За неофіційними даними, в Україні помирає кожен третій хворий на гострий інфаркт міокарда. Найприкріше, коли це стається в присутності медиків – у кареті «швидкої» чи навіть в лікарні або спеціалізованому кардіоцентрі.
Безперечно, шансів на одужання в пацієнтів у разі вчасного встановлення діагнозу та опіки кваліфікованих фахівців набагато більше. Однак донедавна 14 зі 100 хворих на гострий інфаркт, які опинялися в лікарняних стінах, не могли розраховувати на щасливий кінець. Нині в Україні оголошено бій серцево-судинним захворюванням. Уряд звітує про посилене фінансування напрямку та успіхи у цій сфері. Фахівці в галузі інтервенційної кардіології також можуть похвалитися: їм вдалося на 2%знизити госпітальну летальність при інфаркті міокарда. Про те, наскільки вагомим є таке досягнення і чому на цьому не можна зупинятися, наша розмова з провідним науковим співробітником НЦЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска НАМН України», членом правління ВГО «Асоціація інтервенційних кардіологів України», доктором медичних наук, професором Максимом СОКОЛОВИМ
ВЗ Останнім часом в Україні говорять про зниження смертності від серцево-судинних хвороб. Чи це дійсно так і як вдалося досягти прориву?
Прорив дійсно відбувся, але в показниках летальності пацієнтів у госпітальному секторі, що свідчить про підвищення ефективності лікування. Передусім це стосується хворих на інфаркт міокарда, оскільки в Україні дедалі ширше застосовують передові технології лікування цієї хвороби. Про зниження смертності населення від серцево-судинних захворювань говорити поки що рано, адже коригувати цей показник лише зусиллями медичних працівників чи застосуванням передових технологій неможливо. Вирішення проблеми залежить від багатьох компонентів: покращення соціально-економічних умов життя населення, дотримання здорового способу життя, правильного харчування тощо. Тож змінити ситуацію за рік-два не вдасться. Тут потрібні десятиліття і значні зусилля багатьох інституцій, які впроваджуватимуть державну політику в цьому напрямку. Медики й організатори системи охорони здоров’я мають відповідати за те, наскільки правильно лікують таких хворих у медичних закладах, чи забезпечено їх безкоштовними якісними медичними послугами, необхідними засобами. Найлегше і найшвидше це можна проконтролювати у стаціонарному сегменті.
Стентування при ГІМ проводять безкоштовно для хворого, а для держави воно обходиться вдвічі дешевше, ніж застосування дороговартісного тромболітичного препарату.
Максим Соколов
ВЗ Які основні причини летальності при серцево-судинних захворюваннях і чи вдалося суттєво зменшити їх тягар?
Таких причин дві: інфаркт і інсульт. Щодо інсультів, то поки змін мало. Натомість у лікуванні інфаркту міокарда вони вже стали помітними. ВГО «Асоціація інтервенційних кардіологів України», яка була створена в 2011 році за підтримки Європейської спільноти кардіологів, відстежує ситуацію у цій сфері. Тож кардинальні зміни (зниження показників летальності від інфаркту) відбулися впродовж останніх трьох років. На сьогодні в Україні щороку реєструють понад 40 тис. випадків гострого інфаркту міокарда, з них понад 26 тис. з елевацією сегмента ST (SТЕМІ) — набагато загрозливішою патологією, аніж гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST (NSТЕМІ). Упродовж останніх трьох років в Україні зріс рівень виявлення таких пацієнтів (на 2 тис. осіб). Тож ми досягли показника 716 хворих на 1 млн населення і майже наблизилися до світового рівня.
Наступний аспект — чи лікують таких пацієнтів згідно з міжнародними стандартами? Адже гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST супроводжується повним і швидким перекриттям однієї з артерій внутрішньосудинним тромбом, що набагато частіше призводить до смерті пацієнта та його інвалідизації за відсутності адекватного лікування. Найоптимальніший варіант усунення вказаної патології, а отже, й порятунку хворого — якомога швидше відновлення кровоточу такою артерією. Це можна зробити двома способами: уведенням тромболітичних препаратів або шляхом механічного відкриття судини за допомогою стента. Останній метод визнано одним з найефективніших і його широко застосовують в усьому світі. За останні 3 роки в Україні практично вдвічі збільшилася кількість SТЕМІ-пацієнтів, яким було проведено коронарне стентування: якщо у 2015 році їх частка від загальної кількості хворих на інфаркт становила 22%, то в минулому році — уже понад 41%. Це вдалося завдяки ефективній організації системи надання медичної допомоги таким хворим та зниженню вартості витратних матеріалів для згаданих втручань.
Стентування при інфаркті міокарда проводять безкоштовно для хворого, а для держави обходиться вдвічі дешевше, ніж застосування тромболітичного препарату. Усе необхідне для стентування закуповують за рахунок центрального бюджету. Завдяки здешевленню технології втручання вдалося збільшили кількість процедур, завдяки чому врятовано на 800 пацієнтів більше порівняно з 2015 роком.
Безперечно, порівняно з кількістю загиблих у ДТП впродовж року ця цифра видається не такою вражаючою. Однак коли врахувати, що від інфаркту щороку помирають 5,5 тис. українців, то стане зрозуміло: ми зробили величезний крок уперед. Якщо й надалі не збавлятимемо обертів темпами — найближчим часом досягнемо вражаючих успіхів.
ВЗ Вислів «здешевлення технології» завжди насторожує, особливо в медицині. Чи не вплинуло воно на якість наданих послуг?
В Україні закупівлі проводять через міжнародні організації. Звичайно, соромно, що наша держава не може самостійно придбати ліки та матеріали без «накруток» і доводиться наймати компанії, котрі здійснюють закупівлі за набагато нижчими цінами. Наприклад, стенти, балони, спеціальні провідники, катетери, тобто все необхідне для проведення процедури стентування, закуповують через міжнародну компанію Crown Agents — за цінами, приблизно втричі нижчими ніж на початку 2014 року. Та й виробники раніше були одні й ті самі, зараз вони різні, при цьому і якість їх виробів цілком задовольняє. Зазвичай це відомі компанії, котрі забезпечують своїми виробами весь світ і тепер зайшли в Україну. За рахунок зниження цін ми закуповуємо втричі більше матеріалів, завдяки чому держава може покрити потреби в лікуванні всіх екстрених випадків гострого інфаркту міокарда.
ВЗ Чи ж збільшилася доступність сучасних методів лікування інфаркту для населення України в цілому?
Так, допомога стала доступнішою. Якщо раніше майже 52% хворих на гострий інфаркт міокарда взагалі не отримували реперфузійної терапії, то на сьогодні їх частка зменшилася на 6%. Це пов’язано з тим, що в Україні цілеспрямовано будують заклади, спроможні цілодобово надавати ефективну допомогу таким хворим із застосуванням сучасних технологій. У 2015 році їх було 22, на сьогодні — уже 35, до кінця 2019 року відкриється щонайменше 50. Наприклад, донедавна таких центрів узагалі не існувало у Сумській області та Чернівцях, тепер на Сумщині їх уже три!
Регіональні кардіоцентри (реперфузійні центри) розташовані так, щоб туди можна було своєчасно доправити пацієнта в автомобілі екстреної медичної допомоги протягом 2 годин. Для забезпечення повноцінного завантаження і своєчасного надання допомоги кожен центр повинен працювати в режимі 24/7/365. Уряд України протягом останніх 2,5 років закуповує сучасне обладнання для таких центрів, визнавши цей напрямок пріоритетним. До кінця нинішнього року держава також придбає 40 ангіографів, ще 10 регіони отримають за підтримки проекту Світового банку, відтак в Україні буде понад 100 нових апаратів, які рятуватимуть життя хворим.
Тож збільшиться кількість коронарографічних обстежень, необхідних для повноцінної діагностики та прогнозування подальшого лікування, і процедур стентування. Якщо у 2015 році в Україні було проведено майже 10 тис. таких процедур, то у 2018 році — вдвічі більше. Зокрема, завдяки цьому сучасному методу лікування у 2015 році вдалося врятувати 5300 хворих на гострий інфаркт міокарда, у 2018 році — понад 10 700.
В Україні нарешті почала зменшуватися госпітальна летальність хворих на інфаркт.
Максим Соколов
ВЗ Як ця статистика виглядає на тлі світової?
У країнах Європи на 1 млн населення виконують 373 стентування. У 2014 році відповідний показник по Україні не перевищував 100, а у 2018 — 286 на 1 млн населення. Це означає, що на медичній карті Європи Україна суттєво змінила колір, вийшовши із «чорної зони». Більше того, шість областей практично наблизилися до середньоєвропейської статисти за кількістю проведених стентувань. Та насправді тектонічними зрушеннями можна вважати перехід кількості в якість — в Україні нарешті почала зменшуватися госпітальна летальність хворих на інфаркт. У 2015 році вона становила 14% (такого показника немає в жодній країні Європи, там він не перевищує 7-8%), у минулому році — уже 12%. Важливо й те, що це системні зміни, оскільки вони відбулися в усіх регіонах, а не лише за рахунок окремих «передовиків». Хоча такі існують. На верхівці «параду успіхів» — Одещина, Черкащина, Київ, Харківська, Київська, Чернігівська, Волинська, Рівненська області. Безперечно, до європейських стандартів ми ще не дотягуємо, однак уже наздоганяємо Румунію, Болгарію і, якщо рухатимемося такими темпами (запрацюють нові центри, їх буде оснащено достатньою кількістю сучасного обладнання тощо), то швидко досягнемо 10% госпітальної летальності від гострого інфаркту міокарда. До речі, у реперфузійних центрах цей показник майже втричі нижчий за середній по Україні!
ВЗ З’являються нові центри, обладнання. А чи достатньо кваліфікованих фахівців, які працюватимуть на ньому?
За останні 5 років з’явилась активна група лікарів, які займаються інтервенційною кардіологією. Вони проходять відповідне навчання і представлені в усіх регіонах держави. Завдяки їх активності й можливі системні зміни. Підготовка спеціалістів відбувається (по 1,5 місяця, 4-5 разів на рік) на курсі інтервенційної кардіології кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. П. Л. Шупика — на базі відділу інтервенційної кардіології нашого інституту. Освітня програма складається з лекційного та практичного курсів і діє вже понад 4 роки. Важливим її напрямком є Щорічний київський курс із коронарних реваскуляризацій. До організації цього заходу долучаються МОЗ, НАМН України та клінічні інститути кардіологічного й кардіохірургічного профілю. Що більше уваги приділятиметься цьому напрямку в державі, то більше з’являтиметься таких фахівців. Адже в усьому світі це не окрема спеціальність, а кардіологічний напрямок.
У більшості європейських країн вивчення кардіології складається з етапу опанування інтернальної медицини (1-2 роки) та кардіології (3-4 роки), у рамках якої розглядають різні інвазивні та неінвазивні методи. Крім того, проведення діагностичної коронографії та катетеризації правих і лівих відділів серця є складовою загального курсу кардіології та входить до мінімуму процедур, які вивчають у межах загальної кардіології.
Тому ми підготували документи для МОЗ України про зміни щодо кваліфікаційних вимог до фахівців цього профілю. Адже на сьогодні в Україні проведення коронарографії, стентування, встановлення стимуляторів, дефібриляторів — «нічийне поле». Тобто це не є обов’язком ані кардіологів, ані кардіохірургів. Найближчим часом ми це змінимо, наші кваліфікаційні вимоги до фахівців кардіологічного профілю відповідатимуть міжнародним стандартам. Це дуже важливо — після зазначених змін кафедри післядипломної освіти зможуть швидко підготувати достатню кількість таких фахівців. Тобто нові технології самі не працюватимуть, але вони змінять вітчизняну кардіологію, рівень підготовки наших спеціалістів, нормативні документи, які регулюють діяльність напрямку.
ВЗ Нині відбуваються суттєві зміни в централізованих закупівлях матеріалів для стентування. Чи торкнуться вони механізму їх розподілу?
Він уже змінився, оскільки безпосередньо пов’язаний із результатами діяльності центрів, їх пріоритетами. Зокрема, механізм розподілу стимулюватиме лікування екстрених хворих. Тобто якщо центр проводитиме більше ургентних процедур стентування, він отримуватиме більше стентів і витратних матеріалів. Оскільки планових стентувань сьогодні виконують багато, потреба в них й надалі зростатиме, і коштів на все не вистачить. Натомість у таких пацієнтів є вибір: стентування, фармакологічна терапія, хірургічне втручання. До того ж вони можуть переходити з однієї групи лікування в іншу. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда такого вибору немає, тому держава передусім дбає про них і забезпечує всім необхідним для лікування, без якого вони приречені. Колективи спеціалізованих центрів це розуміють й тому активніше розвивають ургентні напрямки, завдяки чому рятують більше тяжких хворих, які раніше помирали вдома.
ВЗ Де гарантії того, що всі вони відтепер потраплятимуть до спеціалізованих центрів і не помиратимуть вдома?
Я не вважаю, що це питання настільки занедбане, однак проблема існує. Наприклад, через відсутність чіткої координації між службою екстреної медичної допомоги та лікувальними установами МОЗ. Однак кількість хворих на гострий інфаркт міокарда, які потрапляють до стаціонарів, останнім часом збільшується, і це свідчить про певний прогрес, адже їх доправляє швидка, лікарі якої правильно встановили діагноз. Хоча, можливо, цей прогрес і не настільки значний, як того хотілося б.
ВЗ У наступному році медичні заклади всіх рівнів перейдуть на нові принципи фінансування. Як це позначиться на роботі кардіохірургічних центрів?
Вважаю, що це сприятиме їх розвитку. Програма забезпечення безкоштовними стентами залишиться, незалежно від зміни системи фінансування. При цьому всі зрозуміють: чим краще працюватиме заклад, тим більше коштів він отримає, а зароблене вкладатиме у розвиток (ремонти, закупівля нового обладнання, підвищення зарплат медичних працівників, створення належних умов їх роботи тощо). Усе залежить від адміністрації. У цьому принцип змін. Тому я переконаний, що автономізація закладів сприятиме заміні нинішніх керівників на адміністраторів нової генерації, які інакше мислять й організовують роботу.
Керівник обов’язково має бути менеджером, а лікар повинен лікувати. Бо нині вже не буде, «як раніше», коли кошти на медицину йшли як вода в пісок, скільки їх не дай. Отримавши певні гроші, керівник має показати результати їх використання і роботи закладу. еНalth жорстко контролюватиме всі процеси: яку допомогу отримують хворі, чи ефективним виявилося їх лікування, чи дотримано затверджених стандартів, якого контрольованого результату досягнуто тощо. Щодо лікування інфарктів у спеціалізованих центрах чи відділеннях, то індикатором контролю буде кількість не крапельниць, поставлених пацієнту, а процедур стентування. Тож лікарні, які не впроваджуватимуть у своїй діяльності передові технології, поступово втрачатимуть і фінансування, і пацієнтів. Ті ж, хто йтиме в ногу із часом, стануть провідними клініками, які будуть популярними у пацієнтів і зможуть розраховувати на хороше фінансування.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
