Плани запровадити індивідуальне ліцензування медичних працівників в Україні викликали неоднозначну реакцію. Хтось гордий з того, що в нас нарешті «все буде як у людей», дехто мріє «розправити крила» в пошуку нових можливостей і заробітків, однак більшість переконана: за нинішніх умов це стане черговою бюрократичною тяганиною і головним болем для медиків. Кому на руку нововведення — лікарям, пацієнтам чи чиновникам?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувачка кафедри первинної медико- санітарної допомоги та загальної практики- сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професорВодночас аби ліцензування було реальним і уніфікованим, необхідно передати цю функцію професійним асоціаціям, як це прийнято в більшості цивілізованих країн світу. Визначати рівень лікарської кваліфікації повинні тільки найкращі та найавторитетніші професіонали в кожній вузькій галузі медицини (за врегульованою законом процедурою). Їх обиратимуть до кваліфікаційних комісій, сформованих під егідою відповідної професійної лікарської асоціації за участю фахових незалежних юристів. Відтак вітчизняні лікарські асоціації повинні підвищити свій статус. Нинішні ж — це декларативні громадські організації, а вони мають стати незалежними і реальними «гравцями» в медичній сфері з правами законодавчої ініціативи. Цього можна досягнути лише за умови створення відповідного правового поля, затвердження низки законів, зокрема Закону «Про лікарське самоврядування», зміни окремих положень Закону «Про громадські об’єднання» в частині, що стосується неприбуткових профорієнтованих організацій тощо. На жаль, робота над Законом «Про лікарське самоврядування» надзвичайно уповільнюється, відчувається очевидне небажання певного лобі від медицини врахувати інтереси пересічних лікарів та зрештою й пацієнтів, які очікують змін у галузі охорони здоров’я.
Запровадження справедливої системи індивідуального ліцензування та реального лікарського самоврядування — взаємопов’язані процеси. Продемонструю це на одному прикладі, який мала нагоду спостерігати під час стажування у Словацькій Республіці. Ліцензування лікаря там проводить комісія (на території громади, де він працює). До її складу входять обраний медичною спільнотою авторитетний фахівець галузі, представники міністерства охорони здоров’я (винятково в ролі наглядача за відповідністю процедури державним стандартам), медичного факультету, де навчався лікар-інтерн, та професійних медичних громад кількох територій держави (у тому числі й тієї, де працює фахівець). Кожного разу склад комісії змінюється. Контроль за кількістю балів, які відображають кваліфікацію лікаря, забезпечує незалежна приватна компанія, ліцензована МОЗ, організована і фінансована професійною лікарською радою Словаччини (до неї входять усі лікарі країни). Упродовж 5 років кожен працюючий лікар подає до електронної системи відомості про свою діяльність (кількість проведених маніпуляцій, прийомів, оперативних втручань, прочитаних лекцій, опублікованих статей, відвіданих конференцій, пройдених курсів тематичного вдосконалення, котрі обирає самостійно). Усі ці дані обов’язково перевіряють, бали підсумовують, і якщо вони відповідають кількості, встановленій для підтвердження ліцензії, лікар автоматично її отримує (навіть не потрібна особиста присутність спеціаліста). Коли ж лікар не набирає необхідної кількості балів, комісія призначає додатковий термін для їх здобуття чи штрафні санкції, або скасовує ліцензію (усе розглядається індивідуально). «Норми» балів, терміни ліцензування, розміри внесків і штрафних санкцій встановлюють за поданням професійної асоціації. МОЗ лише контролює їх дотримання, здійснює ліцензування закладів, приватних компаній, не впливаючи на процес індивідуального ліцензування лікаря. Виші також не мають таких повноважень.
На мою думку, такий порядок необхідно запровадити і в Україні, при цьому назву документа також мають затвердити професійні лікарські організації. Індивідуальна ліцензія — аналог теперішнього сертифіката спеціаліста. У більшості країн кваліфікаційних категорій лікаря не існує. Та це й логічно: лікар або має право лікувати людей, або ні. А ступінь його кваліфікації пацієнти оцінять власним вибором, і він стане фінансово успішним: у приватній сфері —через оплату послуг хворими, а в бюджетних установах — через запровадження диференційованої оплати за кількістю і якістю наданих послуг або преміювання. Індикатори якісної оцінки праці лікарів повинні розробляти представники професійних асоціацій. Неприйнятною є нинішня система оцінювання роботи лікаря, коли за участь у науково-практичній конференції йому нараховують 0,2 бала, а за день перебування на курсах тематичного удосконалення (ТУ) чи передатестаційного циклу (ПАЦ) — щонайменше 2 бали.
До того ж процедура ліцензування має бути безкоштовною, адже лікар сплачуватиме внески до своєї професійної організації, де враховано й оплату за послуги ліцензування.
Дехто говорить про те, що запровадження ліцензування — це місток до приватної практики лікарів. Особисто я не вбачаю в цьому проблеми, коли таку систему запроваджувати продумано. Дуже важливо розуміти, що кошти в межах бюджетних асигнувань на медицину в перерахунку на душу населення мають «ходити» не просто за пацієнтом, а за наданою йому послугою. Те, що людина укладе контракт з певним лікарем, не вирішить проблеми, оскільки пацієнт може не отримати такої послуги (перебуваючи в іншому місті, у дорозі або ж не заставши «свого» лікаря на роботі тощо).
Тому кожна послуга повинна фіксуватися й мати свою ціну. Наприкінці певного періоду (місяць, рік) усе це підсумується, і стане зрозумілим, як спрацював кожен лікар. Безумовно, у сфері ПМД під час обрахунку вартості послуги слід враховувати віддаленість амбулаторії від центру ПМД, якість наданих послуг, наявність транспортного та іншого табельного забезпечення. І головне — гарантувати однакові правила гри для лікарів-ФОПів і лікарів-бюджетників, підвести під цю реформу чітко прописану законодавчу базу.
Для повноцінної реалізації ідеї ліцензування необхідно правильно організувати процес проходження інтернатури і запровадити резидентуру. Також при ліцензуванні закладів практичної охорони здоров’я потрібно чітко прорахувати, скількох інтернів (резидентів) може прийняти такий заклад з метою практичного відпрацювання певних медичних послуг (не просто бачив чи був присутній, а сам виконав). Частка заочного навчання на курсі інтернатури також має бути збільшена. Медичні заклади повинні бути зацікавлені в навчанні інтернів (резидентів) — або вони готують цих фахівців для себе, або отримують за це оплату (і куратор також) за чітко встановленими тарифами. У сфері ПМД важливо, щоб інтерн відпрацював надання медичних послуг як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах під контролем досвідченого фахівця.
Ефективне безперервне навчання після отримання індивідуальної ліцензії можна забезпечити лише за умови передачі цього процесу під егіду професійної асоціації. Медичні виші повинні боротися за потенційних стажерів, а ринок навчальних послуг має визначати реальний попит. Необхідно поступово відмовлятися від системи передатестаційних циклів і позірних лікарських атестацій. Водночас система до- і післядипломної освіти потребує оптимізації та модернізації, знову ж таки під контролем фахової професійної організації.
Отож ми маємо не лише прийняти принципове рішення про запровадження індивідуального лікарського ліцензування, а й розробити алгоритм його проведення (це можливо після прийняття низки законодавчих актів і розширення повноважень лікарських асоціацій).
Використовуючи досвід успішних у галузі медицини країн світу, маємо розробити критерії фахової оцінки лікарів, сформувати їх реєстр, налагодити систему зарахування на лікарські посади за прозорим конкурсом, зрештою, вдосконалити механізм оплати праці медпрацівників тощо. Однак усе це стане можливим лише за умови зростання української економіки, оскільки жодна реформа в медицині не відбудеться без фінансового і матеріально-технічного забезпечення. Ще одна надзвичайно важлива умова — подолання корупції в галузі й медичній освіті. Без цього реформи приречені.
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач юридичного відділу Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоВласне медична громадськість так і не отримала відповідей на головні питання щодо правової суті ліцензії на лікарську діяльність, її відмінностей від ліцензії на медичну практику, а також щодо нових можливостей, які вона надасть лікарям порівняно з чинними правами. Натомість нам твердять про винятково позитивні наслідки запровадження ліцензування лікарів, але в дуже загальних рисах, без жодної конкретики. Зауважу: ця тема не така вже й нова, тож немає підстав говорити про те, що відсутність деталей пов’язана із «початком шляху».
Навколо питання ліцензування професійної діяльності лікарів точилися дискусії в рамках публічного обговорення різних законопроектів від МОЗ України, які так і залишилися робочими проектами («Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування» у 2014 році, «Про внесення змін до деяких законодавчих актів щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я» у 2015 році). Про ліцензування згадано і в проекті Закону України «Про лікарське самоврядування», Національній стратегії побудови нової системи охорони здоров’я України на період 2015-2025 років. У деяких варіантах передбачалося, що ліцензування здійснюватиме МОЗ, в інших — організації лікарського самоврядування. Зрештою всі проекти регламентували: здійснення професійної діяльності лікарями можливе за умови наявності в них відповідної ліцензії. Підстави ж для її одержання й анулювання, перелік необхідних документів, питання платності або безоплатності процедури мали бути врегульовані окремо.
Дивує, що ця ідея активно проштовхувалася Міністерством на тлі реальних кроків Уряду до скорочення переліку дозвільних документів і видів діяльності, що підлягають ліцензуванню. До того ж ліцензії лікарів жодним чином не витісняли ліцензій на медичну практику суб’єктів господарювання — закладів охорони здоров’я та приватних підприємців. Крім того, виглядало так, що система підвищення кваліфікації із сертифікатами лікаря-спеціаліста, посвідченнями про категорії також залишалася чинною.
Найбільше насторожує підхід до врегулювання цього питання, мовляв, спочатку передбачимо в законі обов’язкове ліцензування лікарів, а пізніше визначимося з його статусом, процедурою тощо, але вже на рівні міністерському чи навіть урядовому. Такий «план» не витримує жодної критики, адже можемо породити лише черговий бюрократичний механізм з видачі додаткового папірця і не досягти жодного покращення професійного життя лікарів. Відтак спочатку доречно розробити концепцію розвитку та реформування післядипломної освіти, підвищення кваліфікації, а також ліцензування в цілому.
До сьогодні конкретної відповіді на питання «Що таке лікарська ліцензія?» так і не отримано. Аргументи на її захист, як привило, зводяться до того, що така практика існує за кордоном, лікарі здобудуть більше переваг тощо. Зокрема, дуже часто можна почути, що в разі запровадження ліцензування лікарі не будуть прив’язані до конкретної лікарні, тобто стануть такими собі медичними фрілансерами, лікуватимуть будь-де і будь-кого. Це дійсно було б значним проривом у сфері професійної діяльності лікаря. Але чи стануть мрії реальністю? Щоб спуститися на землю, необхідно розглянути відповідні відносини в розрізі чинного законодавства. Згідно із Законом України «Про ліцензування видів господарської діяльності» медична практика є видом діяльності, яка підлягає обов’язковому ліцензуванню. При цьому згаданий Закон чітко визначає правовий статус суб’єктів, котрі можуть отримати таку ліцензію, — лише юридичні особи та фізичні особи-підприємці.
Основи законодавства України про охорону здоров’я вказують на те, що медична допомога може надаватися професійно підготовленими медичними працівниками, які перебувають у трудових відносинах із закладами охорони здоров’я чи фізичними особами-підприємцями, котрі здійснюють господарську діяльність на підставі відповідної ліцензії з медичної практики.
Важливим моментом є те, що закон не передбачає діяльності лікарів поза трудовими відносинами із суб’єктом господарювання, який має ліцензію на медичну практику. Іншими словами, сьогодні заклад охорони здоров’я чи ФОП не може залучати для надання медичної допомоги осіб з медичною освітою та відповідною спеціальністю на підставі цивільно-правових договорів. Так само неможливим є здійснення індивідуальної медичної діяльності без реєстрації ФОП і отримання відповідної ліцензії.
Отже, слід розрізняти медичних працівників і суб’єктів господарювання, котрі здійснюють медичну практику. Власне термін «медична практика» вживається в контексті виду господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню.
Крім того, медичні працівники повинні відповідати єдиним кваліфікаційним вимогам, насамперед, мати вищу медичну освіту, відповідну спеціальність згідно з передбаченою номенклатурою для певного виду медичної допомоги. Не виключено, що ліцензія підтверджуватиме профпридатність лікаря саме в цьому контексті, а не в частині медичної практики.
І ще один важливий момент. Відповідно до положень Цивільного кодексу України роботодавець несе цивільно-правову відповідальність за шкоду, завдану його працівниками. Тобто в разі надання неналежної медичної допомоги перед пацієнтом відповідає медичний заклад, а не лікар (уже згодом установа може стягнути з лікаря кошти за спричинені ним збитки, але згідно з нормами трудового законодавства працівники несуть обмежену матеріальну відповідальність — у межах середнього заробітку, за винятком окремих випадків, наприклад, вчинення працівником злочину). Тож постає питання, чи не виникне бажання після запровадження ліцензування лікарів перекласти на них увесь тягар відшкодування згаданих збитків? Тобто прерогативою медичної установи стане турбота про приміщення, обладнання і, відповідно, отримання прибутків, а професійна робота та ризики, пов’язані з нею, перейдуть у зону відповідальності лікарів.
Тож запровадження ліцензування професійної діяльності лікарів потребує комплексного вирішення, зокрема йому має передувати внесення змін до багатьох актів законодавства, насамперед трудового. Наразі такого системного бачення не пропонується. Та й взагалі конкретики тут сьогодні не більше, ніж 3 роки тому.
Головне питання — як індивідуальна лікарська ліцензія співвідноситься (і чи взагалі співвідноситиметься) із ліцензією на медичну практику — також залишається відкритим. Тож чи варто в такому випадку називати подібний документ ліцензією? Можливо, потрібно реформувати існуючий сертифікат лікаря-спеціаліста?
Олександр ФЕДОРУК, головний лікар КЗ «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги» Черкаської міської ради, кандидат медичних наук Атестація лікарів в Україні є аналогом ліцензування. До неї можна ставитися по-різному. Але що зміниться після зміни назви? Зросте рівень підготовки лікаря, його фаховість? Спочатку потрібно підвищити рівень підготовки медичних кадрів — на до- і післядипломному рівні (до речі, останнім часом він значно знизився). Нині вдосконалення професійної майстерності лікарів відбувається переважно на їх робочому місці, тож і рівень їх підготовки зазвичай відповідає рівню закладів і умов, у яких вони працюють (а не залежить від бажання чи небажання постійно підвищувати свою кваліфікацію). Якщо пологове відділення приймає 50 пологів на рік, там не можна стати висококваліфікованим фахівцем. Усе залежить від технічних умов, рівня оснащення закладу, кількості пролікованих ним хворих тощо.
Що змінить ліцензування? Його пройдуть усі? Тоді в чому сенс? Чи буде розроблено наджорсткі умови надання ліцензії, і «відсіють» тих, чиї знання не відповідають міжнародним стандартам? Тоді кадровий дефіцит у галузі стане катастрофічним. Тож Міністерству в будь-якому разі доведеться змиритися з тим рівнем підготовки лікарів, який маємо на сьогодні — інших просто немає. І від зміни категорії на ліцензію насправді нічого не зміниться.
Так, ми маємо рухатися в напрямку запровадження ліцензування, але це не першочергова проблема, яку потрібно вирішувати сьогодні. Це не перший, не другий і навіть не п’ятий крок до реальних змін у галузі. Реформування системи охорони здоров’я потрібно розпочинати з вирішення економічних питань. Маємо нарешті визначитися з впровадженням страхової медицини, джерелами її фінансування, механізмами забезпечення медичних закладів обладнанням і необхідними ліками, вирішити проблему їх вартості та доступності (про вдосконалення медичної освіти я вже говорив). Також слід провести територіальну реформу, сформувати госпітальні округи, вирішити інші нагальні й фундаментальні питання. Натомість сьогодні маємо лише розмови навколо реформування — ніхто не бачив ні його чіткого плану, ні відповідних офіційних документів.
