Нині трансплантація органів — це вже не подія на межі фантастики, а життєво необхідна процедура при багатьох захворюваннях, особливо при кінцевих стадіях хронічних хвороб. Однак Україна перебуває на обочині цього прогресу. Чому? Сьогодні тільки й чуємо — в усьому винен чинний закон про трансплантацію, який «зв’язує» умілі руки нашим трансплантологам. Ця думка вперто нав’язується суспільству, щоб за «гаслом дня» приховати величезний перелік справжніх проблем вітчизняної трансплантології, які не дають їй рухатися вперед, бо проросли коренями у загальні біди нашої системи охорони здоров’я та її «совкові» традиції. Як людина, що має багаторічний досвід роботи трансплант-координатором, візьму на себе сміливість назвати ці проблеми, проаналізувати їх причини і вказати на шляхи їх розв’язання.
Попит визначає пропозицію
Трансплантологія стрімко розвивається за технологіями, однак її можливості не встигають за зростаючими потребами в здійсненні таких процедур. Я хочу зупинитися виключно на трансплантації органів (оскільки найбільше дебатів сьогодні точиться саме навколо цього напрямку). Основною проблемою сучасної трансплантації є дефіцит органів. У країнах Західної Європи щодня помирає приблизно 10 пацієнтів, які не дочекалися своєї черги на пересадку органів, у США — вдвічі більше. Станом на 24.06.2013 року у США в загальному листі очікування (ЛО) знаходиться 118 610 пацієнтів, із них активних — 75 921 (тобто ті, кому пересадка може бути виконана в будь-яку хвилину, неактивні пацієнти — це ті, у кого є тимчасові медичні протипоказання або інші обмеження). В Україні ніхто не озвучує таких цифр. Не тому, що таких пацієнтів немає, і не тому, що вони не помирають — у нас просто не існує загальнодержавного ЛО. У вітчизняних центрах трансплантації до списків внесено лише пацієнтів, які перебувають на діалізі (а це далеко не всі, хто його потребує), тож ми можемо оперувати лише розрахунковими даними. В той час як у країнах Європи на діалізі перебуває 800 осіб на кожен мільйон населення, у США — приблизно 1500, у Японії — 1800, в Україні їх… приблизно 3 тисячі на всю країну!
Відсутність листів очікування — це найперша перешкода до руху вперед. Адже, не знаючи, скільки у нас хворих, які потребують пересадки органів, не можна ані формувати роботу трансплантаційної служби, ані обраховувати рівень її забезпечення, ані з’ясовувати потребу в кадрах тощо. На жаль, це проблема всієї системи охорони здоров’я, яка вважає «недоброю прикметою» високу летальність, замість того, щоб опиратися на реальні цифри і звідси визначати «план дій». Приміром, у США 75-85% усіх смертей трапляються в лікарнях, тобто лікарі до останнього боролися за людину, надавали їй необхідну допомогу. В Україні приблизно стільки ж смертей хворих відбувається вдома — лікарняна статистика не псується, але чи легше від того хворим?
Несолодкий плід заборон
Різниться не лише статистика різних країн, а й закони, які регулюють трансплантацію органів. Приміром, у Росії живим донором може бути тільки кровний родич, в Україні — також, а ще чоловік або дружина, у США дозволене так зване емоційне донорство (тобто зовсім стороння людина). Цікава іранська модель: з 1979 року через міжнародне ембарго у цій країні виникли проблеми із забезпеченням гемодіалізу пацієнтам із нирковою недостатністю. Альтернатив було дві: відправляти хворих за кордон на лікування або ж розвивати власну трансплантологію. Тож було створено спеціальний фонд, який частково фінансувався урядом, з підтримки донорів (як родичів, так і неродичів). За останні 17 років в Ірані було пересаджено нирку понад 13 тисячам осіб. Ціна такої процедури — 6-8 тис. доларів США, з яких донор отримує третину (це розмір річного доходу на душу населення в Ірані). Як наслідок — нині там практично немає хворих в ЛО на трансплантацію нирки. Всі реципієнти поставлені в рівні умови. А відсутність посередників дає підставу розцінювати цю програму як некомерційну.
До речі, в Ірані іноземець не може бути ні донором, ні реципієнтом. Це при тому, що великий попит на трансплантацію органів та різниця в законах різних країн призвели до виникнення міжнародного трансплантаційного туризму. Різнобій у законах часто породжує фіктивні шлюби, фальсифікацію документів (не минула ця «чаша» й Україну). Трансплантація від живого донора в умовах пострадянського простору стала приводом для корупції. А спроби зробити доступ до цієї процедури жорсткішими дали лише зворотній ефект — будь-яка заборона призводить до пошуку «обхідних» шляхів вирішення і дає можливість заробити посередникам.
Я вважаю, що за життя людини вона має повне право розпоряджатися своїми органами. Закони України обмежують це право дорослих дієздатних громадян, забороняючи емоційне донорство. Чому тоді наші закони не передбачають, приміром, кримінального переслідування за скоєння чи намір суїциду? Виходить, що позбавити себе життя правомірно, а подарувати свою нирку, частину печінки стражденній людині у нас немає права. Очевидно, що всі обмеження на живе донорство слід скасувати.
Смерть мозку як точка відліку
Тепер кілька слів про трупну трансплантацію, яка є найскладнішою операцією в сучасній медицині з точки зору логістики. Якщо живу трансплантацію може «замкнути» на собі одна бригада хірургів, виконуючи і забір, і пересадку, то у разі трупної трансплантації це неможливо — виникає донорський етап: потрібно повідомити трансплантологів про наявність потенційного донора, обстежити його на наявність трансмісивних захворювань, провести додаткові обстеження, отримати право на забір донорських органів тощо.
Як відомо, трупне донорство може бути від донорів, у яких б’ється серце, і від тих, у кого серце не б’ється NHBD (non heard beating donor). До прийняття Закону про трансплантацію 1999 року переважна частина трупних заборів виконувалася у NHBD. Потім закон заборонив цю практику. В Україні немає критеріїв констатації біологічної смерті. Є різноманітні локальні протоколи припинення реанімаційної підтримки — через 30 хвилин після зупинки серця, через 45 хвилин. А без чітких критеріїв забір органів у NHBD нереальний.
Однак слід зауважити, що потенційним донором пацієнт стає лише після діагностики смерті мозку (СМ). Про такий діагноз світ почув у 60-х роках ХХ століття, коли французькі неврологи виділили групу хворих, у яких повністю відсутні всі прояви мозкової активності — не тільки свідомість, а й усі рефлекси черепно-мозкових нервів, активність судинного та дихальних центрів, гуморальна активність мозку. Цей стан спостерігається у пацієнтів з важким ураженням головного мозку, які знаходяться на ШВЛ (штучна вентиляція легенів) з різних причин: черепно-мозкові травми, інсульти, ішемічні ураження мозку. Річ у тім, що при пошкодженні головного мозку може підвищуватися внутрішньомозковий тиск. І якщо він стає вищим за артеріальний, кров у мозок не надходить і він дуже швидко гине — повністю і безповоротно. Зауважу, що смерть мозку — це не кома, не вегетативний стан, не апалічний синдром. Смерть мозку може відбутися тільки в умовах інтенсивної терапії з ШВЛ. Якщо пацієнт здійснює хоч мінімальні дихальні рухи, СМ констатувати не можна. На цьому базується один із важливих тестів діагностики СМ.
З часом були розроблені протоколи діагностики СМ, цей стан було прирівняно до смерті людини, і трансплантологія отримала нові можливості. Завдяки використанню сучасних протоколів у світі не зафіксовано жодного випадку гіпердіагностики СМ.
Сучасна хірургія та інтенсивна терапія можуть дуже багато, але, на жаль, вони не всесильні. Існує припущення, що в умовах якісної інтенсивної терапії загальна летальність зменшиться, але в структурі смертності зросте частка СМ. Нині у неспеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії в Англії ця частка сягає 10%. А це тисячі діагностованих СМ в умовах розвиненої медицини і стільки ж потенційних донорів (хоча таким можна визнати людину, яка має діагностовану СМ і, крім цього, у якої немає протипоказань до донорства органів).
А скільки СМ діагностується в Україні? Таких даних немає. Відомо, що їх дуже мало і практично всі діагностики СМ пов’язані з трансплантацією. Мабуть, не дуже помилюся, якщо скажу, що за рік в Україні діагностується не більше 50 СМ. Чому? По-перше, через невисокий рівень інтенсивної терапії, низьку доступність сучасної діагностики, відсутність протоколів лікування на основі доказової медицини, недостатнє фінансування галузі тощо. По-друге, існує Інструкція по констатації смерті мозку, однак вона існує в межах трансплантаційного правового поля і не має загальномедичного значення. Тобто, Інструкція з діагностики СМ — виключно для трансплантологів, яким ця ж Інструкція забороняє займатися діагностикою СМ. По-третє, персонал відділень ІТ не зацікавлений у діагностиці СМ. Це тривала процедура, яка потребує значних ресурсів і не дає жодних бонусів. А от проблеми у вигляді претензій прокурора практично гарантовані.
Війна презумпцій
Найбільше пристрастей — навколо запитання: «Кому ж належать органи потенційного донора?» У світі існує два підходи до законодавчого вирішення цього питання — презумпція згоди (прижиттєва згода донорів на забір органів після їх смерті) та презумпція незгоди (прижиттєва незгода на це). Жодна з них не довела своїх переваг щодо впливу на кількість заборів трупних органів — світова статистика цього не відображає: країни з різними презумпціями можуть досягати однакових показників. А в Іспанії, яка є лідером європейської трупної трансплантації, в різних регіонах реєструють від 6 до 42 донорів на 1 млн населення (там діє презумпція згоди і бесіда з родичами померлого також є обов’язковою). Чому ж тоді в Україні так наполягають на законодавчій зміні презумпції, якщо це нічого не вирішує?
Спроба замінити бесіду з родичами потенційного донора впровадженням презумпції згоди — шкідлива і безглузда. Бо різні центри України, які працюють в одному й тому ж правовому полі, мають дуже різні показники щодо кількості пересадок органів від трупних донорів. Цього року в ЛШМД Запоріжжя було 11 діагностик СМ, відбулося 10 бесід із родичами, отримано 9 згод на забір органів, виконано 5 заборів. У тому ж правовому полі в Києві не було трупних пересадок уже 6 років.
Відмови родичів від забору органів трапляються скрізь, навіть у найблагополучніших країнах, таких як США і Іспанія, згоду на забір дають 50-70% родичів. Та краще мати 20% згод на 1000 потенційних донорів, ніж 100% згод на 10 донорів.
2013 рік став щедрим на проекти нових змін до чинного закону про трансплантацію. У травні 2013 р. група депутатів (Є.Г. Карташов, А.Ф. Шипко, Ю.П. Самойленко, Ю.В. Поляченко) подали до Верховної Ради проект Закону про внесення змін до Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини» (щодо встановлення правовідносин, умов та порядку застосування трансплантації). Основною проблемою автори знову ж таки вважають чинну нині презумпцію незгоди і пропонують створити Реєстр Незгодних, тобто якщо на момент забору інформації про пацієнта такої незгоди не зафіксовано, йому автоматично «зараховують» згоду на донорство. Родичі пацієнта також можуть заявити (письмово) про незгоду з трупним донорством.
Зауважу, що Реєстр Незгодних створений і в Білорусі. Туди внесено… 26 осіб. Зрозуміло, що це профанація. Тож вважаю, що запропонована у згаданому законі зміна презумпції в умовах українських реалій спрямована на забір донорських органів без обов’язкової бесіди з родичами (у самотніх людей, невпізнаних, асоціальних осіб тощо). Натомість у проекті цього закону взагалі вилучено положення про діагностику СМ — це нерозумно і безвідповідально.
Проектом вводиться поняття емоційного живого донора. Однак дуже своєрідно: при цьому наводиться цілий перелік родичів, у яких можливе взяття гомотрансплантата (за винятком анатомічних матеріалів, здатних до регенерації), і додається «а також у випадках емоційного донорства».
У червні 2013 року з’явився ще один проект змін закону про трансплантацію (депутата О.І. Гелевея), який повністю перекладає рішення за забір органів у трупного донора на його родичів. Автори обох законопроектів нарікають на неготовність суспільства до трансплантації, нагнітання ситуації з боку ЗМІ. Перепрошую, але ніякі ЗМІ не заважають проводити діагностику СМ, ніхто не перешкоджає лікарям направляти на трансплантацію своїх пацієнтів. Але ж не проводять, не направляють.
Часто кажуть, що трансплантація органів — локомотив сучасної медицини. Ні, це її дзеркало. Як можна вмовляти родичів, отримувати у них згоду, якщо руйнується довіра між людиною в білому халаті і людиною на лікарняному ліжку, яка платить за транспортування на каталці в операційну 50 грн, за ліки — 1000 і більше гривень на добу. Часто — за непотрібні ліки. У 2010 році лише нейропротекторів, неефективних із сучасної точки зору — «Цераксон®», «Актовегін», «Пірацетам», «Церебролізин®» — наші хворі закупили на 4 мільярди гривень!
Тож пропоновані зміни до чинного закону не змінять ситуації в трансплантології, а швидше законсервують її. Потім знову говоритимуть, що народ не готовий, що ЗМІ заважають, що українська трансплантація — найкраща в світі, але зі зв’язаними руками…
Проблем хоч відбавляй
Замість ламати списи над зміною закону про трансплантацію в частині презумпції, слід акцентувати увагу на розв’язанні інших важливих проблем вітчизняної трансплантології. Одна з них — забезпечення біологічної безпеки донорських органів. Вірусна небезпека існує завжди. Крім німого діагностичного вікна для вірусів, яких ми визначаємо, існує ще безліч потенційно патогенних вірусів, яких ми взагалі не визначаємо. У разі забору органів масштаби поширення таких інфекцій менші, а в разі ж пересадки тканин або кісткових фрагментів ми можемо інфікувати десятки людей. Норми біологічної безпеки в таких випадках повинні бути суворими — спосіб життя потенційного донора, наявність у нього татуювання тощо — все це потрібно брати до уваги.
Далі. Після забору донорських органів потрібно забезпечити належне їх транспортування, зберігання, типування (деякі етапи типування органів в Україні ліцензовані лише в лютому 2013 року), крос-матч і підбір пар «донор–реципієнт», можливе додаткове гістологічне дослідження органів. Операція з пересадки органів, післяопераційне виходжування,
імуносупресія, подальше ведення таких хворих — також є «вузькими» місцями трансплантаційного процесу в Україні. Крім того, високий монополізм серед хірургів-трансплантологів теж обмежує можливості трансплантації органів. Цей монополізм призвів до того, що після арешту одного з трансплантологів у Києві півтора року не було пересадок органів. Не можна назвати такий стан нормальним.
Що потрібно робити в першу чергу?
- Формувати ЛО за різними нозологіями, але не зациклюючи цей процес на МОЗ — краще це розробляти громадськістю, Інтернет дає багато можливостей.
- Створювати повноцінну трансплант-координаційну службу.
- Поширювати і пропагувати донорські карти.
- Впроваджувати протоколи діагностики та лікування хронічних захворювань із виходом на трансплантацію органів.
- Заборонити будь-які обмеження живого донорства.
- Якщо й змінювати чинний закон про трансплантацію, то не так і не в тому, як це пропонують автори згаданих законопроектів.
