Латвія є країною Євросоюзу вже понад 10 років, але радянський слід, зокрема в ставленні держави до медицини, ще й досі дуже відчутний. Маленькі зарплати і велике навантаження, небажання прораховувати наперед результати нововведень і перегини в організації діяльності галузі, що призводить до невдоволення як лікарів, так і пацієнтів, — проблеми в Латвії та Україні майже однакові. Різниця лише в тому, що західний сусід уже з’ясував їх для себе і намагається з ними боротися. Можливо, його досвід підштовхне й Україну до активних, але продуманих дій, адже до чого призводять непродумані, якраз і демонструє Латвія.
ВЗ Ви головуєте в лікарському самоврядуванні — Латвійській асоціації роботодавців медичної галузі. Які лікувальні заклади об’єднує ця організація?
Маріс Ревалдс, Голова Латвійської асоціації роботодавців у галузі охорони здоров’я, директор клініки Veselibas centrs 465% медзакладів консультативного типу також є приватними.
ВЗ Які основні проблеми щодо забезпечення роботою медперсоналу існують у вашій країні? Які труднощі чекають на молодого лікаря, котрий щойно закінчив медичний виш?
— Після закінчення вишу молодий спеціаліст стикається з парадоксальною ситуацією: провчившись 6 років, лікар зовсім не є лікарем. Тобто він має тільки диплом теоретика і не має спеціалізації. Далі, упродовж 3-6 років, на нього чекає резидентура. Але державних місць на отримання спеціалізації значно менше, ніж випускників медичних вишів. Звичайно, провчившись такий довгий термін, мало хто захоче покинути все на півшляху. Вихід один — країни Західної Європи. В результаті наша держава сама виштовхує свій науковий потенціал. Але ж перші 6 років саме Латвія витрачає кошти на підготовку майбутніх лікарів, які досить часто так і залишаються працювати на благо Австрії, Скандинавії чи Німеччини.
Це дуже прикра ситуація, але виправити її вперше наважилося тільки нинішнє керівництво галузі. А сусідні країни з великим задоволенням приймають до резидентури наших випускників, адже медична школа Риги є однією з найсильніших. Більш того, такі спеціалісти обходяться їм удвічі дешевше, ніж власні. Якщо якась країна бездумно вклала гроші в освіту медика і згодом відмовилась від нього — це проблема цієї країни! Окрім того, резидентам у сусідніх державах платять чималу стипендію, що є вищою за зарплатню латвійського лікаря в державному секторі. Із цієї проблеми витікає наступна: нам не вистачає лікарів деяких спеціальностей. Ніхто не бажає бути, приміром, патологоанатомом. Усі мріють про кар’єру хірурга. А заповнити вільні місця іноземними спеціалістами ми не можемо: згідно із латвійським законодавством лікар має володіти державною мовою на найвищому рівні. Осилити дуже непросту мову може тільки іноземець, який отримував базову освіту в Латвії. Це, як правило, громадяни Індії чи Лівану.
ВЗ Що відбувається після закінчення резидентури? Чи має місце державний розподіл?
— Ні! Це протизаконно. Не можна людину силою змусити їхати працювати в те місце, де їй не подобається. Хоча для держави це могло би бути найпростішим виходом. Перед тим як почати практикувати, випускники резидентури здають складний іспит. Його приймає комісія, що складається із представників асоціацій певних спеціалізацій. Якщо комісія вважає лікаря готовим до самостійної практики, йому видають сертифікат. Інші залишаються практикувати тільки під наглядом старшого спеціаліста-куратора.
Що стосується вибору місця роботи: чим далі від Риги — тим дефіцит лікарів більший. Місцеві приватні компанії, медичні заклади та асоціації борються за кожного молодого фахівця. Їх справа — якомога краще заохотити лікаря, щоб той залишився працювати в цій місцині. Муніципалітети, які мають більші кошти, забезпечують молодих фахівців не тільки гідною зарплатою, а й квартирою та автівкою. Такі блага надаються сімейним лікарям, адже їх у нас найбільший дефіцит: у деяких регіонах немає взагалі.
В такому випадку влада створює для фахівця всі можливі умови (устатковану амбулаторію, транспорт, житло, різноманітні премії та доплати), аби тільки він бажав там працювати. Але, на жаль, ніхто не виявляє такого бажання, і місця залишаються вакантними. Коли порівняти той обсяг роботи, який має взяти на себе сімейний лікар у сільській місцевості, значно віддаленій від Риги, то рівень пропонованої заробітної плати виявиться замалим.
Кожен латвієць під час будь-якого візиту до лікаря сплачує обов’язкову суму. Таке правило було введено, щоб люди не ходили до поліклінік, як на ринок — поспілкуватися, і даремно не відволікали лікарів. Це невеликі кошти: 1,4 Євро за візит до сімейного лікаря і 2,75 Євро — до вузького спеціаліста. За звичайне УЗД пацієнт має внести 4,5 Євро передплати, за КТ — від 14 Євро, а за МРТ — 28 Євро. Як правило, ці суми складають близько 10% від загальної вартості послуги. Звільняються від необхідності платити вагітні, діти до 18 років та інваліди. Але сільські жителі часто не можуть сплатити і цієї суми. Ветерани війни, наприклад, також не звільнені від оплат.
І тоді невчасно виявлені захворювання залишаться на совісті сімейного лікаря.
ВЗ А взагалі спеціальність лікаря є престижною в Латвії?
— З морально-етичної точки зору вона, звичайно, престижна, але — дуже погано оплачувана. Щоб заробити собі на життя, лікар, який працює в державному секторі, має вигадувати нереальне. «Золотий стандарт» державного медичного персоналу — 3 робочі місця. Такі лікарі не бачать своїх родин, і отримані у результаті кошти не приносять жодного задоволення. Більше того: лікарі-трудоголіки швидко «вигорають» і виконують свою роботу менш якісно. Інша категорія — жінки-лікарі, для яких робота свого роду хобі. Вони мають чоловіків, які утримують родину, і працюють у своє задоволення. Наступна категорія латвійських лікарів — місіонери. Це фахівці старшого покоління, які раді тому, що досі затребувані. Й остання, «найболючіша», категорія — тіньовий сектор. Деякі лікарі досі вимагають від пацієнтів гроші. На них, звичайно, полюють й іноді навіть успішно — покарання досить суворе. Але соціальні опитування пацієнтів свідчать, що корупція в медицині досі не викоренена. На щастя, кількість випадків вимагання чи дачі хабарів останнім часом значно зменшилася, але 10% пацієнтів і дотепер «підкормлюють» лікарів. Вважаю, що держава сама в цьому винна: у 90-х роках при розподілі Держав-ного бюджету медицині дісталася зовсім незначна його частина. Тоді ще жартували, що лікарі самі зможуть себе прогодувати. Було вирішено закривати очі на явища хабарництва. Таким чином держава ніби виписала індульгенцію, а згодом почала карати за це.
ВЗ Ви кілька разів згадували про зовсім малі лікарські статки: про які цифри все ж таки йде мова?
— Вважається, що лікар має отримувати суму, як мінімум у 2,5 раза більшу за середню зарплату по країні.
В Латвії наразі цей коефіцієнт складає 1,3. Маємо надію, що новому Міністру, який тверезо дивиться на всі ці проблеми і має великий досвід роботи у бізнес-структурах, вдасться змінити ситуацію.
ВЗ Наскільки відрізняються заробітні плати у приватному та державному секторах?
— Суттєво. Наприклад, фахівець хірургічної спеціальності отримує в приватній клініці від 6 тис. до 15 тис. Євро, а терапевтичної — від 2 тис. до 5 тис. Євро. Щоб заробити приблизно таку суму в державних закладах, лікарям доводиться працювати у 3 медустановах.
ВЗ Вже не вперше чую від вас про зміни, розпочаті новим Урядом…
— В Латвії зараз відбувається суттєве реформування, у тому числі й медичної галузі. Нова влада не боїться рішучих змін. Наприклад, останні 7 років служби швидкої медичної допомоги не мали власних машин. Доводилося орендувати у приватних компаній автівки разом із водіями. Довгий час нікому не спадало на думку порахувати, чи вигідна така оренда. Зі зміною керівництва галузі охорони здоров’я та з приходом до влади нового Міністра Ґунтіса Бєлєвіча підрахунки нарешті провели. Переплати виявилися досить значними: за ці кошти можна було б побудувати сучасну багатопрофільну лікарню. Минуле керівництво МОЗ збиралося продовжувати орендні договори, а нинішній Міністр проявив політичну волю і вирішив закупити власні швидкі.
ВЗ Знову-таки стосовно питання лікарської міграції: чи є статистичні дані про кількість медичного персоналу, який щороку втрачає Латвія?
— Так, є дані лікарського товариства. Аби поїхати практикувати за кордон, лікар має отримати в цій установі певну довідку. Але це не є обов’язковою умовою для всіх держав, які працевлаштовують наших лікарів, тому статистика не достатньо точна. В середньому ми втрачаємо трохи більше 6 тис. фахівців на рік (серед усіх спеціалізацій). Звичайно, для України це смішні цифри, але для нас — суттєві, адже населення Латвії значно менше.
ВЗ Які ще проблеми притаманні латвійській медицині?
— Існує серйозна проблема з лікарями похилого віку: ми не можемо нікого силоміць відправити на пенсію, навіть коли це вже явно потрібно. Якщо асоціація видала лікареві сертифікат, то медик може працювати, скільки забажає, аж до смерті. Навіть якщо він лише періодично з’являється на робочому місці, але має цей документ, звільнити його нереально. Єдиний спосіб — зафіксувати певну кількість лікарських помилок. Є дуже багато випадків, коли літні лікарі самі не усвідомлюють, що працюють уже набагато гірше, ніж у молодому віці, але категорично не бажають залишати роботу. Більше того, лікар поважного віку, який підозрює, що керівництво лікарні обмежує його права, може звернутися до суду, і тоді закладу доведеться виплачувати медику велику компенсацію.
ВЗ Яким чином страхують лікаря у випадку реорганізації медичного закладу і скорочення кількості робочих місць? І чи були у Латвії такі реформи?
— Такі реформи були. Вони називалися структурними і насправді пішли тільки на користь. Свого часу ми отримали у спадок радянську систему, де у кожному селі мала бути лікарня. Але для пацієнта набагато краще за допомогою хорошого транспорту якомога швидше дістатися до спеціалізованої лікарні. Зменшення кількості ліжок — загальносвітова тенденція. Нам було дуже важко здійснити цю реформу: муніципалітети опиралися до останнього. Їм було вигідно залишити ці лікарні, які насправді виконували роль санаторіїв. Але трансформація все ж відбулася. Для лікарів, які втратили робочі місця, передбачені державні компенсації протягом 6 місяців і допомога у працевлаштуванні. Якщо по закінченню цього терміну лікар не знаходив роботи, компенсація виплачувалася ще рік, але в меншому розмірі. Після цього непрацевлаштований медик вважався «безнадійним». Існувала й інша програма — по переміщенню лікарів: щоб не втратити роботу, фахівець міг обрати робоче місце в будь-якому регіоні.
ВЗ Сьогодні кількість ліжок у Латвії відповідає європейським стандартам?
— Поки що ні. Скорочення тривають і зараз, але вже не так активно. Нині ми працюємо над тим, щоб навчити лікарів більш ефективно й інтенсивно лікувати пацієнтів у стаціонарах. Для цього було створено службу постлікарняного догляду, і пацієнтів почали виписувати набагато раніше. Для держави це вигідніше, адже лікарня — свого роду дорогий готель.
ВЗ А як щодо прав пацієнтів? Які організації їх відстоюють?
— У Латвії діє Закон про права пацієнтів і певні пацієнтські організації. Найголовніша інновація, впроваджена останніми роками, — створення Фонду компенсації для пацієнтів. Дотепер лікарські помилки компенсувалися тільки через суд, шляхом довгої тяганини. До речі, раніше пацієнтів, яким удалося відсудити кошти, було дуже мало, а найбільша виплата за всю історію таких справ не перевищувала 60 тис. Євро. Погодьтеся, за лікарську помилку це надто мало. Фонд значно спростив процедуру: тепер частину коштів покриває держава, а іншу — медичний заклад. Кожна медустанова Латвії сплачує в цей фонд певну суму за кожного свого лікаря: чим більшу відповідальність несе лікар — тим більша сума. І коли трапляється прикрий випадок, і експертним шляхом встановлюється лікарська помилка, пацієнт отримує значну компенсацію. Сьогодні її середня сума складає 100 тис. Євро.
ВЗ Які наслідки таких помилок для лікаря?
— Якщо провина лікаря встановлена, до нього застосовують штраф. Якщо помилки систематичні, то теоретично лікаря мають позбавити ліцензії, але на практиці такі випадки — рідкість. Найчастіше завдяки спеціальним комісіям з етики та лікарській солідарності фахівцяневдаху вдається перевиховати. Якщо ж лікар сімейний, зняти з посади його просто неможливо, навіть якщо на це є всі підстави. Наведу приклад: у стінах одного із приватних закладів Риги орендує кабінет сімейний лікар, який має контракт із державою. Він є закоренілим алкоголіком — психічно неврівноваженим, у період деліріуму може навіть напасти на пацієнта. Щоб звільнити цього лікаря, нам доводилося звертатися не тільки до суду, а й у Міністерство. Його захисниками виступали профільні лікарські асоціації, представники яких казали: «Все так і є — він алкоголік і психічно хворий. Але це хвороби, і лікарі теж мають право хворіти. Це не привід позбавляти їх робочих місць. Дайте йому лікарняний, нехай лікує свою залежність». Цей фахівець і досі працює, і, незважаючи на регулярні порушення, ми не отримали жодної скарги від пацієнтів, яких він лікує.
ВЗ Як давно створено інститут сімейного лікаря і що входить до його обов’язків?
— Інститут сімейного лікаря було створено в 1995-1996 рр. Головна функція сімейного лікаря — профілактика. Є певні критерії, якими вимірюється її ефективність, і певні «бонуси» у вигляді фінансових доплат. Держава зацікавлена в тому, щоб люди не хворіли або їх захворювання протікали в легкій формі. Наприклад, коли сімейний лікар діагностує онкологічну хворобу на І стадії, він отримає значну премію.
ВЗ Які медичні заклади Латвії сьогодні є повністю державними?
— Це 2 типи закладів: державні та самоуправлінські. До закладів самоуправління належать амбулаторії й регіональні лікарні, в державній власності перебувають університетські лікарні. Решту послуг держава купує у приватних установ. Наприклад, у Латвії є єдиний в країні хоспіс, і він приватний — таку потрібну послугу державі доводиться купувати, адже це вигідніше, ніж будувати клініку з нуля. Та все ж держава дуже неохоче йде на такі угоди.
ВЗ Чи мають державні та приватні заклади рівні права?
— Ні, держава сприймає приватні лікарні як «чужорідне тіло», а державні заклади вважає своїми. Отримати інвестиції чи гарантовані державою кредити набагато легше публічним медустановам. Абсолютна більшість дотаційних коштів, що надходять із Європи, дістається державному сектору. Наприклад, при МРТ-дослідженні у приватному секторі держава купує тільки послугу, апаратуру ж — самі власники. Якщо ж МРТ встановлює державний шпиталь, то для нього і апарат придбають, і куплять саму послугу. Звичайно, такі закупівлі комусь вигідні і має місце корупція. Але явище корупції є і на рівні приватних закладів, насамперед це стосується маленьких лікарень чи окремих кабінетів. Особливо полюбляють приховувати свої прибутки стоматологи й гінекологи. Довести це дуже складно, адже за законом податкова інспекція не має доступу до медичної документації, тому новому керівництву галузі довелося створити спеціальний ревізійний
орган, який буде відслідковувати такі порушення. А от поважна приватна лікарня не може дозволити собі таку розкіш, як тіньові розрахунки, адже всі маніпуляції, дослідження і процедури чітко фіксуються в електронному вигляді. До речі, всі лікарі, які працюють у приватному секторі, отримують білу зарплатню — доплат у конвертах уже давно не існує.
Розмову вела Тетяна Приходько, «ВЗ»
