У листопаді минув рік з того часу, коли був виявлений перший пацієнт з COVID-19, але якщо на старті пандемії вважалося, що 80 відсотків людей переносять захворювання легко, то нинішні прогнози вже не такі оптимістичні. У 20% тих, що перехворіли, розвивається, так званий, «постковідний синдром», який зараз активно вивчають науковці та лікарі всього світу.
В зоні особливої небезпеки – пацієнти з патологією серцево-судинної системи та недугами серця, яке доволі часто стає мішенню для смертоносного вірусу. Про кардіологічні ризики та особливості ведення хворих цього профілю розповіла кардіологиня, доцентка кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського Олена Прокопович.
ВЗ Чому коронавірусна інфекція особливо небезпечна для людей з серцево-судинною патологією?
Олена ПРОКОПОВИЧ, кардіологиня, доцентка кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського – За будь-якої вірусної інфекції стан серцево-судинної системи погіршується. Річ у тім, що вірус проникає до клітини через рецептор ACE2 (ангіотензин-конвертуючий фермент), який є ключовим ферментом, що підтримує у нормі артеріальний тиск, і вочевидь, відіграє одну з ключових ролей у розвитку недуг серця, судин. Тому пацієнта з коронавірусною хворобою й супроводжують такі симптоми, як серцебиття, задишка, біль в ділянці серця. Дуже часто спостерігаємо певні порушення серцевого ритму. Це, як правило, тахікардія, але трапляються випадки різних аритмій, підвищений артеріальний тиск.
Особливу увагу хочу привернути до пацієнтів з хронічними серцевими захворюваннями, зокрема, ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою – вони належать до зони особливо підвищеного ризику. Якщо ці люди інфікуються, то існує велика ймовірність, що симптоми їх основного захворювання вже за 2 тижні після появи симптомів COVID-19 загостряться. Ми маємо випадки почастішання приступів стенокардії, часто розвиваються передінфарктні стани, загострення ішемічної хвороби серця, гіпертонічні кризи й навіть інфаркти міокарда. Як правило, за коронавірусної хвороби пацієнтам рекомендується рясне пиття, тоді як кардіологічним пацієнтам з серцевою недостатністю ця рекомендація може тільки нашкодити, бо викликає підвищення артеріального тиску. Окрім того, багато людей припинили приймати антигіпертензивні препарати, бо інтернетом й нині гуляє багато фейкової інформації щодо інгібіторів АПФ. Інколи навіть і деякі лікарі відміняли призначення цих ліків, що спровокувало погіршення стану кардіологічних пацієнтів, зокрема почастішали гіпертонічні кризи, передінсультні стани. Припинення прийому цих препаратів спричиняє й синдром відміни, який призводить до значного зростання серцево-судинного ризику. У цих ситуаціях, на мою, думку, дуже важлива роль сімейного лікаря, який повинен відстежувати інформацію та завчасно інформувати ”свого” декларанта, наголошуючи на важливості прийому базової антигіпертензивної, антиішемічної терапії. Скажімо, щодо прийому статинів, які за останніми даними, через свою протизапальну дію та нейротропний ефект значно поліпшують прогнози лікування коронавірусної хвороби.
ВЗ Якщо влітку фіксувалися зовсім поодинокі випадки міокардитів, то яка сьогодні вимальовується картина на тлі високих показників захворюваності на COVID-19? Як впливає коронавірусна хвороба на серцевий м’яз?
– Кардіологи дуже побоювалися ускладнень у вигляді міокардиту з розвитком тяжкої серцевої недостатності, зокрема, зі зниженням серцевої скоротливої функції, розвитком дилатації серця, і відповідно усіх її проявів.
Річ у тім, що в невеликого відсотка хворих з COVID-19 й справді, розвивається ураження серцевого м’яза, що має певні особливості, приміром, поєднання міокардиту з лімфоцитарним ендо- та перикардитом, коли у цей запальний процес ”залучається” не тільки серцевий м’яз, але й перикард, ендокард. В останніх дослідженнях американських, китайських, італійських колег доведено, що вірус SARS–CoV-2 негативно впливає на систему згортання крові. В результаті порушується мікроциркуляція у дрібних судинах та розвивається запальне ураження ендотелію судин, так званий артеріїт, і що дуже важливо: запалення коронарних судин – коронарит. Це підтвержує імуногістохімічне дослідження аутопсій, де спостерігали лімфоцитарну інфільтрацію клітин ендокарду, а саме наявність CD3 позитивних Т-лімфоцитів та підвищену експресію рецепторів TLR-4.
Щодо серцевої недостатності зі зниженою скоротливою здатністю, то ця патологія за нашими спостереженнями розвивається лише у тяжких випадках. Вона корелює з високими рівнями тропоніну та натрійуретичного пептиду в крові, які зазвичай є прогностично несприятливими маркерами. Також ми мали великі сумніви стосовно дилатації серцевих камер, але з’ясувалося, що вона розвивається не так часто, як скажімо, при захворюванні на грип чи інші вірусні інфекції. Ураження м’яза та судин відбувається внаслідок атаки імунної системи на клітини і тканини власного організму, так званого «цитокінового шторму». Цю думку підтверджують й вчені з університетської лікарні Франкфурта, що проводили дослідження МРТ серцево-судинної системи у 100 осіб , які одужали від коронавірусу. Більшість з обстежуваних пацієнтів не були госпіталізовані та лікувались вдома з симптомами від нуля до середньої тяжкості. Зображення серця показали, що майже у 80 % пацієнтів, які перехворіли на COVID-19, відбулися структурні зміни в серці, а 60% пацієнтів мали тривале запалення міокарда (міокардит) навіть після одужання, але ці зміни не призвели до розвитку серцевої недостатності та дилатації камер, чого так побоювалися кардіологи. Вчені Університету Маямі продовжують спостереження за пацієнтами з можливими ураженнями серця, оскільки довели, що у 20-30% осіб, госпіталізованих з COVID-19, підвищений фермент тропонін, який є показником безпосереднього ураження серцевого м’яза, та виникають мікронекрози внаслідок тромбування мікросудин. Підвищення Т-тропоніну в сироватці крові вказує на пошкодження серцевого м’яза, його рівень прямопропорційно корелює зі ступенем ураження міокарду та є маркером несприятливого прогнозу.
ВЗ Чи створені клінічні протоколи для ведення кардіологічних хворих з ”постковідним синдромом”?
– Ні. Наразі вже маємо відпрацьовані протоколи лікування коронаровірусної інфекції для кардіологічних пацієнтів, які викладені на сайті МОЗ України. Вони постійно змінюються, оновлюються, бо з кожним випадком додається нового досвіду, а от щодо постковідного синдрому, або Long-COVID, як його ще називають, то такі рекомендації необхідно розробити. На мою думку, цим мала б зайнятися Асоціація сімейної медицини, оскільки такі хворі після стаціонарного лікування перебувають на амбулаторному лікуванні та потребують курації сімейного лікаря впродовж усього постковідного періоду. Сімейний лікар повинен мати чіткі рекомендації, настанови щодо ведення таких пацієнтів, оскільки постковідні симптоми зберігаються у пацієнтів впродовж кількох місяців, і навіть після того, як закрито лікарняний листок, часто трапляються випадки, коли людина не відновила свої сили і залишається непрацездатною.
ВЗ Куди і як пролягає маршрут пацієнта з інфарктом міокарда в умовах пандемії COVID-19?
– Хворі з інфарктом міокарда госпіталізуються ургентно в палату інтенсивної терапії, проводиться протокольне лікування та, за можливості, коронарографія. Усім хворим одразу проводиться експрес ПЛР-тест або тест на антиген до SARS-CoV-2. У разі позитивного результату такий хворий ізолюється, а за стабілізації клінічного стану продовжує лікування у відділенні, призначеному для лікування хворих на COVID-19.
ВЗ Які специфічні обстеження пацієнтів з кардіологічними наслідками коронавірусної хвороби потрібні?
– Оскільки відбуваються вогнищеві мікронекрози кардіоміоцитів внаслідок розвитку мікротромбування коронарних судин, то основними маркерами ушкодження серця є Т-тропонін та натрійуретичний пептид як ознака серцевої недостатності. Важливе значення мають підвищені рівні С-реактивного білка, феритину, Д-димеру, зниження лімфоцитів та тромбоцитів. Ці показники є також проявом аутоімуного цитокінового шторму, а саме реакцією імунної системи організму. Певна річ, не обійтися без кардіограми, ЕХО-кардіоскопії, а більш детальну діагностику проводять за специфічними показами, скажімо, МРТ серця для підтвердження вірусного міокардиту.
ВЗ Який алгоритм ведення пацієнтів, що перебувають на лікуванні вдома під наглядом сімейного лікаря: що потрібно врахувати, які заходи вжити для попередження небажаних наслідків?
– Наразі ні міжнародного, ні вітчизняного нормативного документа з цього приводу не створено, але позаяк пацієнтів останніми місяцями значно побільшало, то сімейні лікарі мають певні напрацювання. По-перше, пацієнт з коронавірусною інфекцією повинен перебувати вдома і моніторувати свій стан. За появи нових загрозливих симптомів, таких як посилення задишки, зниження сатурації крові О2, підвищення температури тіла, він повинен звернутися до сімейного лікаря. На мою думку, потрібно враховувати можливість загострення різноманітної супутньої патології, зокрема хронічних серцевих, легеневих та захворювань нирок, враховувати і коригувати ці порушення, які почасти трапляються у хворих з постковідним синдромом, та проводити регулярні обстеження з цього приводу. Доволі часто в пацієнтів з постковідним синдромом розвивається неврологічні, психосоматичні симптоми, депресія, страх, тривога, що, зрозуміло, впливає й на стан серцево-судинної системи. Тому тут уся відповідальність за пацієнта лягає на плечі сімейного лікаря, який повинен постійно контактувати з вузькими спеціалістами і за потреби забезпечувати необхідні консультації для таких хворих.
ВЗ Які у вашій практиці траплялися найважчі випадки кардіологічної патології, спричиненої коронавірусною інфекцією, і як вдалося їх подолати?
– Практично щодня до мене на прийом приходять пацієнти з постковідним синдромом зі скаргами на задишку, знесилення, біль за грудиною та серцебиття. Останнім часом було багато пацієнтів з перикардитами, тобто з рідиною в серцевій сумці. Однак запам’яталося кілька нестандартних випадків, скажімо, вагітна з перенесеним COVID-19 та цукровим діабетом 1 типу в анамнезі, яку я консультувала в відділенні екстрагенітальної патології. В жінки спостерігалися виражена задишка, серцебиття та рівень Д-димеру, що в кілька разів перевищував норму. Навіть через місяць після хвороби сатурація була зниженою, за найменшого навантаження з’являлася тахікардія (110 ударів за хвилину), їй було важко рухатися. Вагітним протипоказано КТ ОГП з контрастуванням, тому виключити тромбоемболію легеневої артерії було неможливо, а рентгенівське обстеження ОГП не давало чітких ознак пневмонії. Отож ми вирішили провести УЗД легень, бо як свідчать іноземні джерела, це доволі інформативний метод і навіть на ранніх стадіях коронавірусної хвороби можна побачити зміни у вигляді артефактів, що з’являються під час УЗД. Тому ми діагностували множинні ателектази як наслідки інтерстиціально-інфільтративних змін та пневмофіброзу. Оскільки пацієнтка хворіла на цукровий діабет, то їй не призначали кортикостероїди, бо вони підвищують рівень глюкози. Тому вирішили провадити емпіричне лікування антикоагулянтами, від яких вагітній стало краще. Маленькими кроками, поступово збільшуючи навантаження та приєднавши дихальну гімнастику, ми досягли покращення стану, проте симптоми залишалися у незначній мірі ще кілька тижнів. Цей випадок є доволі показовим прикладом того, що УЗД – доволі ефективний та інформативний метод, в поєднанні з лабораторними дослідженнями він покаже шлях ведення пацієнта. Особливо УЗ-діагностика є ефективною в на ранніх етапах, як скринінгова методика, коли можна виявити мікротромбози… Також немає потреби робити процедуру КТ на етапі одужання пацієнта, і зайвий раз ”опромінювати” людину, коли можна провести УЗД і отримати чимало інформативного матеріалу (97% інформативності), тим паче, це доволі доступний і економічний метод.
Інший хворий, чоловік 55 років, впродовж двох тижнів терпів усі симптоми інфаркту з нетиповим перебігом, так званою гастральною формою, але боявся іти до лікаря, щоб не підхопити коронавірус. Як результат – у хворого сформувалася псевдоаневризма через мікророзрив міокарда і невелика кількість крові вийшла в порожнину перикарду. Людина опинилася на волосину від смерті, адже при розриві міокарду розвивається тампонада серця і раптова смерть, але на щастя кров згорнулася і затампонувала місце розриву. Чоловіка прооперували кардіохірурги, фактично врятувававши його життя, але левову частку здоров’я він втратив назавжди. На мій погляд, такі пацієнти – зона відповідальності сімейного лікаря, який повинен розгледіти навіть нетипові симптоми і вчасно скерувати пацієнта до кардіолога, незважаючи на пандемію, карантин тощо.
ВЗ Кілька місяців тому ви створили свою ”кардіологічну” сторінку в інтернеті й, судячи з відгуків, вона збирає чимало відвідувачів…
– Річ у тім, що 1 квітня цього року, коли стартував другий етап медичної реформи, кафедри медичних освітніх закладів опинилися під загрозою виселення з клінічних баз, а їх професори й доценти – за лаштунками лікувального процесу, тобто без права ведення хворих. З іншого боку, пандемія та карантин дещо обмежили наше спілкування з пацієнтами, які опинилися в умовах інформаційної канонади. Їх налякали вірусом так, що вони бояться зайвий раз навідатися до лікарні. Через те зараз маємо запущені форми аритмій, інфаркти, перенесені на ногах, декомпенсовану серцеву недостатність. Для хронічних хворих кілька місяців без медогляду кардіолога можуть бути смертельними, а тут вже минуло понад пів року! Сімейні лікарі, завантажені проблемами нового коронавірусу, теж не дають ради, а серцеві хвороби нікуди не ділися. Постійний стрес, в якому нині перебувають люди, призводить до розвитку нових серцевих недуг і подій. Більшість з них не знають , куди іти, до кого звернутися, як самому собі можна допомогти. Я постійно знаходжусь на ”зв’язку” зі своїми пацієнтами, але приходить час для профілактичного огляду, загострюється хвороба і люди не можуть потрапити в поліклініку до кардіолога, або ж бояться туди йти зайвий раз і направду інколи доведені до відчаю. Тому й виникла ідея створити інформаційну сторінку, яка була б корисною та цікавою звичайним людям, де б у доступній формі вони могли отримати інформацію щодо профілактики хвороб, зміцнення здоров’я. Найголовніше – щоб ця інформація була достовірною, виходила від фахівця та базувалася на доказах.
Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ»
