Кожному клініцисту, без сумніву, не раз доводилося спостерігати хворих з тривалою лихоманкою. У деяких випадках вона була єдиною ознакою захворювання, діагноз якого залишався нез’ясованим після проведення не тільки рутинного, а й додаткового обстеження. Такі ситуації породжують низку проблем, пов’язаних як із несвоєчасністю встановлення діагнозу й призначення лікування, так і з тривалішим перебуванням хворого в стаціонарі, великим обсягом досліджень та втратою довіри пацієнта до лікаря.
Що означає термін?
У 1930 році з’явилося перше повідомлення про результати аналізу історій хвороб 173 пацієнтів, котрі спостерігалися в одному з американських госпіталів і були виписані з діагнозом «лихоманка нез’ясованого генезу». Інше спостереження (через чверть століття) за хворими із тривалою лихоманкою знайшло відображення в монографії, у якій детально обговорювалася ця проблема. Нарешті, в 1961 році R. Petersdorf і Р. Beeson опублікували результати 2-річного спостереження за 100 хворими з тривалою лихоманкою, причину якої вдалося встановити лише у 85 з них. Саме після цієї публікації термін «лихоманка нез’ясованого генезу» (ЛНГ) міцно увійшов у клінічну лексику і утвердився в медичній літературі, зокрема в одному з найпопулярніших довідково-бібліографічних видань Index Medicus.
Клінічна практика свідчить про неоднозначність трактування і довільне використання лікарями поняття «лихоманка нез’ясованого генезу» без урахування ступеня підвищення температури тіла, тривалості її збереження та інших ознак. Це, своєю чергою, ускладнює відпрацювання стандартного підходу до діагностичного пошуку. Уведення терміну «лихоманка нез’ясованого генезу» надало захворюванню статусу своєрідного синдрому, який вимагав відповідного діагностичного підходу в кожному конкретному випадку з огляду на клінічну ситуацію, а також знання різних патологій, що лежать в основі ЛНГ.
Критерії ЛНГ, висунуті R. Petersdorf і P. Beeson, включали:
- підвищення температури тіла до 38,3 °С і вище, зафіксоване під час кількох вимірювань;
- тривалість лихоманки — щонайменше 3 тижні;
- невизначеність діагнозу після стаціонарного обстеження протягом тижня.
Вибір саме цих ознак в якості критеріїв ЛНГ був обумовлений кількома аргументами. По-перше, зазначена величина температури тіла зумовила виключення з групи ЛНГ пацієнтів із субфебрильною температурою, оскільки захворювання, що проявляються фебрильною лихоманкою і субфебрилітетом, зазвичай, різні за своєю суттю і вимагають певного діагностичного пошуку (тих чи інших методів дослідження, консультацій суміжних фахівців тощо). Тим не менше, деякі лікарі й досі продовжують занадто вільно трактувати клінічні ситуації, що характеризуються підвищенням температури тіла без урахування ступеня такого підвищення. При цьому хворих із субфебрилітетом направляють на консультацію або госпіталізацію з попереднім діагнозом «лихоманка нез’ясованого генезу», що не відповідає вищенаведеним критеріям.
По-друге, критерій тривалості лихоманки був обумовлений, на думку авторів, тією обставиною, що за цей термін одні захворювання можуть дати розгорнуту клінічну картину, а інші, наприклад, вірусні інфекції, схильні до спонтанної регресії. Завдяки врахуванню цього критерію пацієнту вдається уникнути непотрібних, нерідко обтяжливих і дороговартісних обстежень. З огляду на це випадки короткочасного підвищення температури тіла, навіть нез’ясованого походження, недоцільно зараховувати до ЛНГ.
Нарешті, в останній критерій — невизначеність діагнозу після обстеження в стаціонарі протягом тижня — R. Petersdorf і Р. Beeson внесли деякі зміни, виключивши з нього обов’язкове обстеження в стаціонарі. Дійсно, не всі хворі з тривалою лихоманкою проходять обстеження в стаціонарних умовах. У цьому немає потреби, якщо стан пацієнта не вимагає госпіталізації.
Можливі причини ЛНГ
Спектр патологій, які лежать в основі ЛНГ, досить широкий і включає хвороби, котрі стосуються компетенції терапевта, хірурга, онколога, інфекціоніста і деяких інших фахівців, що свідчить про міждисциплінарність проблеми. Однак до визначення справжньої природи ЛНГ пацієнти зазвичай перебувають у загальнотерапевтичних, рідше — спеціалізованих відділеннях, куди надходять, залежно від характеру симптоматики, з підозрою на пневмонію, інфекції сечових шляхів, ревматичні та інші захворювання.
74% пацієнтів госпіталізують у терапевтичні й інфекційні відділення. Завдяки проведеному діаг-ностичному пошуку в більшості з них вдається верифікувати захворювання, однак у певної категорії хворих причина лихоманки так і залишається нерозшифрованою. Результати ретельного обстеження пацієнтів з ЛНГ показали: в основі цього «гарячкового» синдрому лежить не ексклюзивна патологія і не якісь рідкісні та малознайомі лікарю хвороби, а добре відомі захворювання, що характеризуються незвичайним перебігом як у дебюті, так і протягом тривалішого періоду.
Аналіз даних літератури свідчить: найчастіше причиною ЛНГ є захворювання, які умовно можна розділити на кілька груп:
- генералізовані або локальні інфекційно-запальні процеси;
- злоякісні пухлини;
- неінфекційні запальні захворювання (ревматичні, системні, аутоімунні);
- інші захворювання, різноманітні за етіологією, патогенезом, перебігом і прогнозом.
Нерозшифровані лихоманки
Серед хворих із ЛНГ певне місце посідають пацієнти, у яких, незважаючи на ретельне обстеження, верифікувати діагноз не вдається. Частота таких «нерозшифрованих» лихоманок після дослідження коливається, за різними даними, від 9 до 51%.
Під час аналізу причин ЛНГ, встановлених у різних дослідженнях, виконаних протягом кількох десятиліть, привертає увагу збільшення останнім часом кількості хворих із ЛНГ, у яких так і не змогли встановити діагноз. Наприклад, якщо у 2003 році причину лихоманки не вдалося визначити у третини пацієнтів із ЛНГ, то в 2007 році діагноз не був верифікований у 51% випадків. Здається парадоксальним, що, незважаючи на сучасний арсенал діагностичних засобів, зокрема високоінформативні методи променевої діагностики (КТ, МРТ), мікробіологічні, серологічні й імунологічні методики, спостерігається тенденція до зростання питомої ваги недіагностованих лихоманок. Можливо, це обумовлено суворішим підходом до верифікації причин ЛНГ і обґрунтуванням відповідних діагнозів, які не завжди відображають справжню причину лихоманки.
Одним із чинників, що впливають на частоту випадків невстановленого діагнозу у хворих з ЛНГ, слід вважати якість обстеження пацієнтів і адекватність діагностичного пошуку з використанням інформативних методів дослідження. Так, було показано, що нозологічна структура причин ЛНГ може змінюватися залежно від рівня обстеження хворих. При цьому в разі використання таких методів, як дослідження рівня прокальцитоніну в крові, сканування із Ga-67, позитронно-емісійна томографія, частка хворих із невстановленою причиною лихоманки значно знижувалася за рахунок більшого відсотка випадків розпізнавання злоякісних пухлин (переважно лімфоми) і генералізованих інфекцій.
За даними тривалого моніторингу, у низці випадків лихоманка спонтанно минала і більше не з’являлася. Найімовірніше, що в подібних ситуаціях мали місце різні інфекційно-запальні захворювання, які з певних причин не були верифіковані. Не виключено, що в деяких хворих спостерігалося спонтанне одужання від туберкульозу.
Тактика ведення хворих: лікувати або не лікувати?
Не менші проблеми виникають під час ведення пацієнтів з нез’ясованою лихоманкою, оскільки не існує переконливих даних і рекомендацій, котрі ґрунтуються на принципах доказової медицини відносно курації цієї категорії хворих. Тому питання про доцільність і обґрунтованість призначення лікування пацієнтам із ЛНГ до встановлення її причини не може бути вирішене однозначно і має розглядатися індивідуально залежно від конкретної клінічної ситуації.
Передусім це стосується антибактеріальної терапії. Важко знайти пацієнта з ЛНГ, якому, навіть за відсутності переконливих доказів наявності інфекції, не призначали б антибіотиків. Такий уже менталітет лікаря, для якого в більшості випадків лихоманка асоціюється передусім з інфекційним процесом. Коли врахувати, що, за результатами більшості досліджень, інфекційно-запальні процеси є причиною ЛНГ менше ніж у половині випадків (16-40%), і тільки в окремих публікаціях ці цифри сягають 54%, то застосування антибіотиків в усіх хворих із ЛНГ до верифікації її причини в половини з них приречене на невдачу, оскільки виявляється абсолютно неефективним.
У разі прийняття рішення про призначення антибактеріальної терапії пацієнтам із ЛНГ з неверифікованою інфекцією слід орієнтуватися на такі рекомендації:
- показанням до застосування антибіотика може бути важкий стан хворих (інтоксикація, порушення гемодинаміки, наявність ДВЗ-синдрому тощо), що не дає змоги виключити інфекційну патологію із системними запальними реакціями, нейтропенією, високим рівнем прокальцитоніну в крові;
- призначення туберкулостатичних препаратів може бути виправдане за умови виключення інших причин ЛНГ, а також за ймовірності туберкульозу (анамнез, що включає перебування в пенетенціарних установах, позитивний квантіфероновий тест);
- вибір антибіотика з урахуванням клінічної ситуації (характер передбачуваної інфекції, можлива локалізація, орієнтовна етіологія інфекційного процесу, ризик антибіотикорезистентності), ерадикаційної активності до передбачуваних мікроорганізмів і мінімальним ризиком антибіотикорезистентності. Тобто перевагу варто віддавати захищеним пеніцилінам і респіраторним фторхінолонам;
- відміна антибактеріального препарату за відсутності ефекту протягом 72 год.
Іншою спокусою для лікаря є призначення хворим із ЛНГ глюкокортикоїдів, що вимагає особливої обережності у зв’язку з ймовірністю нерозпізнаного туберкульозу та гнійних захворювань черевної порожнини. Використання глюкокортикоїдів виправдане, коли їх ефект може мати і діагностичне значення, наприклад, за підозри на ревматичну поліміалгію і скроневий артеріїт (хворобу Хортона), хворобу Стілла, підгострий тиреоїдит. Їх застосування в цих випадках супроводжується позитивним ефектом протягом 1-2 діб після початку терапії. Слід, однак, пам’ятати, що глюкокортикоїди здатні зменшувати або усувати лихоманку при лімфопроліферативних пухлинах.
Загальноприйнятою практикою ведення пацієнтів із ЛНГ є припинення лікування після досягнення стабільного стану, призначення за показаннями жарознижувальних лікарських засобів і динамічне спостереження.
Отже, ЛНГ незмінно залишається діагностичним викликом для лікаря, котрий повинен вирішувати низку проблем — діагностичних, терапевтичних, психологічних, деонтологічних тощо. У процесі цілеспрямованого діагностичного пошуку під час вибору того чи іншого методу дослідження необхідно прагнути до отримання діагностично значущої інформації.
Водночас хворі з ЛНГ вимагають від лікаря особливо пильної уваги, терпіння, цілеспрямованості і, звичайно ж, знання основних захворювань і синдромів, які можуть лежати в основі ЛНГ, а також високої відповідальності перед пацієнтом і його родичами у зв’язку з тривалістю обстеження, невизначеністю діагнозу і затримкою лікування. Крім того, під час обстеження таких пацієнтів важливими є використання різних, нерідко дороговартісних, методів дослідження і взаємодія лікарів суміжних спеціальностей.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за даними Consilium Medicum
