг/кг через день вранці після їди (перші 1-2 місяці — 24-32 мг з подальшим зменшенням дози на 4 мг/міс.).
- Інгаляційні глюкокортикостероїди: при кашлі та/або біологічному зворотному зв’язку — 250 мг вранці після їди, чергувати з метилпреднізолоном. Курс лікування становить 8-12 місяців.
- Препарати хлорохіну (на вибір — один засіб) протягом 3-4 місяців.
- Вітамін Е (капсули по 0,4 мг вранці до їди) протягом 4-10 місяців.
Найчастіше лікування дає добрий ефект, незважаючи на об’єми уражень. Але у частини хворих можуть із часом виникати рецидиви. Летальність становить 0,5% і в більшості випадків має дві основні причини.
«50% наших пацієнтів із саркоїдозом, що померли, починали з лікування у тубдиспансері, приблизно через 2 роки до саркоїдозу приєднався мультирезистентний туберкульоз, і вони загинули. В інших випадках причиною летальних наслідків здебільшого була легенево-серцева недостатність», — ділиться досвідом П. Потейко.
Тож гостро постає питання лікування хворих на саркоїдоз разом із туберкульозними хворими, з мокротиння яких у 30-50% випадків висіваються стійкі до лікарської терапії мікобактерії. І це лише одна з проблем, адже сучасний рівень науки забезпечує тільки контроль над симптомами, але переконливих даних відносно того, що якийсь метод здатен змінити перебіг саркоїдозу, досі немає.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
