Україна і Латвія були сестрами в багатодітній радянській родині, тому наслідки дитячих хвороб у їх систем охорони здоров’я також однакові. Латвія вже знайшла ліки від них, і навіть створила вакцини проти певних соціально-медичних інфекцій, що дає змогу тримати їх під контролем. Одна з них — брак лікарів на первинній ланці, зокрема в сільській місцевості. В Україні її вирішили лікувати примусовим розподілом випускників вишів, що додало напруження до і без того вибухонебезпечної ситуації в галузі. Можливо, досвід європеїзованої Латвії підкаже нам мирний шлях виходу із кризи.
ВЗ Під час першого нашого з вами інтерв’ю ви розповідали, що в Латвії заборонений примусовий розподіл випускників медичних вишів. Як же ви вирішуєте проблему дефіциту лікарів у сільській місцевості?
Маріс Ревалдс, Голова Латвійської асоціації роботодавців в галузі охорони здоров’я, директор клініки «Veselibas centrs 4»Є спеціальні консультативні центри, що надають вичерпну інформацію про відшкодування, на які може розраховувати фахівець у разі прийняття рішення працювати на селі. Звичайно, за рухом цих коштів наглядають, адже подеколи їх витрачали не за призначенням. Але, якщо все у рамках закону та домовленостей — проблем з отриманням коштів зазвичай не виникає. Нагляд триває протягом п’яти років і лише по закінченні цього терміну Європа вважає проект вдалим і закриває його. У нашій країні наразі дуже мало лікарських практик, які не скористалися цими пропозиціями.
Окрім того, держава кожному сімейному лікарю виділяє кошти на оплату роботи двох помічників, хоча донедавна він мав право лише на одного. Є й інші заохочення. Наприклад, я відновив премію, яка вручається найкращому молодому сільському лікарю. Раніше це була державна премія і свого часу я сам став її лауреатом. Тепер виступаю спонсором: об’їжджаю глибинку й шукаю обдарованих, працьовитих лікарів віком до 40 років. А знайти таких, скажу я вам, не так просто: середній вік сімейного лікаря в Латвії — 50 років! Це також проблема, адже молодь усіма можливими способами уникає села. Переможцям, як правило, вручають гроші та цінні подарунки. Хоча сума не надто велика: кілька тисяч Євро — усе одно приємно, та ще й престижно. У цьому році я знайшов трьох претендентів — журі було важко вибрати кращого. Зрештою перевагу віддали спеціалісту, який повернувся до Латвії після багаторічної практики на Мальті. Для нашої країни це нонсенс: практично всі лікарі-емігранти залишаються на ПМП у країнах, куди вони виїхали. А наш переможець мало того, що повернувся, ще й придбав хутір і почав лікувати сільських мешканців. А іншим двом призерам ми подарували обладнання для їх кабінетів. Я вважаю, що такі лікарі дуже цінні для країни і їх потрібно всіляко підтримувати.
Первинній ланці в нашій країні взагалі приділяється велика увага, оскільки це основа функціонування медичної галузі. Саме від налагодженої роботи «сімейників» залежать всі інші ланки і, якщо на цьому етапі виникають проблеми, то процес лікування стрімко дорожчає. Але, на жаль, навіть запроваджені бонуси не спроможні подолати небажання лікарів працювати в сільській місцевості. Є такі регіони, де катастрофічно не вистачає медичного персоналу.
ВЗ Що відбувається із практикою, якщо лікар приймає рішення припинити працювати на селі?
— Раніше це питання «зависало»: національна медична служба разом із муніципалітетом оголошувала конкурс і шукала лікаря на вакантне місце. Зараз же приймається рішення про надання лікарю права продати свою практику. З одного боку, це справедливо, адже він сам її налагодив, а з іншого — місцеве керівництво втрачає важелі впливу і має грати за правилами нового господаря цієї практики. У Західній Європі та Великій Британії це звична справа — продаються місце, кабінети, устаткування і, звичайно, кількість людей, що обслуговуються на дільниці. Там завжди так було і ніхто не скаржиться.
ВЗ А як реагують пацієнти в такому випадку? Вони можуть відмовитися від нового лікаря?
— Пацієнти закріплені за конкретним лікарем, але мають право змінювати спеціаліста двічі на рік. У місті це зробити легко, а от у сільській місцевості проблематично.
ВЗ Профілактична медицина в Латвії — зона відповідальності сімейного лікаря?
— Так, сімейний лікар відіграє найважливішу роль саме в профілактиці захворювань. До речі, це також фінансово стимулюється. Наприклад, є система штрафів, яка застосовується, коли лікар пропустив онкологічне захворювання. І навпаки, виявив онкологію на ранній стадії — отримай премію. Окремо сімейних лікарів преміюють за кількість профілактичних заходів.
ВЗ Але, мабуть, функціонують і державні профілактичні програми?
— Звісно! Найгірша ситуація в Латвії з онкологічними хворобами: рак молочної залози є другою за частотою причиною смертності в жінок, а рак передміхурової залози — третьою в чоловіків. Тому розроблена й діє державна програма, завдяки якій скринінг патології молочної залози починаючи з 50-річного віку є безкоштовним: раз у два роки кожна жінка отримує запрошення на проходження обстеження. У разі проблем із доступністю цих послуг приватні заклади розгортають намети або за допомогою спеціальних мобільних мамографів обстежують жінок у селах. Чоловікам же скринінг доступний у вигляді PSA-тесту. Також обидві категорії населення обстежують на наявність прихованих кровотеч із кишківника. Але запорукою раннього виявлення онкологічних хвороб, як власне і серцево-судинних, є освітня робота серед населення. Незважаючи на те що ці проблеми широко висвітлюються у наших ЗМІ, люди не завжди охоче йдуть до поліклінік, коли їх нічого не турбує. Часом не звертаються до лікаря навіть тоді, коли бачать реальні ознаки хвороби, — стримує страх почути погані новини.
Окремо наше Міністерство охорони здоров’я влаштовує профілактичні дні серця і проводить безкоштовні прийоми, на яких вимірюють тиск і визначають рівень холестерину, виконують УЗД тощо. У велелюдних місцях (на вокзалах, у торговельних центрах, парках) розгортають намети, де можна зробити те саме, а також отримати консультацію лікаря з урахуванням результатів. І це працює: захворюваність на серцево-судинні хвороби та смертність від них останніми роками знизилися. Але цього все одно недостатньо.
ВЗ Свого часу у вашій країні було прийнято рішення зробити лікаря розпорядником частини коштів. Чи був цей досвід успішним?
— Так, ми двічі пробували зробити лікаря «утримувачем фонду», але цей досвід виявився для Латвії сумним. Система функціонувала так: сімейний лікар, який був розпорядником, міг залишити собі 25% від зекономленої суми. Неприємності почалися, коли лікарі замість того, аби «відчинити» двері пацієнтам, їх «прикрили»: почали економити на необхідних дослідженнях і від цього, звісно, страждали хворі. Керівництво медичною галуззю це побачило і «годівницю» прикрили. Але згодом до цієї ідеї повернулися. Шість років тому міністр охорони здоров’я вирішив знов запровадити реформу, але встиг зробити це лише в одному сегменті — у лабораторній діагностиці. Тепер система стала доброзичливою до пацієнта: лікар призначав дослідження, а хворий сам обирав лабораторію, де б він хотів зробити ці аналізи, тобто гроші йшли за пацієнтом. Відкрилося багато лабораторних закладів, де проводилася діагностика високої якості, а також з’явилися мобільні лабораторії, доступні по всій країні. Проте виявилося, що в лікарів… відмовили гальма. Вони призначали силу-силенну аналізів, не завжди потрібних, а держава мусила потім їх оплачувати. Вплинути на лікарів було майже неможливо, адже гарний спеціаліст завжди може довести доцільність саме такої кількості аналізів. Більше того, хитрували й пацієнти: зовсім неважко на діагностичному бланку дописати ще кілька галочок. Як наслідок — Міністерство вирішило переглянути раціональність цієї «щедрої акції» і, на жаль, дуже вірогідно, що її відмінять. Мені особисто шкода, адже варто було б попрацювати над контролем, а не забороняти. Але чиновники завжди йдуть найкоротшим шляхом. Такий принцип «утримання грошового фонду» працює в багатьох країнах і за умови, що всі його суб’єкти свідомі, приносить лише користь. Але ми, можливо, ще не «доросли».
ВЗ На яких засадах будується державно-приватне партнерство в медичній сфері Латвії?
— У нашій країні було зроблено спробу прийняти спеціальний закон, який би регулював ці стосунки, але вона провалилася. По факту маємо вдалий приклад державно-приватного партнерства в телемедицині. У Латвії не вистачає персоналу в галузі функціональної чи візуальної діагностики, а завдяки телемедицині лікар, сидячи в Ризі, може зчитувати дані по всій країні. Регіональним медичним закладам просто невигідно утримувати радіолога й чекати, коли когось привезуть на МРТ, тому віддалена діагностика дуже популярна та доречна. Інший вид співробітництва — «імплантація» приватного устаткування в державні та університетські лікарні. Це є скрізь, і ми в цьому навряд чи унікальні. Основна перевага такого симбіозу — ціни на діагностичні процедури для пацієнтів цього медичного закладу нижчі, ніж в інших.
ВЗ А як ви перешкоджаєте міграції лікарів із державного в приватний сектор?
— Насправді ніхто їх не тримає — двері відчинені. Більше того, «золотий стандарт» для латвійського лікаря — три робочих місця (як правило, одне — державне, два — приватних). Середня заробітна плата, скажімо, хірурга в університетському госпіталі — 700 Євро (брутто!). Це дуже мало, тому керівництво галуззю закриває очі на те, що лікарі активно підробляють у приватних клініках. Рекорд для Латвії — 17 робочих місць в одного лікаря! Загалом державний сектор «тримається» на пенсіонерах і жінках, для яких медична практика — таке собі хобі. Як правило, матеріальне становище їх родин дозволяє їм не розриватися між кількома медичними закладами. Це найкращі лікарі державного сектору… А серед тих, хто «міксує», є й унікальні випадки. Наприклад, мікрохірурги — дуже шанована й рідкісна для Латвії спеціалізація. Так от: вони самі встановлюють прайси на свої послуги, й останнім часом це захмарні суми. Держава розпочала з ними активну боротьбу, адже таке лікування стало недоступним для більшості латишів.
ВЗ Медична сфера вашої країни останніми роками пережила низку реформ. Чи можете ви навести приклад найбільш вдалої і навпаки?
— Найбільш вдала реформа, на мою думку, відбулася під час кризи, коли довелося поглянути на медицину під іншим кутом. Тоді велику кількість маленьких стаціонарів трансформували в лабораторні заклади, денні стаціонари, центри обслуговування на дому та заклади соціального забезпечення. Це дало змогу відрегулювати потоки пацієнтів і перенаправити їх у лікарні потрібного рівня складності. Разом із тим ми звільнили себе від величезної кількості «хворих», які звикли використовувати лікарні як санаторії. У лікарні не лежать — там лікуються! Усіх пацієнтів із легкими формами захворювання перевели на денні стаціонари або ж за ними спостерігали вдома — лікарняні ліжка відтоді такі хворі не займають.
Найбільш невдалою медичною реформою, здається мені, можна сміливо назвати німецьку систему «оплати по пунктах». Це було так: кожну хворобу уніфікували й складали перелік можливих маніпуляцій, які виконують при лікуванні цієї патології. Навпроти кожного пункту стояла цифра — віртуальна вартість процедури. Пацієнт приходив до лікаря, той виймав потрібний папірець і відмічав усе, що зробив (консультація, діагностичні маніпуляції, різноманітні втручання). На виході з лікарні хворий звертався в лікарняну касу, яка все обраховувала та виставляла рахунок. Але лікарі почали ставити галочки не лише там, де потрібно. Страховки не вистачало, і держава мусила знову ж таки перекривати надлишок. Після того, як ціни переглянули і зменшили, лікарі почали відмічати… ще більше пунктів. Це завело систему в глухий кут, і від неї відмовилися. Реформа стала провальною, на мою думку, через нашу поки що неготовність нести відповідальність за своє здоров’я і вчинки та жити чесно. Люди намагаються у будь-який спосіб вичерпати медичну страховку на повну — за таких умов страхування приречене.
ВЗ На досвід якої країни орієнтується Латвія?
— Ідеальної системи не існує, особливо для країни, яка має фінансові труднощі. Сподіватися на чарівну паличку не варто, тому ми, звичайно, вивчаємо досвід інших країн, але торуємо власний шлях. Наразі найуспішнішим вважається досвід Нідерландів, але й там є певні нюанси. Показником того, як працює система, є рівень доплати населенням за медичне обслуговування, адже в чистому вигляді безкоштовної медицини немає ніде. Так от: що менші доплати, то доброзичливіша система до пацієнта. У випадку Латвії поки що доплати суттєві, хоча й вони частково компенсуються.
ВЗ Уже майже рік медичною галуззю Латвії керує людина «із бізнесу» — міністр, на якого ви покладали великі надії. Чи виправдав він їх?
— Наш новий міністр досить розумний і хазяйновитий, але він прийняв низку сумнівних, як на мене, рішень. Він добре обізнаний у фармацевтичному бізнесі — наразі активно перебудовує ту частину медицини, що пов’язана з ліками. Наприклад, він легалізував паралельний імпорт. Тобто пацієнти та лікувальні заклади можуть тепер користуватися послугами комерційних структур, які закуповують ліки не у виробників, а в оптовиків з інших країн. Це важливо для нашої країни, адже вона досить маленька, і ринок, звісно, теж малий. Тепер, закуповуючи ліки в оптовиків, наприклад, Німеччини, ми можемо регулювати ціни, що дає змогу уникнути переплат. Також заслугою Гунтіса Бєлєвіча є укріплення системи компенсації коштів за ліки. Особливо це важливо для пацієнтів із хронічними захворюваннями. Щодо медичних послуг, то міністр заходився ліквідувати систему «утримання фондів», а ми, як я уже розповідав, не вважаємо це рішення раціональним. Звичайно, він міг піти іншим шляхом і вкласти кошти у створення чітких протоколів — так працює медицина в багатьох країнах. Але медицина розвивається і технології постійно змінюються, тому цей процес вимагав би постійного вдосконалення.
ВЗ Ви часто буваєте в Україні. Яка, на ваш погляд, основна проблема нашої системи охорони здоров’я?
— Знаєте, я неодноразово намагався зрозуміти принцип дії вашої медичної системи. Але складається враження, що головна проблема української системи охорони здоров’я в тому, що системи… немає. Я бачу лише хаос. Хтось має взяти на себе сміливість піти шляхом болючих перетворень — справжні реформи ніколи не бувають популярними. Почати варто було б зі структурних реформ і розібратися в тому, наскільки потужну медичну систему може дозволити собі держава. Спектр перетворень в Україні дійсно мусить бути широким, але це частина шляху, яку в своєму розвитку навряд чи вдалось оминути будь-якій країні.
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
