Запобігти інсульту легше, ніж домогтися повного відновлення втрачених функцій, а тим більше повного виліковування пацієнта, тому первинна профілактика цього грізного захворювання має вирішальне значення. Зайва маса тіла та її наслідки є безпосередніми провокаторами несприятливих церебральних подій. Основні положення, сформульовані в методичних рекомендаціях і керівництві російських, західноєвропейських та північноамериканських організацій, присвячені первинній профілактиці серцево-судинних захворювань, допоможуть лікарю обрати правильний вектор.
Ліпідні провокатори
Підвищений індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 25 кг/м2 пов’язаний зі зростанням ризику інсульту у зв’язку зі збільшенням частоти АГ і цукрового діабету (ЦД) (ESO, 2008). У пацієнтів, що мають ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2), також часто розвивається атерогенна дисліпідемія (ДЛП). На тлі збільшення маси тіла в крові підвищується концентрація тригліцеридів (ТГ) і знижується рівень холестерину (ХС) ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Паралельно зі зростанням маси тіла збільшується вивільнення вільних жирних кислот (ЖК) з адипоцитів у портальний кровотік, що супроводжується підвищенням синтезу ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) в печінці. Цей процес підтримується низькою активністю периферійної ліпопротеїдліпази, нездатної повноцінно розщеплювати ліпопротеїдні частинки, багаті ТГ. При цьому вміст загального холестерину (ЗХС) може тривало знаходитися в межах нормативних значень. Збільшення маси тіла на кожні 10% супроводжується підвищенням рівня ЗХС у плазмі крові на 0,3 ммоль/л.
Особливої актуальності ці порушення набувають у жінок, оскільки ССЗ залишаються у них основною причиною смерті. ДЛП у жінок суттєво поширена, оскільки вони протягом усього життя відчувають регулярні гормональні зміни, які впливають на метаболізм ліпопротеїдів. З моменту настання менопаузи відзначається зрушення ліпідного профілю у бік підвищення ЗХС і розвитку атерогенної ДЛП. Хоча замісна гормональна терапія деякий час асоціювалася зі сприятливим станом ліпідного обміну, подальші дослідження показали, що вона не тільки не зменшує ризик розвитку ССЗ, але й може провокувати інші хвороби. Жінки в період менопаузи на відміну від чоловіків часто мають високий базовий рівень ХС ЛПВЩ, проте слід усвідомлювати, що це може маскувати ризик, пов’язаний із високим рівнем ХС ЛПНЩ і ЛПДНЩ. Тому контроль за станом ліпідного обміну у жінок має не менше значення, ніж у чоловіків, а своєчасна корекція ДЛП їм просто необхідна.
Особливо помітні проатерогенні порушення в системі ліпідного транспорту у вигляді гіпертригліцеридемії та підвищення концентрації аполіпопротеїну В відзначаються при абдомінальному типі ожиріння в більшості популяцій світу. Протягом останніх 50 років середньостатистична доросла людина середнього віку має абдомінальне ожиріння, обумовлене надмірним споживанням легкозасвоюваних вуглеводів. Цей тип ожиріння, як правило, пов’язаний із наявністю інсулінорезистентності в поєднанні з дефіцитом секреції інсуліну. Абдомінальне ожиріння діагностується методом вимірювання об’єму талії — діагноз ставиться, якщо у чоловіка він перевищує 102 см, а у жінки 88 см. Порівняно з підшкірним абдомінальний жир метаболічно активніший і представлений гіпертрофованими інсулінорезистентними адипоцитами. В основі зв’язку абдомінального ожиріння з атерогенезом лежить не тільки атерогенна ДЛП, а й часто супроводжуючі ожиріння артеріальна гіпертензія, інсулінорезистентність та інші обмінні порушення, які нерідко позначають як метаболічний синдром.
V.Colpani і співавтори використовували для оцінки абдомінального ожиріння у жінок співвідношення окружності талії (СОТ) і стегон (ОС): число понад 0,85 свідчило про центральне відкладення жиру. Автори виявили достовірний взаємозв’язок зі збільшенням смертності від ССЗ наявності цукрового діабету (ЦД), абдомінального ожиріння за співвідношенням об’єму талії і окружності стегон (СОТ/ОС) і збільшеного споживання алкоголю, в той час як взаємозв’язок із фізіологічним або хірургічним припиненням менструальної функції виявився недостовірним.
Ліки, що підвищують рівень ліпідів
Необхідно пам’ятати про те, що ряд лікарських засобів, які широко використовуються для терапії АГ, здатні спричиняти появу або загострення вже наявних гіперліпідемічних розладів.
Тіазидні діуретики (хлорталідон або гідрохлоротіазид) при тривалому застосуванні можуть помірно підвищити рівні ТГ, ХС ЛПДНЩ і ХС ЛПНЩ. На рівень ХС ЛПВЩ вони не впливають. Проте у хворих на ЦД атерогенний ефект тіазидних діуретиків може бути вираженішим і містити в собі зниження рівня ХС ЛПВЩ.
β-адреноблокатори (БАБ) без внутрішньої симпатоміметичної активності при тривалому застосуванні можуть підвищити рівень ТГ на 15-30% завдяки посиленому утворенню ЛПДНЩ і знизити концентрацію ХС ЛПВЩ на 6-8%. БАБ більш помітно впливають на рівень ТГ у пацієнтів із уже наявною гіпертригліцеридемією. БАБ із внутрішньою симпатоміметичною активністю не чинять істотного впливу на рівні ТГ і ХС ЛПВЩ. Тривала терапія неселективними класичними БАБ (пропранолол), як і деякими селективними БАБ (атенолол), може підвищити рівні атерогенних фракцій ліпідів крові і знизити рівень ХС ЛПВЩ.
Навпаки, спіронолактон та індапамід не впливають на метаболізм ліпідів і вуглеводів, навіть у хворих на ЦД. Антагоністи кальцію не чинять впливу на ліпідний профіль плазми крові. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) нейтральні відносно ліпідів плазми або незначною мірою можуть знижувати рівні ЗХС і ТГ у хворих на ЦД.
Блокатори рецепторів ангіотензину-II (БРА) метаболічно нейтральні щодо впливу на ліпідний спектр крові.
Статини — група вибору
В даний час немає доказової бази клінічних досліджень, що свідчать про зниження ризику інсульту при нормалізації маси тіла. Проте, з урахуванням взаємозв’язку ожиріння з АГ, ДЛП, метаболічними розладами, ІМТ необхідно нормалізовувати. З метою корекції рівня холестерину в крові, крім дотримання гіпохолестеринемічної дієти, рекомендується прийом препаратів, що знижують рівень ХС у крові. Існує значна кількість ліпідкоригуючих медикаментозних засобів, до яких відносяться інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини), фібрати, нікотинова кислота, секвестранти жовчних кислот, омега-3 поліненасичені жирні кислоти, антиоксиданти. На сьогодні найбільш доведеною є ефективність статинів. Відзначимо однак, що численні клінічні дослідження виявили достовірно більший ефект статинів для профілактики інфаркту міокарда порівняно з інсультом.
Статини є структурними інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази — основного ферменту, що регулює біосинтез холестерину в гепатоцитах. У результаті зниження внутрішньоклітинного вмісту ХС печінкова клітина збільшує кількість мембранних рецепторів до ЛПНЩ на своїй поверхні. Рецептори розпізнають, зв’язують і виводять із кровотоку атерогенні частинки ЛПНЩ і таким чином знижують концентрацію ХС у крові. Поряд із гіполіпідемічною дією статини мають плейотропний ефект. Зокрема, вони покращують функцію ендотелію, знижують рівень С-реактивного протеїну — маркера запальної реакції в судинній стінці, пригнічують агрегацію тромбоцитів, послаблюють проліферативну активність гладком’язових клітин судинної стінки.
Статини розрізняють за способом їх отримання. Так, ловастатин, симвастатин і правастатин є природно-синтезованими сполуками, одержуваними з продуктів життєдіяльності деяких видів грибків, в той час як флувастатин, аторвастатин та розувастатин є синтезованими препаратами.
Статини найефективніше знижують рівень ХС ЛПНЩ — залежно від дози препарату до 65%. Кожне подвоєння дози призводить до додаткового зниження рівня ХС ЛПНЩ на 6% (правило 6 відсотків). Статини в незначній мірі впливають на рівні ТГ і ХС ЛПВЩ. Як правило, вони знижують рівень ТГ на 10-15% і підвищують рівень ХС ЛПВЩ на 8-10%. Пацієнти зазвичай добре переносять лікування статинами, навіть при тривалому прийомі.
Новітні рекомендації
Рекомендації щодо профілактики для таких груп хворих включають наступне.
Необхідні нормалізація і контроль маси тіла (ІМТ від 18,5 до 24,9 кг/м²) та окружності талії (менше 102 см — для чоловіків і менше 88 см — для жінок).
Досягнення цільових показників: рівень ЗХС у сироватці крові не вище 5,2 ммоль/л, ТГ — не вище 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНЩ — не вище 3,36 ммоль/л, ХС ЛПВЩ в межах 1,0-1,89 ммоль/л.
Починати корекцію порушень ліпідного обміну варто з немедикаментозних заходів, приділивши особливу увагу дієті, раціональній фізичній активності, припиненню куріння. Призначення гіполіпідемічних препаратів показано лише у випадку безуспішності перерахованих заходів, принаймні протягом 3 місяців.
Рекомендації щодо прийому статинів наступні: симвастатин варто призначати в початковій дозі 20 мг/добу, з подальшим збільшенням дози до 40 мг/добу. Застосування симвастатину в дозі 80 мг/добу можливе лише у хворих з вираженою ГХС з дотриманням запобіжних заходів через небезпеку розвитку міопатії, бажано під наглядом фахівця, що має досвід застосування високих доз статинів. Доза симвастатину 10 мг/добу не володіє достатнім гиполіпідемічним ефектом, тому призначення даного дозування недоцільне. Флувастатин у формі сповільненого вивільнення має призначатися в дозі 80 мг 1 р/добу. Форма сповільненого вивільнення — єдина серед усіх статинів і дозволяє призначати препарат незалежно від часу доби, при цьому доза препарату вивільняється протягом 8 годин. Аторвастатин варто призначати в більшості випадків в дозі 10 мг/добу, а у хворих із високим і дуже високим ризиком розвитку атеросклерозу — 20-80 мг/добу. Пацієнти, які отримують аторвастатин у дозі 80 мг/добу, повинні частіше (1 раз на 3 місяці) відвідувати фахівців з метою виявлення можливих побічних реакцій.
Під час призначення статинів необхідно зробити аналіз крові на ліпідний профіль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4-6 тижнів лікування слід оцінити переносність та безпечність терапії (скарги пацієнта, повторний аналіз крові на ліпіди, АСТ, АЛТ, КФК). При підвищенні активності трансаміназ печінки більше трьох верхніх меж норми потрібно повторити аналіз крові.
Не слід призначати статини жінкам репродуктивного періоду, які не користуються адекватними методами контрацепції. Літнім хворим, схильним до більшого ризику розвитку побічних явищ при прийомі гіполіпідемічних засобів, при наявності показань призначати препарати необхідно з мінімальної дози з поступовим її збільшенням, контролюючи показники печінкових ферментів, не рідше одного разу на місяць.
Особливої обережності слід дотримуватися, якщо у хворого на фоні лікування статинами є необхідність у призначенні антибіотиків (у разі гострої інфекції, отримання важкої травми чи проведення порожнинної операції) або коли у пацієнта розвинулися виражені ендокринні чи електролітні порушення.
Незважаючи на те, що ЦД є незалежним чинником ризику розвитку інсульту, нормалізація тільки рівня глюкози крові не асоціюється зі значним зниженням його ризику. В одному з останніх, проведених у США, метааналізів, присвячених оцінці впливу інтенсивного контролю глюкози на основні серцево-судинні події (ГІМ, інсульт) у пацієнтів з ЦД 2-го типу з 1990 по 2009 рр., було визначено, що інтенсивний контроль не впливає на захворюваність і смертність при інсульті, при цьому ризик несмертельної ГІМ був статистично значимо знижений до 14%. Проте глікемічний контроль необхідний для запобігання прогресування мікросудинних ускладнень (нефропатії, ретинопатії, периферичної нейропатії), що також взаємопов’язане з прогресуванням макросудинних ускладнень. Національні американські асоціації AHA/ASA рекомендують суворий контроль рівня цукру в крові у пацієнтів із ЦД 1-го та 2-го типу. Строгий контроль АТ і прийом статинів у пацієнтів з ЦД 2-го типу також значно знижують ризик інсульту. Хворим на ЦД, що становлять групу високого ризику розвитку судинних ускладнень, у яких нерідко немає вираженої гіперхолестеринемії, вибір гіполіпідемічних препаратів залежить від конкретної ситуації.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
